Melasma é uma doença de pele pigmentada que ocorre na face. As lesões são manchas castanhas claras a castanhas escuras, frequentemente distribuídas simetricamente na face, sem inflamação ou escamação, e sem sintomas conscientes óbvios; é mais comum nas mulheres (90%), e ocorre principalmente após a puberdade, e a condição pode ser sazonal, frequentemente pesada no Verão e leve no Inverno.
A doença é difícil de tratar devido à sua teimosia e recidiva. O tratamento inclui terapia de despigmentação tópica, terapia de peelings químicos, IPL, terapia laser, dermoabrasão e medicina herbal chinesa. A primeira linha de medicamentos para melasma é actualmente considerada como uma combinação de medicamentos tópicos eficazes (terapia de despigmentação tópica), principalmente 3 terapias combinadas (HQ, ácido retinóico e glucocorticóides). Segue-se uma revisão dos agentes tópicos comuns.
1 Hidroquinona (HQ)
Apesar dos seus efeitos secundários, a sede é ainda um dos medicamentos mais comuns escolhidos pelos médicos para tratar o melasma, especialmente para o melasma epidérmico (70% dos casos), que é geralmente tratado localmente com bons resultados, enquanto que o tipo dérmico é tratado localmente com maus resultados, sendo este último tratado por peelings químicos e por vezes por laser.
Mecanismo de acção: HQ é um substrato natural para a tirosinase e compete com a tirosina para ligar a tirosinase, impedindo assim a oxidação da tirosina para produzir dopa e impedindo a síntese da melanina.
Eficácia: Haddad et al. realizaram um estudo randomizado, duplo-cego e controlado de 30 doentes com melasma e descobriram que 4% HQ resultou numa melhoria de 76,9% no melasma[1]. Hurley et al. realizaram um estudo randomizado, duplo-cego e controlado de 4% HQ topicamente sozinho e 4% HQ em combinação com cascas de ácido hidroxiacético (20% para as 2 primeiras visitas e 30% para as 2 visitas seguintes) para o tratamento do melasma e descobriram que ambos tinham Não houve diferença significativa entre os dois grupos em termos de brilho do tom de pele e pontuação do melasma, levando à conclusão de que 4% HQ aplicado topicamente sozinho foi satisfatório no tratamento do melasma. Para o tratamento do melasma, recomenda-se que as áreas pigmentadas sejam tratadas regularmente duas vezes por dia e descontinuadas se não houver melhoria na pigmentação durante 2 meses, mas em alguns pacientes a pigmentação só começou a melhorar após 6 meses de utilização[2].
Segurança e tolerabilidade: As reacções mais comuns foram ligeiras irritações e sensibilização da pele, com comichão, ardor, irritação e dermatite alérgica da pele, com uma probabilidade superior a 2% de desconforto cutâneo relatado em 4% HQ. O uso prolongado de altas concentrações de HQ (≥5%) pode causar o amarelamento acastanhado e as mídias coloidais [3]. Muitos dos efeitos secundários observados deveram-se a abusos, uso excessivo e uso simultâneo de despigmentantes múltiplos [4].
2 Retinóides
Originalmente, o ácido retinóico era usado em combinação com a HQ para aumentar a permeabilidade da HQ, mas mais tarde verificou-se que esta classe de medicamentos tinha um efeito redutor de pigmento. O mecanismo de acção é interferir com o transporte de pigmentos, dispersar grânulos de pigmento de queratinócitos e acelerar a rotação epidérmica levando à despigmentação [5]. Foi também demonstrado que inibe a indução de tirosinase, o factor de conversão de drogados e a síntese de melanina [6].
