Como a incidência de cancro do colo do útero está a ficar mais jovem, quais os doentes que podem preservar a sua fertilidade?
Quando se trata de saber quais os pacientes que podem preservar a sua fertilidade, em primeiro lugar, ela deve ter um forte desejo de ter filhos e estar disposta a arriscar algum risco de recorrência de tumores ou metástases. Em segundo lugar, depende do estádio da doença. Sabemos que o cancro do colo do útero está dividido em 4 fases de acordo com o sistema de estadias da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), e cada fase pode ser subdividida em IA1, IA2, IB1, IB2 ou IIA1 e IIA2. Destes, IA1 e IA2 são carcinomas microscópicos invasivos precoces, com infiltração até 3 mm para IA1 e entre 3 e 5 mm para IA2, enquanto que os 1 e 2 em IB1, IB2 ou IIA1 e IIA2 se destinam a indicar o tamanho da massa. Se o diâmetro máximo da massa for superior a 4 cm, trata-se de uma IB2 ou IIA2, que é uma grande massa. Destes, os encenados como IA1, IA2, IB1 e os que cumprem os outros critérios podem ser considerados para a preservação da função reprodutiva. Mais uma vez, está relacionado com a natureza do cancro do colo do útero. O escamoso e o adenocarcinoma do colo do útero que satisfaçam os dois requisitos acima referidos podem ser considerados para a preservação da função reprodutiva. No entanto, alguns tipos específicos, como o adenocarcinoma da mucosa cervical e os pequenos tumores neuroendócrinos celulares, são tipos raros que se repetem e se metástase muito rapidamente, e a preservação da fertilidade não é geralmente recomendada.
Em resumo, os pacientes jovens com cancro do colo do útero que desejam fortemente a preservação da fertilidade e os pacientes com estágio IA1, IA2 e IB1 escamoso, adenocarcinoma, ou carcinoma adenosquâmico do colo do útero podem ser considerados para a preservação da fertilidade.
Existe um limiar entre o preservável e o de alto risco?
Falámos acima sobre o alcance e as condições que podem ser preservadas. Alguns dos factores de alto risco de recorrência e metástase no cancro do colo do útero são identificados pelo exame patológico, por exemplo: infiltração parametrial, margens de corte positivas, gânglios linfáticos positivos, infiltração muscular profunda, envolvimento vascular, e os tipos específicos de patologia acima mencionados. Tudo isto pode afectar o resultado da cirurgia de preservação da fertilidade.
Por exemplo, em alguns pacientes a massa é relativamente grande, exactamente a 4 cm da lesão crítica, e quando a operação é aberta, verifica-se que já existem muitas lesões metastáticas no interior. Nesse momento, o útero deve ser completamente removido e a fertilidade não pode ser preservada.
Em outros pacientes, a infiltração da vasculatura é encontrada durante a cirurgia e a preservação da fertilidade acarreta o risco de recorrência de metástases a curto prazo. Normalmente, em pacientes com cancro cervical de fase IA2 ou IB1, ou pacientes de fase IA1 com infiltração vascular, iniciamos o procedimento com uma varredura linfática e todos os gânglios linfáticos são tomados para secção congelada. Se os resultados mostrarem que os gânglios linfáticos se metástasearam, o útero não pode ser preservado. É claro que há alguns pacientes que apresentam gânglios linfáticos negativos na secção congelada intra-operatória, mas depois têm um diagnóstico patológico positivo após a cirurgia. Neste ponto, o paciente tem uma decisão muito difícil de tomar, seja para fazer uma segunda operação e remover o útero, ou radioterapia adjuvante, que destrói a fertilidade, ou para arriscar a quimioterapia adjuvante, completar a fertilidade e continuar o tratamento.
Mais uma vez, outra razão comum que pode influenciar uma mudança na abordagem cirúrgica é uma vanguarda positiva. Um doente capaz de preservar com sucesso o útero deve ter uma margem cirúrgica livre de quaisquer lesões residuais e a margem deve estar pelo menos a 3mm da sua lesão.
