1, o conceito de ferida: é a pele (tecido) normal em factores causadores de lesões externas, tais como cirurgia, força externa, calor, corrente eléctrica, substâncias químicas, baixa temperatura e factores intrínsecos do corpo, tais como distúrbios do fornecimento de sangue local causados pela acção do dano. É frequentemente acompanhada por uma perturbação da integridade da pele e uma perda de uma certa quantidade de tecido normal, enquanto que a função normal da pele é prejudicada. Também conhecido como trauma.
2. classificação das feridas.
De acordo com o tempo de cicatrização das feridas, estas são divididas em feridas agudas e feridas crónicas. Não existe uma norma unificada relativamente à definição de feridas agudas/crónicas. As feridas agudas são geralmente consideradas como sendo todas as feridas nas primeiras 2 semanas a partir do momento da formação da ferida. Subsequentemente, o processo de cura é parcial ou completamente interrompido devido a algumas influências adversas tais como infecções, corpos estranhos, etc., fazendo com que a ferida demore mais de 2 semanas a sarar, altura em que a ferida é chamada crónica. Isto significa que todas as feridas crónicas se desenvolvem a partir de feridas agudas. As feridas agudas comuns são: Incisão cirúrgica Queimaduras por Abrasão
(1) Sítio doador (Área doador)
(2) As feridas crónicas comuns são
(3) Feridas de decubitus (feridas de pressão)
(4) Membro inferior vascular (arterial/venoso)
(5) Úlceras (Leg Ulcer)
(6) Úlcera do pé diabético (Pé diabético)
(7) Outras feridas difíceis de sarar (Difíceis de sarar)
Uma vez formada uma ferida, o corpo responde rapidamente, iniciando o processo de cura para a reparar. No entanto, feridas diferentes têm características diferentes e o seu processo de cicatrização varia, o que leva a diferentes formas de cicatrização.
Feridas agudas
(1) refere-se a um processo de cicatrização que corresponde ao tempo clássico de reparação de feridas
(2) Feridas que cicatrizam espontaneamente
(3) Pode sarar rápida e normalmente
(4) A cura começa na fase hemostática
principalmente incisões cirúrgicas, feridas limpas pós-traumáticas e feridas parcialmente contaminadas
Feridas crónicas
(1) Feridas com tempo de cura prolongado
(2) Feridas que requerem forças externas para curar
(3) Feridas que não cicatrizam adequadamente
(4) Falta de fase hemostática devido a falta de fornecimento de sangue
(5) Feridas contaminadas ou poluídas e que ficam infectadas
As feridas podem ser classificadas em quatro tipos, dependendo da profundidade da lesão.
(1) Etapa I —— pele intacta, vasos sanguíneos danificados, eritema que não fica branco na pressão dos dedos
(2) Etapa II —— Lesões superficiais. A lesão limita-se a envolver a epiderme da pele e não se estende para além da derme, manifestando-se como um peeling epidérmico, ou bolhas. Quando a ferida é pequena, a cicatrização é alcançada através da divisão, proliferação e diferenciação das células basais que migram para cima; se a ferida é grande, a cicatrização é iniciada pela divisão e proliferação das células basais sobreviventes no perímetro da ferida. Normalmente a estrutura e função originais são totalmente restauradas 2-4 dias após a lesão. A cura destas feridas é, portanto, muito simples.
(3) Etapa III —— Lesão dérmica. A lesão é mais profunda, atingindo a derme e mesmo o tecido subcutâneo.
(4) Etapa IV —— Lesões a toda a camada. A lesão atinge profundamente a fáscia, tendões ou camadas musculares e é frequentemente acompanhada por ruptura de vasos sanguíneos, nervos e até ossos.
