Tumores metastáticos intracranianos
Os tumores metastáticos intracranianos são tumores malignos de outras partes do corpo que se metástasearam no crânio. Embora as metástases intracranianas não sejam tão comuns como as metástases hepáticas e pulmonares, as manifestações clínicas das metástases intracranianas são significativas e graves, e as que não são tratadas são frequentemente rapidamente fatais. As recentes melhorias nas técnicas de diagnóstico e a utilização de tratamento abrangente para tumores malignos levaram a um aumento significativo das taxas de cura e remissão de tumores extracranianos primários, mas a incidência e letalidade das metástases intracranianas continuam a ser elevadas. Por conseguinte, é importante aumentar a sensibilização para esta doença e fornecer diagnóstico e tratamento atempados e eficazes.
1. epidemiologia
A incidência de tumores metastáticos intracranianos é agora geralmente estimada em 20% a 40%. Entre os vários tumores, o cancro do pulmão, o cancro gastrointestinal e o cancro da mama têm o maior número de mortes e metástases intracranianas, e a probabilidade de metástases intracranianas para cada tumor é, por ordem, melanoma, cancro da mama e cancro do pulmão. A incidência de metástases intracranianas em crianças é diferente da dos adultos, uma vez que a taxa de metástases intracranianas de tumores sólidos é apenas 1/4 a 1/2 da dos adultos. os tumores primários que são propensos a metástases intracranianas são leucemia, linfoma e tumores osteogénicos nessa ordem.
2. patogénese
2.1 Via metástática: principalmente infiltração directa e metástase sanguínea.
① Infiltração directa: tumores primários e secundários nos tecidos periféricos do crânio podem infiltrar-se e destruir directamente o crânio e a dura-máter, ou alcançar o parênquima da superfície externa do cérebro através dos poros da base do crânio. Após as células tumorais terem invadido o crânio, podem propagar-se amplamente no espaço subaracnoideo com o líquido cerebrospinal, ou penetrar profundamente no espaço perivascular do cérebro e invadir o parênquima cerebral;
(2) Metástases sanguíneas: a maioria das células tumorais metástase para o cérebro através da via sanguínea, a maioria delas através do sistema arterial, enquanto alguns tumores podem metástase para o crânio através do sistema vertebral (plexo de Batson);
(iii) Metástases do fluido cerebroespinhal e metástases linfáticas: menos comuns. Alguns tumores cerebrais e da medula espinal, especialmente meningiomas ventriculares e gliomas pouco diferenciados, podem propagar-se ao longo do espaço subaracnoideo e implantar, frequentemente após ressecção ou biopsia do tumor. Tumores malignos nas partes adjacentes do crânio podem entrar no líquido cefalorraquidiano ou plexo venoso vertebral através da fenda linfática em redor da cavidade craniana, e podem ocorrer outras metástases intracranianas.
2.2 Características patológicas: A distribuição de metástases no cérebro está relacionada com as características anatómicas dos vasos sanguíneos cerebrais. Uma vez que os vasos sanguíneos cerebrais emagrecem subitamente na junção da matéria cinzenta e branca do cérebro, impedindo o movimento para a frente da embolia das células cancerosas, as metástases localizam-se principalmente na junção da matéria cinzenta e branca, e localizam-se frequentemente na área de junção da distribuição de grandes vasos sanguíneos no cérebro, que é a chamada área da Bacia Hidrográfica. Além disso, a distribuição de metástases está relacionada com o volume e fornecimento de sangue das várias subdivisões do sistema nervoso central, com aproximadamente 80%-85% de metástases no hemisfério cerebral, 10%-15% no hemisfério cerebelar, e aproximadamente 5% no tronco cerebral. Para além das metástases intracerebral mais comuns acima mencionadas, as metástases podem também localizar-se nos nervos cranianos, grandes vasos intracerebrais, dura-máter, seios venosos e na placa interna do crânio. O número de metástases pode ser dividido em simples, múltiplas e difusas; cerca de 70% a 80% das metástases cerebrais são consideradas múltiplas.
