As metástases cerebrais são tumores malignos intracranianos comuns que se metástase no tecido cerebral através do sangue e sistemas linfáticos de tumores com origem fora do sistema nervoso central (cerca de 10%-15% dos tumores intracranianos), e cerca de 20%-40% dos doentes com cancro desenvolvem metástases intracranianas ao longo do curso da sua doença (16). A incidência de metástases cerebrais está agora a aumentar. As metástases cerebrais são mais frequentemente encontradas no pulmão e na mama, seguidas de melanoma, chorocarcinoma, tumores do tracto gastrointestinal e cancro renal (30-40% das metástases cerebrais do cancro do pulmão). 50% dos doentes têm múltiplas metástases intracranianas. A maioria das metástases intracranianas estão localizadas bilateralmente nos hemisférios cerebrais (85%), seguidas pelos hemisférios cerebelares (10-15%), e raramente no tronco cerebral (1-3%) (16). A curta evolução clínica e a rápida progressão das metástases intracranianas, com edema peri-lesional marcado e efeitos ocupacionais significativos, são as principais causas de falência rápida dos pacientes com tumores até à morte. Para pacientes com tumores diagnosticados, as metástases intracranianas devem ser consideradas se apresentarem num curto período de tempo sintomas de hipertensão intracraniana, tais como dores de cabeça, náuseas e vómitos, bem como sinais de ocupação local, tais como hemiplegia e afasia. Alguns pacientes apresentam primeiro sintomas intracranianos e sinais localizados, e o local primário só é encontrado noutro local após diagnóstico patológico pós-operatório ou diagnóstico de uma metástase cerebral com base em achados radiológicos. Em alguns casos, o local primário não é sequer encontrado durante todo o curso da doença. O tempo médio de sobrevivência para metástases intracranianas não tratadas é de aproximadamente 1-2 meses. Os tratamentos seguintes estão disponíveis para metástases intracranianas. 1. radioterapia extracerebral total: Considerando que a ocorrência de metástases intracranianas em pacientes com tumores já é indicativa de fases avançadas, o padrão de cuidados para a maioria dos pacientes com metástases intracranianas nas últimas décadas tem sido na sua maioria a radiação extracerebral total, hormonas e outros tratamentos paliativos, e a sobrevida média após o tratamento é na sua maioria relatada como sendo de 3 a 4 meses (6). A duração da radioterapia externa do cérebro inteiro é longa, a dose local da lesão é baixa, o controlo local é pobre, e as reacções de radioterapia incluem edema local do couro cabeludo, queda de cabelo, vómitos, etc. As complicações a longo prazo incluem demência e vida em tratamento. Actualmente, a radioterapia externa de todo o cérebro é utilizada como coadjuvante da ressecção cirúrgica e da radiocirurgia estereotáxica no tratamento das metástases intracranianas, e raramente é utilizada como primeira opção de tratamento por si só. Em 1998, Patchell RA relatou que a combinação de radioterapia cerebral completa com a ressecção cirúrgica de uma única lesão intracraniana poderia reduzir significativamente a taxa de recorrência local e de recorrência noutras partes do crânio em comparação com a cirurgia isolada (17). Tratamento cirúrgico: Até à data, a intervenção cirúrgica é ainda o único meio eficaz de aliviar a hipertensão intracraniana aguda causada por metástases intracranianas, com as seguintes indicações principais: 1. O paciente está de boa saúde e pode tolerar a cirurgia. 3. A lesão cística é grande em tamanho. O tratamento cirúrgico em combinação com terapia de radiação cerebral integral pode reduzir a taxa de recorrência, incluindo a recorrência in situ e a recidiva noutros locais do crânio, mas não parece ter um impacto significativo na sobrevivência média ou terapia de sobrevivência.4. Os pacientes com metástases múltiplas com lesões grandes podem ser removidos cirurgicamente para aliviar a hipertensão intracraniana significativa, enquanto as restantes lesões recebem terapia de radiação cerebral integral ou radiocirurgia estereotáxica. Radiocirurgia estereotáxica: Na sua essência, a radioterapia estereotáxica é uma forma de radioterapia em que a radiação de alta energia se concentra na lesão intracraniana de diferentes direcções, sendo a dose de radiação fora da lesão drasticamente reduzida. É uma radioterapia mais direccionada e eficiente do que a radiação cerebral externa total. Desde a aplicação de técnicas estereotáxicas ao tratamento de metástases intracranianas, vários estudos clínicos retrospectivos demonstraram que as técnicas de radiocirurgia estereotáxica ou combinadas com radioterapia cerebral integral podem melhorar significativamente a sobrevivência e alcançar um controlo local satisfatório de pacientes com metástases intracranianas em comparação com a radioterapia cerebral integral apenas, especialmente em pacientes com menos de três metástases, e que esta abordagem pode visar áreas funcionais importantes, bem como metástases cerebrais profundas. Andrews D.W et al. relatou um estudo retrospectivo de pacientes com metástases intracranianas tratados apenas com radiação cerebral externa total e com radiação cerebral externa total combinada com radioterapia estereotáxica. As taxas médias de sobrevivência e controlo local, bem como a qualidade de sobrevivência pós-operatória foram comparadas entre os dois grupos, e notou-se que a combinação de radioterapia de cérebro inteiro com radioterapia externa estereotáxica prolongou significativamente a