De acordo com as manifestações clínicas das feridas, podem ser classificadas como: feridas vermelhas, amarelas, negras A classificação RYB de trauma foi introduzida a partir da Europa pelo American Journal of Nursing em 1988 O método RYB classifica as feridas abertas de fase II ou de cicatrização retardada (incluindo as feridas agudas e crónicas) em tipos vermelhos, amarelos, negros e mistos. Feridas vermelhas, que podem estar nas fases inflamatórias, proliferativas ou maduras do processo de cura da ferida; feridas amarelas, que são feridas infectadas ou contêm crostas fibrínicas e não estão prontas para sarar; e feridas negras, que contêm tecido necrótico e, mais uma vez, não têm tendência para sarar.
Dependendo do grau de contaminação bacteriana das feridas são classificadas em 3 categorias: feridas limpas, feridas contaminadas e feridas infectadas.
Feridas limpas.
Feridas contaminadas: feridas que não estão infectadas com bactérias e podem sarar na fase I. Feridas contaminadas: feridas que estão contaminadas com corpos estranhos ou bactérias mas não estão infectadas e podem sarar na fase I com um tratamento precoce adequado; feridas infectadas: incluindo incisões cirúrgicas que são secundárias à infecção, feridas que foram infectadas e sépticas durante muito tempo após a lesão e requerem procedimentos cirúrgicos tais como drenagem adequada das secreções da ferida, remoção de tecido necrótico, mudanças intensivas de penso para reduzir a infecção e promover a ferida A ferida cicatrizará após o crescimento do tecido de granulação e é classificada como cicatrização de fase II. De acordo com a causa da lesão divide-se em: feridas de pressão, queimaduras, queimaduras, queimaduras por congelação, feridas por radiação, feridas químicas, feridas por choque eléctrico …….
3. o processo de cicatrização da ferida é dividido em quatro fases.
(1) período de coagulação
(2) período de inflamação
(3) período de reparação
(4) período de amadurecimento
O processo de cicatrização de feridas é conseguido principalmente através da regeneração celular. A regeneração é a compensação pela perda de tecidos e células e é, portanto, o início e a base da cicatrização de feridas. Em circunstâncias normais, alguns tecidos e células são constantemente esgotados, envelhecidos e mortos, e são constantemente substituídos pela divisão e proliferação das mesmas células, chamada regeneração fisiológica, tal como o desprendimento e renovação da epiderme, ou a apoptose e reposição periódica das células sanguíneas. Caracteriza-se pela retenção completa da estrutura e função originais das células regeneradas e é por isso denominada regeneração completa. A regeneração das células tecidulares perdidas em resultado de lesões é chamada regeneração patológica ou reparadora.
Quando a ferida é superficial e a perda de células tecidulares é ligeira, pode ser reabastecida através da divisão e proliferação de células tecidulares da mesma espécie para lhe dar a mesma estrutura e função, formando uma regeneração patológica completa; isto é visível em feridas em que a membrana epidérmica do porão está intacta, tais como abrasões cutâneas e queimaduras de primeiro grau. No entanto, quando faltam mais células de tecido, o corpo substitui-as frequentemente por outro tecido —– tecido conjuntivo, que perde a sua estrutura e função, resultando numa regeneração patológica incompleta. Esta é a grande maioria da regeneração na prática clínica. A cura de feridas baseia-se numa série de actividades biológicas de células inflamatórias, tais como macrófagos e neutrófilos, bem como células reparadoras, tais como fibroblastos e células epidérmicas, com o envolvimento da matriz celular.
A fase de coagulação, um dos processos da ferida
A partir do momento em que uma ferida é formada, a primeira resposta do corpo é o seu próprio processo hemostático. Este processo envolve uma série de reacções biológicas muito complexas: primeiro, os pequenos vasos sanguíneos e capilares em redor da ferida são apertados reactivamente para reduzir o fluxo sanguíneo local, e isto é seguido pela atracção de fibras de colagénio expostas para as plaquetas agregarem e formarem um coágulo. A libertação de fosfolípidos e ADP irá atrair mais plaquetas para agregar. Finalmente, são iniciados processos de coagulação endógena e exógena. Uma vez concluído o processo de coagulação, o corpo começa a cicatrizar a ferida.