3. apresentação clínica
3.1 Modo de início e curso da doença: os casos agudos progressivos representam 46,6%, frequentemente dentro de 1 a 2 dias de coma rápido e hemiparesia, deterioração progressiva, o curso da doença não ultrapassa geralmente 2 semanas; a remissão intermédia representa cerca de 21,4%, ou seja, o início agudo após um período de remissão, os sintomas de ocupação intracraniana voltam e o agravamento progressivo, o período de remissão pode ser de semanas a anos; o agravamento progressivo representa cerca de 32%, agudo ou crónico O início da doença e a sua progressiva exacerbação duram de 3 a 4 meses.
3.2 Sintomas e sinais
Os sintomas de metástases cerebrais ocorrem frequentemente mais tarde do que o tumor primário, mas alguns pacientes podem desenvolver sintomas de metástases cerebrais ao mesmo tempo que o tumor primário é detectado.
A dor de cabeça é o sintoma mais comum e é o sintoma precoce na maioria dos pacientes. Começa como uma dor de cabeça limitada, principalmente do lado da lesão, e mais tarde desenvolve-se para uma dor de cabeça difusa. As dores de cabeça e as alterações mentais que as acompanham e os sinais de irritação meníngea são óbvios devido ao rápido desenvolvimento do aumento da pressão intracraniana causado pelas metástases cerebrais, enquanto as alterações no papiledema do nervo óptico e hipertensão craniana no crânio não são óbvias.
② Sinais neurológicos comuns: Dependendo da localização das metástases cerebrais e do número de lesões, podem estar presentes sinais diferentes. Os sinais e sintomas não são sincronizados e aparecem frequentemente mais tarde do que os primeiros, com a maioria dos sinais localizados a aparecerem dias a semanas após o início dos sintomas de hipertensão craniana, tais como dores de cabeça.
(iii) Sintomas psiquiátricos: vistos em 1/5 a 2/3 dos pacientes, especialmente no lóbulo frontal e metástases meníngeas difusas, e pode ser o primeiro sintoma.
(iv) Sinais de irritação meníngea: A maioria das vezes vistos em doentes com metástases cerebrais difusas, especialmente aqueles com metástases meníngeas e ventriculares. Por vezes também pode ocorrer irritação meníngea devido a sangramento das metástases ou a uma resposta inflamatória combinada.
As convulsões podem ocorrer de várias formas, sendo as convulsões tónicas clónicas generalizadas e a epilepsia focal as mais comuns, observadas em aproximadamente 40% dos doentes, e as múltiplas metástases cerebrais são propensas a convulsões. O início precoce da epilepsia focal é locorregional, e as convulsões focais podem ser contínuas, com alguns doentes a exibirem convulsões tónico-clónicas generalizadas à medida que a doença progride.
(6) Outros: fraqueza generalizada e febre cancerígena são manifestações tardias da doença e são observadas num quarto dos doentes e são logo acompanhadas por uma perda de consciência.
4. investigações laboratoriais e especiais
4.1 Ressonância magnética (RM) da cabeça: Actualmente, a RM de alta resolução e a TC de 3ª geração podem detectar tumores ≤5mm em diâmetro. Devido às vantagens da imagem 3D na RM, pode mostrar pequenas metástases, metástases meníngeas, metástases no cerebelo e tronco cerebral que são difíceis de detectar pela TC. O sinal de ressonância magnética das metástases cerebrais é inespecífico, na sua maioria de sinal baixo na imagem ponderada T1 e alto na imagem ponderada T2. A taxa de detecção desta doença pode ser melhorada após a injecção intravenosa de contraste paramagnético (Gd-DTPA). Se houver nódulos de aumento nas piscinas basais, piscinas de fissuras laterais, giro do sulco cortical e a cortina cerebelar, isto sugere frequentemente uma metástase meníngea. O duplo ou triplo melhoramento combinado com o varrimento retardado pode detectar microtumores de 1 a 2 mm de diâmetro, tornando assim possível o diagnóstico precoce de metástases cerebrais. Nas metástases meníngeas onde se encontram células cancerosas no líquido cefalorraquidiano, na medula espinal ou na raiz do nervo espinal, verifica-se a disseminação de células cancerosas em cerca de 38% dos doentes em ressonância magnética.
