Devido às características estruturais do aparelho reprodutor feminino, existem vários métodos disponíveis para remover o útero doente. A abordagem cirúrgica tradicional consiste em remover o útero quer transabdominalmente quer vaginalmente. A histerectomia total laparoscópica significa que os ligamentos, vasos sanguíneos e parede vaginal em redor do útero são cortados laparoscopicamente, o útero é removido vaginalmente, e depois a extremidade vaginal é suturada novamente por laparoscopia. Além da histerectomia total, existem vários tipos diferentes de histerectomia laparoscópica, incluindo histerectomia subtotal laparoscópica assistida (LAVH), histerectomia subtotal laparoscópica, e histerectomia intrafascial laparoscópica.
1.Advantageous características da histerectomia laparoscópica total
A histerectomia laparoscópica foi iniciada em 1989. Com o desenvolvimento de vários instrumentos cirúrgicos, este procedimento tem sido amplamente realizado. Comparada com a histerectomia total aberta, a histerectomia laparoscópica total tem vantagens óbvias devido às características da cirurgia minimamente invasiva, incluindo curta estadia hospitalar, dor pós-operatória ligeira, rápido regresso à vida e trabalho normais, e pequena ferida abdominal.
Embora a LAVH seja fácil de realizar devido a relativamente poucas operações sob laparoscopia, a parte vaginal da LAVH é muito difícil em alguns casos difíceis, tais como endometriose e aderências pélvicas e outras doenças que fazem com que o útero não seja facilmente puxado para baixo. Nestes pacientes, a histerectomia laparoscópica total é relativamente fácil porque é realizada completamente laparoscopicamente.
Em comparação com a histerectomia total abdominal e a histerectomia total negativa, a cirurgia laparoscópica proporciona uma visão mais clara, e em pacientes com endometriose e aderências pélvicas combinadas, a histerectomia laparoscópica torna-se mais vantajosa quando evita tanto as dificuldades da cirurgia negativa como o trauma da cirurgia aberta, expandindo o âmbito da cirurgia minimamente invasiva.
A histerectomia laparoscópica total pode ser realizada juntamente com o tratamento cirúrgico laparoscópico de outras doenças, tais como a remoção de lesões por endometriose, remoção de tumores ovarianos, suspensão do coto vaginal, reparação laparoscópica de defeitos do pavimento pélvico, e suspensão do ligamento da comissura púbica do colo da bexiga. A dissecção laparoscópica dos gânglios linfáticos também pode ser realizada para tratar o cancro endometrial.
Em comparação com a histerectomia total aberta, a incisão é menor, as comorbidades pós-operatórias são menores, é necessária menos analgesia pós-operatória, e o paciente pode voltar ao trabalho e à vida normal mais rapidamente. A pequena incisão da cirurgia laparoscópica é mais favorável aos pacientes obesos, com visão clara durante a cirurgia e evitando o problema de má cicatrização causado por grandes incisões abdominais.
2, laparoscópica, negativa, princípios de selecção de histerectomia total aberta
A histerectomia laparoscópica, negativa e total aberta, sendo as duas primeiras minimamente invasivas, têm uma recuperação muito mais rápida do que a histerectomia total aberta, e não há diferença na recuperação pós-operatória entre a cirurgia laparoscópica e a cirurgia negativa. No entanto, a histerectomia laparoscópica total tem vantagens que não podem ser correspondidas pela histerectomia negativa, principalmente uma compreensão clara da cavidade pélvica, um campo operatório claro, e a possibilidade de lidar com lesões pélvicas coexistentes ao mesmo tempo. Em casos complexos, a cirurgia laparoscópica é muito mais segura do que a cirurgia negativa. Portanto, para uma histerectomia total simples, quer a cirurgia negativa quer a cirurgia laparoscópica podem ser o procedimento preferido. No caso de aderências pélvicas combinadas, endometriose e outras lesões que requerem histerectomia, a histerectomia laparoscópica total deve ser o procedimento preferido. No entanto, tanto a histerectomia laparoscópica como a negativa ainda têm as suas limitações, ou seja, não podem completar a histerectomia de grandes aderências uterinas ou pélvicas graves, e para tais pacientes, devem ter uma estimativa pré-operatória suficiente para escolherem a cirurgia aberta, ou devem encontrar dificuldades intra-operatórias e virar-se para a cirurgia aberta.
3. Indicações para histerectomia laparoscópica total
A histerectomia total laparoscópica pode ser utilizada para lesões benignas do útero, tais como fibróides uterinos, adenomose e hemorragia uterina disfuncional, que requerem histerectomia, e também para malignidades uterinas precoces, tais como carcinoma in situ do colo do útero, cancro endometrial precoce, hiperplasia atípica do epitélio cervical ou endométrio, que são adequadas para histerectomia total.
