As fístulas uretrais são fístulas que ligam a uretra à superfície do corpo quer directa quer anormalmente através de órgãos de outros sistemas. As comuns são fístulas vesico-vaginais, fístulas uretro-vaginais, fístulas uretro-retais, fístulas uretero-vaginais e fístulas uretra-peles (colectivamente chamadas fístulas uretrais).
Então como são classificadas exactamente as fístulas uretrais?
As fístulas uretrais são divididas em fístulas uretrais anteriores e posteriores de acordo com a parte da uretra onde ocorrem.
Esta última pode ser dividida em duas categorias: traumática e patológica.
As fístulas uretrais dividem-se em fístulas externas e internas, dependendo do fluxo de urina. Uma fístula externa é uma fístula em que a urina é parcial ou completamente descarregada através de um canal anormal na uretra durante a micção, tal como no pénis, escroto ou períneo. Fístulas internas são fístulas onde a urina é drenada primeiro para outros órgãos e depois para fora do corpo, tais como fístulas uretrovaginais e fístulas uretro-retais.
4. de acordo com o sítio anatómico, eles podem ser divididos em:
(1) Fístula uretrovaginal: uma fístula com um buraco na uretra que conduz à vagina, mas também um defeito uretral completo, uma laceração uretral longitudinal, ou uma transecção da uretra.
(2) Fístula vesicovaginal: uma fístula na bexiga que conduz à vagina.
(3) Fístula vesicouretrovaginal: Uma fístula que liga o colo vesical à uretra, envolvendo tanto a bexiga como a uretra, com a uretra a menos de 3 cm de comprimento.
(4) Fístula vesicovaginal: Uma fístula envolvendo o colo do útero e a vagina, com uma laceração ou defeito grave no lábio anterior do colo do útero.
(5) Fístula ureterovaginal: a fístula liga o ureter à vagina.
Etiologia
As fístulas uretrais congénitas ocorrem como resultado de:
(1) Após a quinta semana de desenvolvimento fetal, as pregas urogenitais não conseguem separar o recto do diafragma urogenital, permitindo à uretra comunicar com o recto (masculino) ou com a vagina (feminino), resultando numa fístula uretro-rectal (masculino) ou fístula uretrovaginal (feminino). A primeira está frequentemente associada à atresia congénita do recto distal.
(ii) Hipospadias.
(iii) Duplicar a uretra.
As fístulas uretrais adquiridas ocorrem como resultado de
①Urethral lesões, tais como as sofridas durante a guerra, acidentes de automóvel, acidentes de trabalho, especialmente lesões uretrais posteriores associadas a fracturas pélvicas, e lesões de condução da ampola uretral.
(2) Lesões na uretra causadas por cirurgia, instrumentação da pélvis, parede vaginal anterior ou uretra, e pedras e corpos estranhos na uretra.
(iii) Defeitos da uretra ou da parede vaginal anterior devido ao parto ou ao trabalho de parto obstruído.
④Malignant tumores da uretra ou da parede vaginal anterior, cérvix e radioterapia.
⑤ ulceração directa da tuberculose uretral, gonorreia, abcesso periuretral, abcesso perineal, divertículo uretral, infecção das glândulas uretrais, etc., ou causando estreitamento da uretra, ocorrência de obstrução do fluxo urinário e infecção secundária seguida de penetração na uretra externa
(6) necrose local dos tecidos causada por laços de arame ou anéis metálicos na zona do pénis.
(7) Posicionamento inadequado do cateter quando este é deixado no lugar durante muito tempo, ou tracção do cateter na extremidade do membro inferior, que comprime a uretra na junção peno-escrotal e causa necrose e infecção secundária.
Critérios de diagnóstico
(i) História médica: história de trauma, cirurgia ou parto obstruído, tuberculose uretral, cancro uretral, cancro cervical e radioterapia local a longo prazo.
(ii) Apresentação clínica.
As fístulas cutâneas uretrais podem ser vistas como urina a sair do corpo a partir do orifício da fístula cutânea, pelo que o diagnóstico não é difícil.
Nas fístulas uretro-retais, há esvaziamento anal e a urina da uretra é frequentemente misturada com fezes e gás.
No caso de fístulas uretrovaginais, se a fístula for grande e localizada proximalmente à uretra, pode haver uma fuga constante de urina da obstrução sem o esvaziamento espontâneo, ou se a fístula for pequena e localizada distalmente à uretra, a urina pode ser esvaziada tanto da uretra como da vagina apenas durante o esvaziamento.
(iii) Exame físico: o exame rectal e o exame ginecológico, conforme necessário, podem ajudar no diagnóstico.
1. fístula uretral: o diagnóstico pode ser confirmado por palpação rectal, urografia, proctoscopia ou uretrocistoscopia.
2. fístula uretrovaginal: exame vaginal, sonda uretral, teste de melanoma e colposcopia ou uretrocistoscopia podem ajudar no diagnóstico.
(iv) A cistorretrografia de vazio, radiografias simples de raios X da área pélvica e urografia intravenosa podem também ajudar no diagnóstico.
(v) Diagnóstico diferencial
1. orifício ureteral ectópico: uma anomalia congénita do desenvolvimento, a maioria com dupla pélvis renal e dupla malformação ureteral. Para além do orifício uretral normal, pode haver fístulas persistentes a pingar na uretra, períneo, útero e vagina. No pielograma intravenoso, a pélvis renal duplicada e o ureter podem ser vistos e estão frequentemente associados à hidronefrose.
2. fístula vesicovaginal: gotejamento persistente de urina da vagina. Após a injecção de solução azul americana na bexiga, a gaze vaginal é azulada e não é necessário esperar até depois da micção para observar. A cistoscopia revela uma fístula intravesical.
3. fístula ureterovaginal: causada por lesão cirúrgica na pélvis ou vagina. Há uma fuga persistente de urina da vagina com manchas. Sem mancha azul da gaze após inserção intravaginal de gaze e injecção de solução azul americana na bexiga, com ou sem micção. Com a urografia excretora ou a urografia retrógrada, vê-se um derrame de contraste ureteral e o ureter dilata e acumula água acima do seu nível. Na intubação ureteral retrógrada, há obstrução no ureter médio e inferior.
Tratamento
O tratamento da fístula uretral consiste em remover a fístula e restaurar o acesso normal ao tracto urinário.
(i) Abordagem cirúrgica
O tratamento da fístula uretral deve ser determinado pela causa da fístula, a sua localização e tamanho.
1. fístulas uretrais devido a traumatismo devem ser tratadas por separação precoce do fluxo urinário. Nos casos em que a inflamação é evidente, a cirurgia deve esperar até que a inflamação tenha diminuído.
2. se houver uma restrição na uretra distal ao orifício da fístula, a restrição deve ser libertada primeiro.
3, excisão mais profunda da cicatriz à volta da fístula, suturas em camadas, nenhuma sobreposição das incisões da sutura e cistostomia para drenar a urina.
4) Para fístulas uretrais patológicas, a patologia primária deve ser tratada antes da reparação da fístula uretral e, se necessário, o fluxo urinário deve ser desviado.
(ii) Complicações cirúrgicas
1, falha de reparação e re-formação da fístula uretral.
2. Estrictura uretral.
3. se for realizada uma separação urinária, as complicações correspondentes podem ocorrer.