4.2 Tomografia computorizada (TC): A TC é agora frequentemente considerada quando a RM não está disponível ou quando o paciente está contra-indicado (pacemaker ou outros implantes magnéticos no corpo). A TC de todo o corpo pode detectar o tumor primário e outras metástases extracranianas.
4.3 Biópsia por aspiração estereotáxica: Se o diagnóstico ainda não estiver claro com ressonância magnética e TAC, a biópsia estereotáxica pode ser realizada.
5. diagnóstico e diagnóstico diferencial
5.1 Base de diagnóstico: As manifestações clínicas das metástases cerebrais são muito semelhantes a tumores cerebrais primários, mas as metástases cerebrais devem ser suspeitas se
① Idade > 40 anos e história do vício do tabaco;
(ii) Uma fase de remissão no decurso da doença;
(iii) Uma história de tumores sistémicos;
(iv) epilepsia sintomática com desperdício ou o desenvolvimento de fraqueza de membros em rápido desenvolvimento. Deve ser preferida uma ressonância magnética craniana nos pacientes suspeitos de terem metástases cerebrais, especialmente se houver um historial de tumores sistémicos. Em combinação com a história e as investigações acessórias específicas, o diagnóstico não é difícil.
5.2 Diagnóstico diferencial: As seguintes doenças devem ser diferenciadas de
① tumores primários do cérebro.
(ii) abcesso cerebral.
(iii) enfarte cerebral ou hemorragia.
(iv) cisticercose cerebral.
5.3. metástases cerebrais simples ou múltiplas? Isto é importante para a escolha do tratamento. As metástases múltiplas são mais frequentemente indicadas pela presença de
(i) início rápido e curta duração da doença;
(ii) Mau estado geral com fluido maligno;
(iii) O quadro clínico é extenso e complexo e não pode ser explicado por uma única lesão;
④ dor de cabeça é inconsistente com outras manifestações de hipertensão craniana;
⑤ Os sintomas psiquiátricos são óbvios e aparecem cedo. Em geral, o diagnóstico de múltiplas metástases cerebrais não é difícil, e se forem encontradas múltiplas lesões cerebrais em doentes com carcinoma sistémico, o diagnóstico de metástases cerebrais pode ser estabelecido na sua maioria. Em contraste, o diagnóstico de metástases cerebrais solitárias deve ser feito cuidadosamente, com os diagnósticos diferenciais necessários e investigações acessórias, principalmente com gliomas e abcessos cerebrais.
5.4 Pontos de diagnóstico a ter em conta: No diagnóstico de metástases cerebrais, também se deve prestar atenção à distribuição de metástases, estado neurológico, e metástases de outros locais fora do cérebro, o que pode ajudar na selecção do tratamento e no julgamento do prognóstico.
5.5 Encontrar o cancro primário: Como a maioria das metástases são transferidas para o cérebro através da corrente sanguínea, o pulmão é um órgão importante para a produção de metástases cerebrais. As lesões intra-pulmonares podem ter origem no pulmão ou metástases para o pulmão a partir do exterior do pulmão, sendo o cancro do pulmão predominante nos doentes masculinos e o cancro da mama nas doentes femininas. Estudos descobriram que cerca de 60% dos doentes com metástases cerebrais podem ser detectados por imagens do tórax, pelo que um exame físico cuidadoso das radiografias do tórax e do tórax ou tomografia computorizada do tórax (melhor que a RM) são importantes para detectar o cancro primário. Para pacientes com exame pulmonar negativo, devem procurar-se activamente focos primários fora dos pulmões, e a TC abdominal, ultra-sons e PET de corpo inteiro são viáveis e podem normalmente detectar focos primários. No entanto, há ainda alguns doentes que não podem ser detectados após repetidos exames sistemáticos. Nas pacientes do sexo feminino, deve ser dada atenção ao exame da mama.