Para a dissecção dos gânglios linfáticos, os gânglios linfáticos pélvicos inteiros são varridos?
O linfonodo pélvico mais elevado, a linfa ilíaca comum, deve ser varrido primeiro. Se a biopsia linfática for positiva, a fertilidade não pode ser preservada e a linfa terá de ser mais varrida até aos gânglios linfáticos da aorta abdominal.
Se o útero for preservado por cirurgia mas os gânglios linfáticos forem considerados positivos no pós-operatório, pode a fertilidade ser preservada por tratamento adjuvante?
Neste caso, iremos dar à paciente uma conversa aprofundada sobre os prós e os contras das várias opções de tratamento disponíveis, como mencionado anteriormente: cirurgia contínua, radioterapia, ou quimioterapia. Para pacientes com um forte desejo de ter filhos, recomendamos que completem pelo menos quatro cursos de quimioterapia. Antes da quimioterapia, pode ser administrada medicação profiláctica para proteger a função ovárica, conforme apropriado. Após a quimioterapia, se a menstruação for retomada a tempo, há uma hipótese de fertilidade. No entanto, a radioterapia não deve ser feita. A radioterapia irá destruir completamente a má função dos ovários, levando a aderências na cavidade uterina, amenorreia radioactiva e perda completa da função ovulatória dos ovários.
A preservação da fertilidade para doentes com cancro do colo do útero significa preservar o útero? Como é preservado? Irá perder o seu apoio e prolapso?
A preservação da fertilidade em doentes com cancro do colo do útero significa preservar o corpo do útero (onde o feto cresce e se desenvolve). Há duas partes do útero, o corpo e a parte inferior do colo do útero. Nos doentes com cancro do colo do útero, a lesão cresce no colo do útero. A cirurgia do cancro do colo do útero que preserva a fertilização requer, por um lado, a remoção de uma área suficiente da lesão e do seu tecido circundante (a parte excisada é removida vaginalmente) e, por outro lado, a preservação do corpo normal do útero.
Existe a preocupação de que o útero preservado perca o seu apoio e não se mantenha no lugar. Na realidade, este medo é supérfluo. O útero é mantido nesta posição na pélvis por uma série de ligamentos que o puxam e o suspendem na pélvis como uma rede. A cirurgia requer a remoção da lesão do colo do útero, e parte do ligamento principal, o ligamento uterosacral. No entanto, o ligamento redondo e parte do ligamento largo permanecem intactos, tal como grande parte do tecido conjuntivo fibroso que mantém o útero unido. A extremidade inferior do útero e a parede vaginal precisam de ser cosidas novamente após a remoção do colo do útero doente. Em geral, o corpo uterino permanece suspenso na cavidade pélvica após a operação, relativamente imóvel, em vez de cambalear.
Quanto tempo após a cirurgia posso ficar grávida?
A contracepção é recomendada durante cerca de dois anos após a cirurgia. Este período é principalmente para a reparação da extremidade inferior do útero. Um grande pedaço do colo do útero foi cortado cirurgicamente e a extremidade inferior do útero é deixada quase aberta. Durante a operação, utilizaremos uma funda de polipropileno e amarraremos firmemente a secção inferior do útero, o que equivale a criar artificialmente uma secção do colo do útero. Esta ferida levará algum tempo a reparar e se engravidar demasiado cedo, o “colo do útero” pode não estar totalmente funcional e pode abortar.
Se fizer quimioterapia após a cirurgia, quanto tempo demorará a engravidar?
São também dois anos de contracepção. Este período de tempo não é prolongado pela quimioterapia.
Existe alguma diferença no seguimento entre pacientes com cancro do colo do útero que retiveram o seu útero e outros pacientes?
Este é um ponto importante e existem de facto algumas diferenças. Os pacientes com útero preservado precisam de ser revistos com mais frequência.