4.Laparoscopic método de histerectomia total
A histerectomia laparoscópica total é realizada utilizando diferentes fontes de energia como ferramentas cirúrgicas em vez dos métodos tradicionais de corte e sutura para cortar o tecido e parar a hemorragia, e finalmente o útero é completamente excisado e removido. Actualmente, as ferramentas energéticas comummente utilizadas são a electrocoagulação monopolar, electrocoagulação bipolar, faca ultra-sónica, faca PK (Gaylord, UK), velocidade de ligação (Wiley, EUA), e estação de trabalho ginecológica VIO (ERBE, Alemanha). Cada uma destas ferramentas energéticas tem as suas próprias características e só pode ser bem utilizada se estiver familiarizado com elas. Independentemente da ferramenta energética utilizada para remover o útero, são necessários os seguintes passos.
4.1 Tratamento da adnexa O ligamento ovariano intrínseco, a trompa de Falópio e o ligamento redondo são cortados se o doente precisar de reter a adnexa, ou o ligamento do funil pélvico e o ligamento redondo se os ovários não precisarem de ser retidos. O ligamento do funil pélvico contém vasos ovarianos, que podem ser cortados após a oclusão dos vasos com electrocoagulação para parar a hemorragia, ou o peritoneu pode ser aberto no cabo ovariano e o ligamento do funil pélvico pode ser ligado e cortado. Ao lidar com o corno do útero, deve ser dada especial atenção aos ramos da artéria uterina aos ovários e trompas de falópio e às veias que os acompanham, localizadas nos mesmos. As veias estão localizadas sob o peritoneu e, se não forem tomadas precauções, podem facilmente rasgar-se e causar hemorragias. Uma vez que a hemorragia ocorre, é mais difícil parar a hemorragia. Portanto, ao cortar estas estruturas, podem estar mais afastadas dos cornos uterinos, para que seja mais fácil coagular, fechar e parar a hemorragia.
4.2 Tratamento do ligamento largo Os lóbulos anterior e posterior do peritoneu podem ser cortados juntos em vez de separadamente quando se separa o ligamento largo. O ureter também não precisa de ser separado, e normalmente não é danificado. A incisão do ligamento largo deve ser feita longe da parede uterina para evitar tocar nos ramos superiores da artéria uterina que sobem a parede lateral. Se o mioma estiver localizado dentro do ligamento largo, o peritoneu dos lobos anterior e posterior do ligamento largo precisa de ser aberto e o peritoneu empurrado contra a superfície do mioma para o libertar de modo a que o ureter seja empurrado para a parede lateral pélvica sem lesões.
4.3 Reflexão peritoneal da bexiga Em pacientes sem história de parto cesárea, a anatomia da reflexão peritoneal não é alterada e o peritoneu é directamente aberto e a bexiga empurrada para baixo. O espaço entre a bexiga e o colo do útero é muito claro e fácil de empurrar para baixo. A utilização do copo da cúpula para segurar toda a cúpula faz com que seja muito fácil empurrar a bexiga para baixo. Em geral, não é necessário empurrar os lados do colo do útero demasiado afastados para evitar a hemorragia. Se houver um historial de cesariana, formam-se frequentemente cicatrizes no reflexo peritoneal da bexiga e deve ter-se o cuidado de não danificar a bexiga durante a separação.
4.4 Tratamento dos vasos uterinos O tratamento dos vasos uterinos é um ponto difícil na histerectomia total. Se os vasos uterinos não forem devidamente tratados e ocorrer hemorragia, a operação pode ser afectada ou mesmo levar a complicações. O ponto principal do tratamento dos vasos uterinos é dissecar claramente os vasos uterinos e depois bloqueá-los perto do lado uterino. O método comum é fechar os vasos por electrocoagulação e, em seguida, cortá-los. Os vasos uterinos também podem ser ligados através de suturas ou bloqueados com clipes vasculares. A artéria uterina também pode ser dissecada por ligadura no ponto em que se ramifica da artéria ilíaca interna. A artéria uterina pode ser bloqueada ou cortada por electrocoagulação, separando a artéria uterina retrogradadamente para a divisão da artéria ilíaca interna. A artéria uterina pode também ser isolada do lobo posterior do ligamento largo, acima do ureter, e isolada em direcção à parede pélvica e bloqueada.
4.5 Corte do ligamento uterosacral e do ligamento principal Embora não existam grandes vasos sanguíneos nestes dois ligamentos, estes são propensos a sangrar quando cortados apenas com uma tesoura. São também propensos a sangrar quando cortados com electrocoagulação monopolar. Cortar os ligamentos aqui com uma faca ultra-sónica permitirá o corte do tecido e uma boa hemostasia. É importante não prolongar demasiado a incisão para o tecido cervical e remover demasiada. Também é importante não ir demasiado longe para fora para evitar ferir o ureter e causar mais hemorragia ao mesmo tempo. Os ligamentos principal e sacral podem também ser visivelmente expostos com a fixação cervical utilizando um copo elevatório. Utilizar electrocoagulação bipolar para coagular e cortar a exposição à parede vaginal.