Eficácia: Griffiths et al. compararam os efeitos do ácido retinóico 0,1% e da sua matriz no melasma. Após 40 semanas de ácido retinóico tópico, a pigmentação melhorou 68%, enquanto que o grupo da matriz melhorou apenas 5%; o primeiro abrilhantou a pigmentação, enquanto que o segundo a escureceu. Biópsias de lesões cutâneas mostraram uma redução de 36% na pigmentação com ácido retinóico em comparação com um aumento de 50% na pigmentação no grupo de controlo de matriz[7] Kimbrough-Green et al. randomizaram um estudo controlado de 30 pacientes com melasma moderado a grave utilizando creme de ácido retinóico tópico 0,1% durante 40 semanas e matriz tópica no grupo de controlo. Os resultados do Índice de Gravidade (MASI) foram reduzidos em 32% no grupo de tratamento e 10% no grupo de controlo; 73% dos doentes mostraram uma melhoria no melasma em comparação com 46% no grupo de controlo; não foi observada deterioração da pele no grupo de tratamento em comparação com 15% no grupo de controlo; a análise colorimétrica mostrou um brilho de 40% do tom de pele normal no grupo de tratamento em comparação com 4% no grupo de controlo; a biópsia de tecidos mostrou A biopsia do tecido mostrou uma redução de 8% na pigmentação epidérmica no grupo de tratamento e um aumento de 55% no grupo de controlo. Só o ácido retinóico pode melhorar o melasma, mas também pode ser usado em combinação com HQ e alívio cutâneo para tratar o melasma[8].
Segurança e tolerabilidade: O efeito secundário mais comum é a dermatite com retinóides, incluindo queimadura, irritação, eritema, descamação e pele seca. Como a inflamação pode causar hiperpigmentação, as concentrações de drogas devem ser ajustadas para prevenir a inflamação da pele, especialmente em pacientes de pele escura. A maioria dos efeitos secundários pode ser revertida após a interrupção do tratamento, mas a hiperpigmentação ou hipopigmentação pode persistir durante vários meses [9]. 67% dos pacientes relatados por Kimbrough-Green et al. sofreram reacções cutâneas tais como eritema e descamação, em comparação com 6,7% no grupo de controlo basal. os efeitos secundários foram geralmente ligeiros e nenhum paciente suspendeu o tratamento como resultado, e nenhum desenvolveu hiperpigmentação. Os doentes com ácido retinóico eram mais susceptíveis a queimaduras solares e a sua pele era mais sensível ao vento, frio e irritação seca[8]. O ácido retinóico tópico não é mutagénico ou cancerígeno, no entanto, foi encontrada teratogenicidade em estudos com animais, não existem estudos controlados adequados em mulheres grávidas, e não existe informação sobre a segurança de crianças com menos de 12 anos de idade [3].
3 Corticosteróides
Mecanismo de acção: Os melanócitos respondem a vários mediadores químicos tais como prostaglandinas e leucotrienos, e os corticosteróides inibem teoricamente a produção de prostaglandinas e leucotrienos por vários queratinócitos, afectando assim a função dos melanócitos [10]; também inibem os metabolitos dos melanócitos que causam inflamação, que é o mecanismo pelo qual esta classe de fármacos é eficaz a curto prazo nas perturbações de hiperpigmentação.
Eficácia: Esta classe de medicamentos é frequentemente utilizada em combinação com outros agentes tópicos (por exemplo, ácido retinóico e HQ) para o tratamento do melasma; a sua utilização por si só raramente foi relatada e só foi estudada em pequenas amostras. kanwar et al. deram propionato de clobetasona tópica 0,05% a 10 pacientes e começaram a reduzir a pigmentação após 2 semanas. 7 pacientes tiveram uma redução de 80%-90% na pigmentação após 6-8 semanas de aplicação tópica, mas o clareamento persistiu por um máximo de 6 meses. Em alguns doentes, durou apenas 2 semanas [11].
Segurança e tolerabilidade: Os pacientes com corticosteróides tópicos desenvolvem eritema persistente, pústulas e pápulas no centro do rosto, que continuam a aparecer mesmo após a descontinuação do medicamento, mas diminuem após 1-3 meses. Os doentes adultos do sexo feminino desenvolvem dermatite perioral e ocasionalmente dermatite de contacto alérgica; a atrofia cutânea também é comum; Kanwar et al. relataram atrofia cutânea local e dilatação capilar após 4 semanas de clobetasona tópica 0,05% de propionato [11]. Devido à atrofia da pele e outros efeitos secundários, os corticosteróides por si só não são recomendados para o tratamento da melasma.