Durante os primeiros dois anos após a cirurgia, tem de vir para um acompanhamento de três em três meses. De cada vez, têm de ser verificados para HPV e têm um esfregaço de TCT. Estes são indicadores que estão estreitamente relacionados com a causa do cancro do colo do útero. Se continuar durante 1-2 anos e o HPV for todo de alto risco positivo e não se tornar negativo, e o TCT mostrar anomalias, terá de ser tratado novamente, de preferência com uma remoção cirúrgica extensa do corpo do útero.
Estes pacientes podem ter filhos naturalmente ou precisam de reprodução assistida?
A maioria dos pacientes pode ter filhos espontaneamente e são encorajados a fazê-lo. Se houver outros factores pré-operatórios de infertilidade, tais como o bloqueio das trompas de falópio ou a redução da função ovariana, então é necessária a reprodução assistida.
Estes doentes correm maior risco de aborto e nascimento prematuro do que outros?
Sim. Há muitas razões para isto.
A proporção de abortos e nascimentos prematuros na população em geral é geralmente inferior a 10%. De acordo com números internacionais, após a cirurgia do cancro do colo do útero que preserva a fertilidade, 40% das pessoas mudarão de opinião sobre não ter filhos, ou as suas condições não lhes permitirão fazê-lo. Dos restantes 60 por cento que querem ter filhos, 60 por cento conseguem engravidar; no entanto, cerca de meio aborto na fase inicial. Cerca de 1 em cada 4 acabam por ter um parto bem sucedido, e operamos com pouco mais do que esta percentagem de pacientes no nosso hospital. Também houve relatos isolados de 60-70% de taxas de fertilidade.
Pode evitar abortos espontâneos e nascimentos prematuros?
O objectivo de uma funda cosida na parte inferior do útero durante a cirurgia é prevenir e reduzir a possibilidade de aborto espontâneo e nascimento prematuro. Esta funda é inabsorvível e permanecerá amarrada no seu lugar.
Tem também um efeito preventivo quando uma mulher se deita mais depois da concepção e o feto é mais pequeno?
Sim, o próprio descanso de cama é a forma mais eficaz de preservar o feto. O repouso na cama, quando o útero está menos tenso, funciona ainda melhor do que o uso de progesterona. No entanto, é importante notar que quanto mais tempo se permanece na cama, maior é o risco de trombose. Um feto mais pequeno, com menos pressão no útero, também ajuda a prevenir o parto prematuro em comparação com um bebé enorme.
Que condições ocorrem nestes pacientes para interromper a gravidez?
Isto tem de ser considerado tanto em termos da mãe como do feto.
Em primeiro lugar, a gravidez precisa de ser interrompida se o feto estiver em movimento anormal ou se não houver batimento cardíaco fetal ou sinais de aborto, se o feto ou saco tiver caído para a abertura vaginal, ou se houver qualquer anormalidade no feto.
Em segundo lugar, para a mãe, quaisquer problemas que possam ameaçar a sua própria segurança, tais como progressão da lesão, recorrência, metástase, lesões residuais, etc., são prejudiciais e todos requerem a interrupção da gravidez.
O que acontece se a mulher insistir em manter a gravidez?
Encontramos efectivamente tais situações.
Esta paciente estava grávida de 18 semanas e 3 dias quando veio para a nossa clínica. Estava 1B1 no pré-operatório e tinha uma grande lesão de exactamente 4 cm de altura. Por acaso teve adenocarcinoma mucinoso do colo do útero em fase 1B1 e tinha visto muitos hospitais em Jiangsu e Zhejiang onde foi aconselhada a interromper a gravidez e a remover-lhe o útero. Este era o plano de tratamento padrão. Contudo, ela não queria desistir da sua primeira gravidez e nós queríamos torná-la possível, pois nunca mais teria outra oportunidade depois de o útero ter sido removido.
