Um grupo muito raro de doenças causadas por uma diferenciação e desenvolvimento sexual anormais é observado em clínicas ginecológicas, e algumas destas doentes necessitam de gonadectomia porque têm um cromossoma Y. A abordagem cirúrgica tradicional consiste em efetuar uma exploração aberta seguida de gonadectomia. De julho de 2003 a agosto de 2004, realizámos 13 casos de gonadectomia laparoscópica com resultados satisfatórios, que são descritos a seguir. 1) A preparação pré-operatória é a mesma da cirurgia laparoscópica ginecológica geral. (1) Uma incisão longitudinal de 1 cm foi feita no umbigo e um trocarte de 10 mm foi inserido, e um trocarte de 5 mm foi inserido em ambos os abdomens inferiores da mesma maneira. (2) A cavidade pélvica é explorada e as gónadas anormais são identificadas. As gónadas anormais são basicamente de 2 tipos: estriadas e testiculares. As gónadas estriadas estão localizadas na cavidade pélvica ao nível dos ovários normais e estão frequentemente associadas às trompas de Falópio; as gónadas testiculares estão localizadas no canal inguinal ou fora do orifício interno. (3) Dissecar as aderências e expor as gónadas livres. Em casos de aderências pélvicas, as aderências devem primeiro ser dissecadas para restaurar a estrutura pélvica normal. Ao separar, a área a ser separada é primeiro mantida com uma pinça não invasiva para dar alguma tensão à zona de adesão, depois cortada ao longo da área não vascular transparente com uma tesoura de tecido, tentando evitar que a ponta da tesoura toque no tecido normal. Se existirem pequenos vasos na zona de aderência, pode ser utilizada a eletrocoagulação bipolar em ambas as extremidades antes de cortar o meio para reduzir a hemorragia. Se existirem órgãos importantes, como o intestino delgado, o ureter e a bexiga, nas proximidades das aderências, a eletrocoagulação monopolar deve ser utilizada com precaução para evitar a propagação do calor ao longo do tecido, provocando necrose. As aderências apertadas não devem ser rompidas por força bruta. (4) Excisão das gónadas. No caso das gónadas estriadas, levantá-las juntamente com as trompas de Falópio, fixar e electrocoagular o ligamento do funil pélvico e seccioná-lo, separar gradualmente o trato das trompas de Falópio do corno do útero e electrocoagular e seccioná-lo. O útero é preservado com uma pinça de fixação. O útero é preservado com vista a um desenvolvimento futuro e, eventualmente, à possibilidade de FIV. No caso de um testículo subdesenvolvido, o canal inguinal é pinçado e retirado até o cordão espermático ser puxado para fora, o trato do cordão espermático, os restos do ducto de Muller e o ligamento do funil pélvico são electrocoagulados e cortados. O peritoneu rompido na abertura interna do canal inguinal é fechado com um clipe de titânio e ou fechado com suturas absorvíveis para evitar uma futura hérnia inguinal. (5) Após a remoção das gónadas, verificar cuidadosamente se a excisão está completa, para evitar uma excisão incompleta e a possibilidade de cancro. (6) Fechar a incisão com suturas ou cola. A gestão e os cuidados pós-operatórios foram os mesmos da cirurgia laparoscópica ginecológica geral, com suturas removidas 5 dias após a cirurgia e sem suturas removidas para colagem. Nos outros dois casos, devido a graves aderências abdominopélvicas após a operação anterior, apenas um lado das gónadas foi removido por laparoscopia e o outro lado teve de ser removido por via aberta ou na virilha. A hemorragia nos 11 doentes foi maioritariamente de 5-20 ml, em alguns casos de 30 ml (relacionada com a separação das aderências pélvicas), com uma média de 13 ml. O tempo operatório foi maioritariamente de 30-40 minutos (50 minutos num caso de laparoscopia e histeroscopia combinadas), com uma média de 35 minutos. Um caso teve alta 1-2 dias após a cirurgia. Um caso de conversão contralateral para cirurgia aberta durou 75 minutos, com 30 ml de hemorragia, e teve alta 4 dias depois. O outro caso teve alta em 1 dia após uma ressecção inguinal contralateral em 30 minutos e 10 ml de hemorragia. Discussão 1. Indicações para cirurgia Os testículos pouco desenvolvidos (por exemplo, gónadas primitivas com cromossoma Y) ou anormalmente localizados (por exemplo, criptorquídeos) são propensos a transformação maligna e desenvolvimento de tumores. As alterações malignas são principalmente tumores das células germinativas (tumores assexuados e espermatocíticos), gonoblastomas e tumores das células de suporte, enquanto outros tumores malignos, como os tumores do seio endodérmico, os carcinomas embrionários e os coriocarcinomas, são raros. Por conseguinte, as gónadas devem ser removidas se estiverem presentes as três condições seguintes: (1) o exame cromossómico comprova a presença do cromossoma Y ou de um fragmento do cromossoma Y; (2) as gónadas estão localizadas na cavidade abdominal ou na virilha; e (3) as gónadas são incapazes de desempenhar funções endócrinas e reprodutivas. 2) Como identificar gónadas anormais em cirurgia laparoscópica (1) O diagnóstico e a avaliação pré-operatórios são importantes. Combinando o exame físico, a ecografia, os níveis de hormonas sexuais e o exame cromossómico, é possível fazer um diagnóstico claro e obter uma ideia mais definida da localização e da forma das gónadas. No exame, é prestada especial atenção à presença de uma massa móvel na virilha, ao desenvolvimento da vulva e da vagina e à presença de um útero na pélvis. Na ecografia, é prestada atenção à presença de ecos semelhantes a testículos na virilha, à presença de um pequeno órgão semelhante a um útero junto à bexiga e à presença de pequenas massas anormais na região anexial bilateral. Os níveis das hormonas sexuais são medidos para ajudar a compreender se as gónadas estão a funcionar ou se o corpo está a responder às hormonas. Um teste cromossómico ajuda a determinar o verdadeiro sexo. (2) Pesquisa intra-operatória cuidadosa de possíveis esconderijos de gónadas anormais. Se o testículo for considerado no pré-operatório, concentrar-se em encontrar o canal inguinal na sua abertura interna e tentar puxar os ligamentos que passam para ele, muitas vezes com sucesso. Se for considerada uma gónada estriada, procurar cuidadosamente as trompas de Falópio delgadas e o útero primordial subdesenvolvido; as estrias brancas finas paralelas às trompas de Falópio são provavelmente a gónada anormal. 3. Prós e contras da cirurgia laparoscópica A vantagem mais proeminente da cirurgia laparoscópica é o facto de ser minimamente invasiva e de a doente recuperar rapidamente e com pouca dor. A exploração laparoscópica é mais vantajosa do que a exploração aberta porque as imagens ampliadas tornam a pesquisa laparoscópica das gónadas mais clara e precisa. A exploração laparoscópica envolve toda a cavidade abdominal, evitando assim também a desvantagem de aumentar a incisão necessária para um procedimento aberto para alargar a exploração. A laparoscopia é competente para a eliminação geral de aderências, mas é arriscada no caso de aderências extensas e apertadas. Este facto está relacionado com as características inerentes à cirurgia laparoscópica: um elevado grau de dependência de instrumentos e de competências do operador. Um paciente foi convertido para cirurgia aberta e outro para incisão inguinal, ambos por esse motivo. Os procedimentos minimamente invasivos têm o potencial de conduzir a megatraumas se forem utilizados de forma inadequada [2].