4 Terapia combinada: QG, ácido retinóico e corticosteróides
A combinação de agentes tópicos tópicos é um tratamento eficaz para a hiperpigmentação epidérmica. O tratamento combinado não destrói os melanócitos e inibe eficazmente a formação de melanina. Lai Huolong et al. aplicaram uma mistura 1:1 de creme Dewi 0,1% e creme de butirato de hidrocortisona 0,1% topicamente, juntamente com comprimidos orais de vitamina C, E e proloterapia, enquanto o grupo de controlo foi tratado apenas com medicação oral, e a taxa de cicatrização e a taxa efectiva total do grupo de tratamento foram de 29,5% e 91,8% respectivamente, enquanto o grupo de controlo foi de 22,4% e 81% respectivamente [12]. Li Zonghua et al. aplicaram 0,05% V A de creme ácido e 2% HQ de creme tópico, e tomaram vitamina C e E oralmente, enquanto que o grupo de controlo apenas tomou vitamina C e E oralmente, a taxa efectiva foi de 84% no grupo de tratamento e 64% no grupo de controlo após 12 semanas de tratamento contínuo [13]. O ácido de vitamina A previne a oxidação da sede, promove a permeabilidade epidérmica, permite a eliminação da melanina e promove a proliferação de queratinócitos. A terapia combinada demonstrou ser mais eficaz do que apenas a HQ.4*[14] A fórmula de Kligman (5% HQ, 0,1% ácido retinóico e 0,1% acetato de dexametasona) para melasma em 1975 tem sido amplamente utilizada em todo o mundo.25*[15]. As hormonas presentes reduzem a sensibilidade da pele aos agentes despigmentantes e também inibem a síntese da melanina, reduzindo o metabolismo celular. O ácido da vitamina A neutraliza a atrofia cutânea induzida pela hormona. Várias modificações foram então investigadas. A combinação tripla mais estabelecida de 4% HQ (QH), 0,05% ácido retinóico (AR) e 0,01% propionato de clobetasona (FA) foi estudada em grandes estudos controlados de HQ/RA/FA, HQ/RA, FA/RA, e FA/HQ para melasma, mostrando que 26,1%, 9,5%, 1,9%, e 3,1% dos pacientes de cada grupo tiveram uma limpeza completa da pigmentação às 8 semanas (56 dias) de tratamento, respectivamente. A percentagem de pacientes com pigmentação completa com 8 semanas (56 dias) foi de 26,1%, 9,5%, 1,9%, e 3,1%, respectivamente; e a percentagem de pacientes com pigmentação reduzida foi de 77%, 46,8%, 27,3%, e 42,2%, respectivamente. Os efeitos secundários comuns eram eritema, descamação, queimadura e/ou irritação, mas todos eram ligeiros a moderados e não ocorreu atrofia cutânea [16]. Nos EUA, 1260 pacientes com melasma moderado a grave foram tratados com esta tripla terapia e descobriram que 75% dos pacientes tinham uma depuração completa da sua pigmentação às 4 semanas e 99% às 8 semanas; 60% dos pacientes sofreram efeitos secundários, principalmente irritação cutânea, e nenhum paciente experimentou atrofia cutânea, tendo alguns pacientes experimentado dilatação capilar [17]. HQ, 0,1% vincristina e 0,1% acetato de dexametasona duas vezes por dia durante 5-7 semanas foi eficaz no tratamento do melasma; e verificou-se que a ausência de qualquer uma das três afectava a eficácia. A redução da concentração reduz a incidência de irritação, mas também reduz a eficácia [18]. Gano e Garcia trataram a melasma com 0,05% de ácido retinóico, 0,1% de propionato de clobetasona e 2% de HQ durante 10 semanas e encontraram uma melhoria de 65% na pigmentação; os efeitos secundários foram comuns mas suaves, e a eficácia foi positiva mesmo na Primavera e no início do Verão, quando a exposição aos raios UV aumentou [19]. Nos últimos anos, Taylor et al. realizaram estudos aleatórios, duplo-cegos e controlados, combinando 3 drogas (4% QH, 0,05% RA e 0,01% FA) e 2 drogas (HQ+FA, RA+FA, RA+HQ) durante 8 semanas em 641 pacientes com melasma, mostrando que os efeitos secundários comuns eram eritema, descamação, queimadura, secura e prurido, tudo bem tolerado pelos pacientes nas 3 combinações de drogas, com apenas 1 paciente desenvolveu atrofia cutânea, e este doente foi tratado com FA+HQ e não com AR [20]. Torok et al. trataram 228 casos de melasma facial (173 tratamentos concluídos) com uma combinação de 4% HQ, 0,05% ácido retinóico e 0,01% FA duas vezes por dia, avaliados uma vez por mês, interrompidos quando foi alcançada uma eficácia satisfatória, e repetidos se O tratamento foi repetido durante 8 semanas se o melasma piorasse, com alguns pacientes a repetirem vários cursos de tratamento durante os 12 meses de estudo. Os efeitos secundários foram associados a 57% dos pacientes, mais comummente descamação e eritema no local do tratamento, que ocorreu em aproximadamente 1/3 dos pacientes; a incidência de efeitos secundários aumentou com o curso do tratamento e estabilizou em 6 meses. Nenhum doente desenvolveu atrofia da pele, desbaste, rosácea ou hipopigmentação; outros efeitos secundários foram acne, dermatite perioral, hiperpigmentação e dilatação capilar [22].