Assim, a pedido do paciente, preparámos bem e realizámos uma dissecção laparoscópica dos gânglios linfáticos pélvicos + uma histerectomia extensa. Durante a operação, descobrimos que a lesão era grande e que a margem cervical superior estava muito próxima das membranas fetais. Se o corte fosse mais alto, a aresta de corte poderia ter sido tomada mais, mas as membranas fetais eram susceptíveis de se romper. No entanto, não foi possível cortar muito pouco para não deixar uma lesão residual. Também costurámos a extremidade inferior do útero para salvar o bebé.
Após a operação, ela também passou por muitos choques. Tínhamo-la aconselhado a desistir, mas ela recusou-se a desistir da oportunidade de ser mãe e estava disposta a correr o risco porque a patologia pós-operatória mostrou infiltração da sua vasculatura linfática e a margem da incisão cirúrgica estava a menos de 3 mm da lesão. Recebeu então quimioterapia adicional enquanto continuava a sua gravidez. Fez quimioterapia 3 vezes durante toda a gravidez.
Geralmente, a quimioterapia não é recomendada no início da gravidez, 1 mês antes do parto, por receio que os fármacos afectem o feto. Durante a gravidez, há muitos relatórios sobre a segurança da quimioterapia. Felizmente, a quimioterapia foi concluída com sucesso.
Entretanto, pedimos ao doente que permanecesse sempre acamado. Finalmente, realizámos-lhe uma cesariana e uma histerectomia foi realizada imediatamente após o feto ter saído. Também lhe foi administrada radioterapia adicional simultânea após a operação. Já passou mais de um ano desde a sua entrega. As visitas de acompanhamento revelaram que o paciente está a recuperar bem e que o bebé está saudável.
Uma dúzia de casos semelhantes foram relatados internacionalmente, com a maioria das gravidezes bem sucedidas. O que nos distingue de outros casos internacionais é que a maioria deles fez cirurgia aberta e catártica, enquanto que nós somos os primeiros do mundo a continuar a gravidez após uma histerectomia laparoscópica extensiva a meio da gravidez.
Quais são as considerações dietéticas e de cuidado para este grupo de mulheres quando estão grávidas?
Uma vez grávidas, são praticamente as mesmas que uma mulher grávida normal em termos de dieta, com uma ingestão normal de frutas, vegetais, leite e ovos.
É importante notar que neste grupo de pacientes que tiveram excisão cervical extensa, alguns dos nervos que ligam a urinação à defecação são danificados durante a operação. Os nervos levarão algum tempo a reparar e os reflexos não serão tão bem estabelecidos como numa pessoa normal. É por isso importante que estas mulheres desenvolvam bons hábitos urinários e intestinais, bebam muita água, e não comam demasiados alimentos picantes, oleosos ou irritantes para evitar fezes secas.
Depois há a necessidade de perceber que é uma mulher grávida de alto risco, propensa a abortar, e que o descanso precoce na cama é essencial.
Alguns pacientes com lesões cervicais pré-cancerosas receiam que a alteração dos níveis de estrogénio e progesterona no corpo durante a gravidez afecte o curso da doença; outros receiam que o uso de tratamento de conização afecte a gravidez. É este o caso?
A causa do cancro do colo do útero é infecção por HPV; não é uma doença sensível ao estrogénio. Portanto, a gravidez não altera o prognóstico de cancro do colo do útero ou lesões pré-cancerosas. Os dados clínicos mostram que as taxas globais de recorrência e metástase de pacientes com cancro do colo do útero em combinação com a gravidez, não são diferentes das da população em geral.
As lesões pré-cancerosas do colo do útero são tratadas principalmente por conização. Não há efeito sobre a gravidez após a cirurgia. Se já estiver grávida e tiver sido submetida a conização, pode ser acompanhada de perto sem necessariamente interromper a gravidez, desde que a conização não afecte a integridade do feto, membranas fetais e placenta.