6.1. esteróides
O principal efeito é reduzir o edema cerebral de matéria branca induzido por tumores, reduzir a permeabilidade cerebrovascular e, em alguns casos, reduzir o tamanho da lesão. Em pacientes avançados ou quando outras terapias paliativas falharam, os esteróides podem não só sensibilizar o paciente para estas terapias (por exemplo, radioterapia), mas também reduzir as dores de cabeça, prolongando assim a vida do paciente e aliviando o seu sofrimento. Podem ser usados sozinhos ou em combinação com outras terapias. O uso precoce é geralmente defendido, ou seja, a dosagem deve ser iniciada assim que uma metástase cerebral for detectada, e a dexametasona é normalmente usada.
6.2 Procedimentos cirúrgicos
6.2.1 Indicações para cirurgia: Os pacientes com metástases cerebrais podem ser considerados para cirurgia se tiverem as seguintes condições:
(i) Uma única metástase cerebral localizada num local operável;
(ii) Múltiplas metástases cerebrais em locais operáveis, especialmente se não forem sensíveis à radioterapia ou quimioterapia (por exemplo, melanoma, cancro renal) ou se a lesão for demasiado grande para a radiocirurgia estereotáxica (>3,5 cm de diâmetro);
(3) Para múltiplas metástases cerebrais que são sensíveis à radioterapia e têm tumores maiores que ameaçam a vida, os tumores maiores podem ser removidos primeiro e depois tratados com radioterapia;
④Difficulty no diagnóstico diferencial com outras lesões intracranianas (por exemplo, meningioma, abcesso, hematoma, etc.);
(⑤) Com hemorragia intracraniana com risco de vida;
(6) Sintomas de dor maligna que requerem a colocação de uma bursa de reservatório Ommaya para intervalos de injecção intratecal ou intracerebroventricular de 6 meses. Em alguns casos, a ressecção das metástases cerebrais seguida da ressecção do cancro primário pode também alcançar melhores resultados.
6.3. radioterapia convencional
A radioterapia para metástases cerebrais é controversa. Alguns estudos retrospectivos mostraram que a cirurgia + radioterapia pós-operatória não reduz a recorrência e prolonga a sobrevivência, enquanto outros chegaram à conclusão oposta. Actualmente, a radioterapia é geralmente considerada como sendo indicada para a maioria dos pacientes e é o outro tratamento normalmente utilizado após a cirurgia. As indicações são.
①Post-operatório de metástases cerebrais ;
②Tumours que são sensíveis à radioterapia, como o cancro do pulmão de pequenas células, linfoma, cancro da mama;
③ Tumores menos sensíveis à radioterapia, tais como cancro de pulmão não pequeno, tumores adrenais e melanoma maligno. A radioterapia cerebral completa é mais frequentemente utilizada, mas alguns defendem a radioterapia local. Como a radioterapia pode causar reacções de radiação precoces (dentro de dias após o início da radioterapia, por exemplo, dores de cabeça, náuseas, vómitos, febre, etc.) e tardias (por exemplo, demência, ataxia, etc.), o uso de regimes de radioterapia de dose elevada já não é preconizado, e a radioterapia fraccionada, com uma dose total não superior a 50 Gy e inferior a 2 Gy por dia, durante um período de 1 mês, é geralmente recomendada.