5 Ácido azelaico (AZA)
Mecanismo de acção: O medicamento tem efeitos anti-inflamatórios, antibacterianos e antiqueratinizantes, inibição competitiva da tirosinase, antioxidante, reduzindo assim a inflamação dos tecidos e a síntese de melanina devido ao stress oxidativo [23].
Eficácia: Num estudo multicêntrico, randomizado, duplo-cego, controlado por Lowe et al. de 20% de ácido azelaico e a sua matriz para melasma, 55% dos doentes do grupo de tratamento tiveram uma eficácia significativa às 24 semanas, em comparação com 12,5% no grupo de controlo da matriz [24]. O tratamento foi concluído em 84,4% dos pacientes no grupo do ácido azelaico e 85,9% no grupo HQ; 57% dos pacientes no grupo do ácido azelaico 20% tiveram uma redução de grau 2 ou 3 na intensidade de pigmentação em comparação com 37% no grupo HQ; a extensão da pigmentação foi reduzida mais no grupo do ácido azelaico do que no grupo HQ; em geral, 20% do ácido azelaico foi mais eficaz do que 4% HQ [25]. O medicamento está disponível apenas mediante receita médica e é administrado duas vezes por dia durante pelo menos 2-3 meses [26].
Segurança e tolerabilidade: Comichão, ardor, irritação e formigueiro ocorrem em 1-5% dos doentes com ácido azelaico 20% tópico, outros efeitos secundários tais como eritema, secura, rubor, descamação, irritação, dermatite e dermatite de contacto ocorrem em menos de 1% dos doentes, e asma, vitiligo, pequenas manchas hipopigmentadas, hirsutismo e musgo capilar são raros [26]. O grupo de controlo basal teve mais ardor e irritação, mas o eritema, a descamação e a secura não diferiram do grupo de controlo [24]; Verallo-Rowell et al. trataram 77 doentes com melasma com 20% de ácido azelaico e 14,3% sofreram irritação ligeira, temporária, local, 6,5% tiveram irritação significativa, e apenas 2,6% sofreram eritema e descamação [25]. Balina e Graupe tratou 122 pacientes com melasma com 20% de ácido azelaico, 18 mostraram irritação local (14,8%) e a maioria da irritação foi ligeira e transitória [26].
Outros agentes tópicos: tretinoína, 4-isoflurano propil catecol (4-IPC), N-acetil-4-sulfo-cisteaminofeno, adapaleno, flavonóides de raiz de alcaçuz, como o cloroglucinol e o isoglucinol, e 2-fosfoL-vitamina C foram todos relatados como tendo efeitos de despigmentação tópicos, mas como há poucos estudos relevantes e a maioria são pequenas amostras, os seus No entanto, como há poucos estudos relevantes e a maioria são estudos de amostras pequenas, a utilização clínica ainda está pendente.
6 Tratamento químico de peelings
O mecanismo das cascas químicas é remover a melanina em vez de inibir os melanócitos ou a síntese da melanina. Enquanto os pacientes de pele mais clara toleram geralmente as cascas, os pacientes de pele mais escura podem experimentar um aumento da PIH (hiperpigmentação pós-inflamação) e melasma e devem, portanto, ser escolhidos com cautela [27]. As complicações das cascas aumentam com a profundidade da casca, tendo as cascas superficiais os efeitos secundários mais suaves, embora ainda haja o risco de hiperpigmentação. Os efeitos secundários comuns incluem eritema persistente pós-película e infecção, mas a infecção é rara [28]. Os agentes descascadores estudados para o melasma incluem ácido salicílico [27], ácido tricloroacético [29], ácido retinóico [30], resorcinol [31] e ácidos de fruta [32-34], mas os ácidos de fruta são os mais populares, provavelmente porque são fáceis de manusear, geralmente mais seguros, requerem pouco tempo de paragem, raramente causam cicatrizes e raramente estão associados a hiperpigmentação pós-pigmentação ou eritema persistente [34]. Há menos estudos relacionados com outros agentes descascadores e todos eles são pequenos estudos de amostras.