4.6 Dissecção da parede vaginal: a dissecção da parede vaginal pode ser realizada com tesoura, electrocoagulação monopolar ou faca ultra-sónica, utilizando vários tipos de copos em cúpula, todos os quais facilitam a exposição do acessório cervico-vaginal. A utilização de uma das taças de cúpula (elevador uterino YSZ-1) é descrita aqui [1]. O elevador uterino YSZ-1 consiste em três partes: guia central, fixador cervical e taça de cúpula.
A histerectomia é realizada da seguinte forma: o assistente empurra primeiro a cúpula para cima para levantar a cúpula anterior, e depois incisa a parede vaginal cerca de 1 cm no bordo superior da cúpula com uma faca ultra-sónica ou faca eléctrica sob o microscópio, seguida de empurrar o fixador cervical para cima enquanto se utiliza o suporte cervical para levantar o colo do útero enquanto a cúpula é apoiada na vagina para evitar fugas. A parede vaginal é cortada circunferencialmente ao longo da abertura formada pela borda do suporte cervical e a borda do copo da cúpula, e o colo do útero é removido intacto. A vantagem deste tipo de elevador uterino é que o copo da cúpula está localizado dentro da vagina, o que impede que a vagina seja cortada posteriormente. Fuga de gás CO2 na cavidade abdominal.
4.7 Sutura de dissecção vaginal A sutura de dissecção vaginal pode ser feita de várias maneiras. Podem ser usadas suturas interrompidas ou suturas contínuas entrelaçadas. O nó pode ser atado intraperitonealmente ou extraperitonealmente e depois empurrado para dentro da cavidade abdominal com um empurrador de nó.
5.Common complicações e gestão da histerectomia laparoscópica total
Possíveis complicações da histerectomia laparoscópica total incluem hemorragia intra e pós-operatória, lesão intestinal, bexiga e lesão ureteral. A ocorrência de complicações está principalmente relacionada com a dificuldade da operação, a proficiência do operador e os instrumentos utilizados.
A hemorragia durante a cirurgia deve-se principalmente ao encerramento incompleto dos vasos sanguíneos ao cortar tecidos ou ao cortar tecidos e vasos sanguíneos que ainda não coagularam e fecharam. Isto pode ser evitado através da utilização especializada de instrumentos de electrocoagulação. Ao mesmo tempo, a localização e curso dos vasos principais deve ser cuidadosamente dissecada durante a cirurgia, e os vasos devem ser isolados e depois bloqueados, especialmente a artéria uterina, para evitar hemorragias intra-operatórias. A hemorragia pós-operatória está frequentemente associada a coagulação vascular incompleta, abertura pós-operatória de cotos vasculares, e também devido a uma hemostasia de sutura deficiente. A colocação de drenos intraperitoneais permite a detecção e gestão atempada da hemorragia pós-operatória.
A lesão intestinal ocorre principalmente quando se separam as aderências da fossa utero-rectal, sobretudo na endometriose, onde a lesão causa o fechamento das aderências da fossa utero-rectal, e o canal intestinal adere à parede posterior do útero e ao ligamento uterosacral, e a separação inadequada causa a perfuração sigmóide do cólon ou rectal. Grandes perfurações podem ser detectadas microscopicamente. Se a perfuração for pequena e não for facilmente detectada, o teste de injecção de gás rectal pode ser utilizado para determinar: encher a cavidade pélvica com água e injectar gás através do ânus, se se verificar que as bolhas transbordam da água pélvica, o diagnóstico pode ser feito. O tratamento inclui reparação microscópica, colostomia e anastomose de segunda fase.
A lesão do tracto urinário é a complicação mais frequente durante a histerectomia total. Pode ocorrer durante o procedimento, resultando em perfuração da bexiga ou dissecção ureteral. Fístula vesicovaginal, fístula ureterovaginal, fístula ureterovaginal, e obstrução ureteral resultando em hidronefrose também pode ocorrer no pós-operatório.
A anastomose ureteral pode ser realizada durante a cirurgia, e a perfuração da bexiga pode ser reparada microscopicamente, e um cateter ou stent ureter pode ser deixado no local após a cirurgia. Se ocorrer uma fístula vesicovaginal após a cirurgia, esta deve ser tratada primeiro de forma conservadora, e o pequeno orifício da fístula pode ser curado mantendo o ureter em drenagem contínua. Se isto falhar, a reparação cirúrgica é possível. A lesão ureteral que causa fístula ou obstrução deve ser prontamente tratada cirurgicamente com anastomose ureteral ou implante ureteral da bexiga, ambos os quais podem ser feitos por laparoscopia.