sobrevivência de pacientes com metástases solitárias, e que os pacientes tratados com radiocirurgia estereotáxica alcançaram escores KP mais elevados e mais estáveis e melhores taxas de controlo local. Contudo, a diferença de sobrevivência entre os dois grupos no estudo dos autores não foi estatisticamente significativa em pacientes com lesões múltiplas, mas tendo em conta outros factores, os autores também recomendam a radiocirurgia estereotáxica em combinação com radioterapia externa de cérebro inteiro para pacientes com metástases múltiplas (3). Os resultados de um estudo clínico retrospectivo randomizado e controlado de pacientes com múltiplas metástases intracranianas tratados com radiocirurgia estereotáxica mostraram que a estereotáxica combinada com radioterapia extracerebral total melhorou significativamente a sobrevivência (11 meses versus 7,5 meses) e as taxas de controlo local em pacientes com duas a quatro metástases intracranianas, e que os dois grupos eram comparáveis em termos de idade, sexo, escores KP pré-operatórios e a distribuição do número, tamanho e tipo patológico de lesões (2). A razão para o tratamento estereotáxico das metástases intracranianas: a maioria das metástases cerebrais está localizada na área de fornecimento de sangue da artéria cerebral média; as lesões estão localizadas principalmente nos lobos frontal ou parietal e geralmente crescem em áreas mais superficiais, tais como a junção de matéria cinzento-branca onde o fornecimento de sangue é bom; as metástases cerebrais têm na sua maioria uma forma redonda ou oval, com margens claras de imagem das lesões, e a maioria das metástases cerebrais são relativamente pequenas; dentro do tecido cerebral, as metástases comprimem frequentemente o tecido cerebral para As características de distribuição de dose do CDC reduzem a possibilidade de danos no tecido cerebral normal; a maioria das metástases são menos infiltrativas e o campo de irradiação pode abranger completamente a lesão, tornando mais fácil delinear a extensão. Indicações: Desde a utilização da radiocirurgia estereotáxica no tratamento das metástases intracranianas, ainda não há uniformidade nas suas indicações. Em princípio, a radiocirurgia estereotáxica é aceitável excepto para lesões grandes (mais de 3 cm de diâmetro), efeitos de ocupação intracraniana que requerem tratamento cirúrgico urgente, lesões com lesões predominantemente císticas e metástases meníngeas extensas. As lesões císticas podem ser tratadas com radiocirurgia estereotáxica após aspiração do líquido cístico. Porque a radioterapia estereotáxica pode tratar múltiplas lesões simultaneamente, e porque o próprio método tem danos e complicações mínimas, o número de lesões metastáticas não é o principal factor limitativo na indicação, embora a maioria dos estudiosos acredite que os pacientes com menos de três lesões têm um melhor resultado com a radioterapia estereotáxica. Serizawa 2000 relatou um estudo clínico retrospectivo da radiocirurgia estereotáxica versus a radiação cerebral total apenas para múltiplas metástases intracranianas, que mostrou que a radiocirurgia estereotáxica era superior à radiação cerebral total apenas em termos de sobrevivência e controlo local (12). Os resultados do seguimento mostraram que a sobrevivência média do grupo B foi inferior à do grupo A, mas a sobrevivência média dos pacientes com RPA grau II no grupo B foi de 36 semanas, e finalmente os autores salientaram que a radiocirurgia estereotáxica foi significativamente superior apenas à radioterapia externa do cérebro inteiro para pacientes com múltiplas metástases intracranianas de RPA grau I-II (14). Para lesões únicas que estão localizadas no fundo do cérebro ou do tronco cerebral ou em áreas funcionais importantes que não podem ser ressecadas cirurgicamente ou onde o paciente está em mau estado geral e não pode tolerar anestesia geral, a radiocirurgia estereotáxica pode ser indicada; no entanto, para metástases intracranianas únicas que podem ser facilmente ressecadas cirurgicamente e têm uma pequena dimensão de lesão que ainda não é claramente intracranialmente adequada para radiocirurgia estereotáxica, a questão de se submeter a cirurgia ou radiocirurgia estereotáxica ainda está em aberto. Muacevic A 1999 relatou a eficácia da cirurgia combinada com radioterapia externa do cérebro inteiro versus radiocirurgia estereotáxica para metástases intracranianas solitárias (11), com os seguintes critérios de inclusão: solitária, diâmetro da lesão Q3,5 cm, doença sistémica estável, e nenhuma ocupação intracraniana óbvia. A conclusão final foi que o período de sobrevivência do grupo de radiocirurgia estereotáxica foi ligeiramente inferior ao do grupo cirúrgico, mas a diferença não foi estatisticamente significativa, e a taxa de sobrevivência de um ano e a taxa de controlo local de um ano foram essencialmente as mesmas em ambos os grupos. A radiocirurgia estereotáxica deve ser considerada primeiro para metástases intracranianas únicas Q3,5 cm de diâmetro, enquanto a cirurgia com radioterapia externa do cérebro inteiro é apropriada para pacientes com >3,5 cm de diâmetro. Implementação de tratamento: montagem da cabeça, varrimentos de posicionamento, (nos quais são utilizados varrimentos sequenciais de ressonância magnética fina, recomenda-se a dose dupla de intensificador para melhor visualizar as margens da lesão e para detectar pequenas metástases), delimitação do âmbito da irradiação, planeamento da dose de tratamento e irradiação, etc.