Cascas de ácidos de fruta: Os ácidos de fruta estão frequentemente presentes em produtos branqueadores a 10%, sendo as concentrações mais elevadas (>20%) utilizadas como agentes descascadores. lim e Tham realizaram um estudo de 26 semanas mono-cego e semi-cego controlado de 10 mulheres asiáticas com melasma utilizando cascas químicas (20%-70%) de 3 em 3 semanas num lado da face + aplicação tópica diária de 2% HQ e 10% de ácidos de fruta em ambos os lados, no grupo de tratamento. No grupo de controlo, apenas 2% de HQ e 10% de ácidos de fruta foram aplicados topicamente em ambos os lados do rosto, e a eficácia foi julgada no final do tratamento, com o grupo de tratamento a ter um desempenho superior ao do grupo de controlo. Houve irritação e vermelhidão da pele após cada casca, e um paciente teve uma sensação de ardor e hiperpigmentação temporária após uma casca de 20% de ácido de fruta que diminuiu após 2 meses; não houve cicatrização ou exacerbação do melasma [33]. 91% dos pacientes melhoraram após a terceira casca num estudo de Javaheri et al. tratando 25 casos de melasma, tendo o tipo epidérmico um resultado melhor do que o tipo misto; um paciente teve uma Sarka et al. trataram 40 pacientes indianos com melasma moderada a grave com cascas de ácido de fruta (30% de ácido de fruta para 3 cascas e 40% de ácido de fruta para 3 cascas) + fórmula HQ modificada de Kligman (MKF) no grupo de tratamento e MKF apenas no grupo de controlo. Não houve diferença estatística entre os dois grupos, mas 80% dos pacientes do grupo de tratamento sentiram excelentes e 60% no grupo de controlo. os efeitos secundários foram ligeiros em ambos os grupos, com quase todos os descascadores a experimentarem eritema ligeiro e descamação epidérmica; dois descascadores desenvolveram PIH, que mais tarde diminuiu com o dipropionato de betametasona 0,05% [35]. Xiang Leihong et al. trataram 64 pacientes com melasma com 20%, 35%, 50% e 70% de ácidos de fruta e mostraram que o melasma epidérmico era 75,75% eficaz e o tipo misto era 40,00% eficaz, e todos os pacientes foram capazes de tolerar 70% de ácidos de fruta [36].
Conclusão.
O mecanismo de formação de melasma não foi totalmente elucidado e o processo de formação de pigmentos é complexo e inclui a actividade de tirosinase, a estrutura dos melanosomas e a sua formação e transporte em melanócitos. Em conclusão, os tratamentos que actuam em múltiplas fases de síntese melanosómica são mais eficazes do que aqueles que actuam apenas numa única fase.
A primeira linha de tratamento para o melasma é uma combinação de agentes tópicos eficazes, principalmente uma terapia tripla modificada (4% HQ, 0,05% ácido retinóico e 0,01% propionato de clobetasona). Quando o paciente é alérgico a estes componentes ou não está disponível, outras terapias de 2 combinações (2% HQ + 10% GA, etc.) ou agentes individuais (4% HQ, 0,1% ácido retinóico, ou 20% ácido azelaico) podem ser consideradas. Estes métodos em conjunto com protectores solares tópicos com protecção UVA e UVB são mais frequentemente utilizados para tratar melasma epidérmico. O IPL é eficaz, mas deve ser combinado com agentes tópicos tais como HQ, ácido retinóico e corticosteróides, e é importante instruir os pacientes para evitar a luz e usar protector solar regularmente. O tratamento laser para melasma é raramente utilizado, e se escolhido, o tipo de pele deve ser considerado. O tratamento clínico do melasma é amplamente utilizado no tratamento clínico do fígado, nutrindo o fígado e os rins, tonificando o baço e nutrindo o sangue, e revigorando sempre o sangue para remover a estase sanguínea.