6.4. radiocirurgia estereotáxica
Isto inclui faca gama, faca de raios X e faca de feixe de partículas, das quais a faca gama é mais comummente utilizada. A faca gama tem uma vasta gama de indicações no tratamento de metástases cerebrais, e há uma tendência crescente de usar a radiocirurgia para tratar metástases cerebrais nos últimos anos, e pode mesmo substituir a cirurgia para pequenas metástases cerebrais únicas. Contudo, para metástases cerebrais maiores (>3,5cm de diâmetro) com sinais óbvios de ocupação ou hemorragia, a cirurgia deve ainda assim ser preferida. A taxa de controlo local de Gamma Knife para metástases cerebrais é de 80-90%, com um tempo médio de sobrevivência de 8-11 meses, e para metástases cerebrais únicas, os resultados são semelhantes à cirurgia + radioterapia cerebral completa. Tal como na cirurgia, a Faca Gama não impede o desenvolvimento de novas metástases intracranianas, pelo que alguns defendem a complementação da Faca Gama com 20-30 Gy de radioterapia cerebral completa.
6.5 Quimioterapia
A noção anterior de que a quimioterapia era ineficaz para as metástases cerebrais foi recentemente abalada por novos resultados de investigação. As seguintes metástases cerebrais são agora consideradas adequadas para quimioterapia, especialmente quando combinadas com cirurgia ou radioterapia: tumores de células germinativas, cancro de pulmão de pequenas células, alguns cancros da mama, linfoma e melanoma maligno. As vias convencionais de administração são frequentemente ineficazes e requerem administração através da carótida ou da artéria vertebral para melhorar a eficácia e reduzir os efeitos tóxicos sistémicos. As drogas comummente utilizadas incluem VM26, BCNU, cis-cloroplatina e adriamycina. Recentemente, um novo agente alquilante de segunda geração, derivado da imidazotetrazina temozolomida (nome comercial nacional Tiqing), tem sido utilizado para o tratamento de metástases cerebrais. O medicamento é rapidamente absorvido após administração oral e tem quase 100% de biodisponibilidade e actividade anti-tumoral de largo espectro, mas a sua eficácia ainda não foi avaliada.
6.6 Braquiterapia Intersticial
Como tratamento adjuvante, é muitas vezes considerado depois de a lesão ter sido inconectável ou de ter recebido a dose máxima de radioterapia. O tratamento é conseguido através da implantação estereotáxica ou intra-operatória de substâncias radioactivas e químicas directamente nas metástases, resultando numa maior concentração de tratamento no interior do tumor com pouco efeito nos tecidos normais que o envolvem.
6.7 Tratamento de metástases cerebrais recorrentes
A recorrência de metástases cerebrais é frequentemente um sinal de deterioração e é difícil de tratar, com um prognóstico geralmente pobre. No entanto, advoga-se um tratamento agressivo e a radiocirurgia estereotáxica é normalmente utilizada no tratamento de metástases cerebrais recorrentes e a maioria das lesões pode ser controlada. A cirurgia ainda é uma opção para metástases cerebrais recorrentes únicas onde o tumor sistémico foi controlado.
7) Prognóstico
O prognóstico para as metástases cerebrais é pobre. O tempo médio de sobrevivência dos pacientes que não são tratados é de 4 semanas, e a maioria dos pacientes morre de hérnia cerebral e compressão do tronco cerebral devido à hipertensão craniana. Há muitos factores que afectam a sobrevivência dos pacientes com metástases cerebrais, sendo os principais os principais.
(i) condição geral;
(ii) a presença de metástases extracranianas de outros sítios;
③The período de latência das metástases cerebrais;
(4) A ressecção completa da lesão é melhor que a ressecção parcial ou biópsia;
⑤ O tratamento combinado é melhor do que um tratamento isolado;
(6) Tratamento do tumor primário;
(7) A natureza patológica do tumor. O período de sobrevivência das metástases cerebrais de cancros não pulmonares (cancro da mama, tiróide, ovário, renal e melanoma) é maior do que o das metástases cerebrais de cancros pulmonares, e entre os cancros pulmonares, indiferenciados e adenocarcinoma são piores do que os cancros escamosos.