O desenvolvimento da acne está estreitamente relacionado com uma série de factores, incluindo a produção excessiva de sebo, obstrução dos canais sebáceos dos folículos pilosos, infecção bacteriana e reacções inflamatórias. A base fisiopatológica da acne é o rápido desenvolvimento de glândulas sebáceas e a produção excessiva de sebo, que é directamente governada por andrógenos. Após a puberdade, os níveis de androgénio, especialmente de testosterona, sobem rapidamente. A testosterona é convertida em diidrotestosterona na pele pela enzima 5-alfa reductase, que se liga aos receptores de androgénio nas células glandulares sebáceas. O aumento dos níveis de androgénio promove o desenvolvimento de glândulas sebáceas e a produção de grandes quantidades de sebo. Alguns pacientes com acne têm níveis sanguíneos de testosterona mais elevados do que aqueles sem acne. Além disso, a progesterona e a desidroepiandrosterona no córtex adrenal também têm um efeito pro-sebum. O sebo é composto principalmente de squalene, ésteres de cera, triactilgliceróis e pequenas quantidades de esteróis e ésteres de colesterol. Os doentes com acne têm níveis mais elevados de ésteres de cera e níveis mais baixos de ácido linoleico no seu sebo, o que reduz a quantidade de ácidos gordos essenciais em torno do folículo piloso e promove a queratinização do epitélio do folículo. A queratinização anormal dos ductos sebáceos do folículo piloso é outro factor importante. A formação da acne começa com o alargamento dos folículos sebáceos e este alargamento é secundário à queratinização anormal dos queratinócitos. Na parte inferior do funil folicular, os grânulos lamelares das células formadoras de queratina são reduzidos e substituídos por um grande número de filamentos tensos, grânulos em ponte e corpos de inclusão lipídica, que não são facilmente derramados, levando ao espessamento do estrato córneo e acumulação de material queratinoso, bloqueio dos ductos sebáceos foliculares, obstrução da drenagem das glândulas sebáceas e eventualmente a formação de tampões queratinosos, ou microcomedones. A secreção e drenagem de grandes quantidades de sebo pode facilmente levar a infecções bacterianas. Vários microorganismos como o Propionibacterium acnes, Staphylococcus albicans e Malassezia estão presentes no folículo capilar, sendo a infecção por Propionibacterium acnes a mais importante. A esterase produzida pela Propionibacterium acnes é uma bactéria anaeróbica e a obstrução da excreção sebácea cria um bom ambiente anaeróbico local para a sua proliferação. A esterase produzida pela Propionibacterium acnes decompõe os triactilgliceróis no sebo para produzir ácidos gordos livres, sendo este último o principal factor que conduz a danos inflamatórios na acne. Além disso, o Propionibacterium acnes pode produzir peptídeos que quimiotóxicos neutrófilos, activam o complemento e provocam a libertação de leucócitos de várias enzimas que induzem ou exacerbam a inflamação. Para além dos factores acima referidos, a ocorrência de acne em alguns doentes está também relacionada com a função imunológica do corpo, etc. Especialmente em algumas acne específicas como a acne convergente e a acne fulminante, a resposta imunitária desempenha um papel importante.