Fase Inflamatória do Processo de Ferida II
Este período começa 2-3 dias antes da formação da ferida. A vasoconstrição local dos vasos sanguíneos leva à isquemia local dos tecidos e provoca a libertação de histamina e outras substâncias vasoativas, resultando na vasodilatação local da ferida; ao mesmo tempo, a presença de tecido necrótico e possivelmente de microrganismos patogénicos desencadeia a resposta de defesa do corpo (reacção inflamatória): células imunitárias tais como granulócitos e macrófagos movem-se e concentram-se em direcção à ferida. Por um lado, os granulócitos impedem ou envolvem as bactérias invasoras, enquanto por outro lado, os macrófagos envolvem e digerem os fragmentos de células de tecido necrótico e, ao mesmo tempo, as suas próprias enzimas proteolíticas libertadas após a destruição das células de tecido podem digerir e dissolver os fragmentos de células de tecido necrótico, deixando a superfície da ferida limpa para que o processo de reparação do tecido possa ser iniciado.
Para além de engolir e digerir os resíduos de células tecidulares, os macrófagos são também factores-chave para estimular os fibroblastos a proliferarem e diferenciarem-se para sintetizar o colagénio. Este processo é também conhecido como a fase de limpeza. Ao mesmo tempo, a superfície da ferida reage contraindo com o objectivo de reduzir o seu tamanho. Clinicamente, isto também é conhecido como a fase negra porque a maioria das feridas durante este período estão cobertas com tecido necrótico negro. Uma vez removida esta camada de tecido necrótico, a ferida continua coberta por uma fina camada de tecido inactivado em decomposição, dando à ferida uma aparência amarela, daí que o estadiamento clínico se refira frequentemente a esta fase como sendo a fase amarela.
Período de reparação do processo III da ferida
Este período pode ser subdividido em duas fases: Epitelização e Granulação. Isto também é conhecido como a fase de Proliferação. Este período dura de aproximadamente 2-24 dias após a formação da ferida.
Regeneração epitelial de células
A reparação da ferida começa com a proliferação das células basais sobreviventes no perímetro da ferida e a sua migração para o centro. Ao mesmo tempo, a proliferação de células basais estimula uma proliferação reactiva de capilares e tecido conjuntivo na base da ferida. Quando a ferida é coberta com novas células epiteliais, a ferida tem um aspecto rosado, daí o termo fase rosada. Formação de tecido de granulação
Subsequentemente, a proliferação de células basais estimula o crescimento de tecido de granulação. Ao mesmo tempo, os macrófagos libertam factores de crescimento como o factor de crescimento derivado de plaquetas (PDGF), o factor de crescimento beta-transformado (beta-TGF) e o factor de crescimento alfa-transformado (alfa-TGF), que aceleram a formação de tecido de granulação.
A formação de tecido de granulação tem um significado biológico importante, principalmente em termos de
(1) preenchimento de defeitos nos tecidos
(2) Proteger a superfície da ferida de infecções bacterianas e reduzir a hemorragia
(3) Mecanização de coágulos de sangue, tecido necrótico e outros corpos estranhos
Devido ao aspecto vermelho brilhante do novo tecido de granulação saudável, este é também clinicamente referido como a fase vermelha da ferida. À medida que o tecido de granulação continua a formar-se e a ferida é preenchida, as células epiteliais deslocam-se do perímetro da ferida para o centro, permitindo eventualmente que a ferida seja completamente coberta por células epiteliais regeneradoras.
Fase de maturação do processo de cicatrização da ferida
No entanto, uma vez que a ferida tenha sido completamente coberta pelo epitélio regenerado, o processo de cicatrização não está completamente terminado. Esta é a fase de maturação da ferida. Isto porque o novo tecido de granulação e as células epiteliais precisam de se dividir e diferenciar e transformar ainda mais para aumentar a sua força antes que a ferida possa finalmente sarar completamente.
Este processo manifesta-se de 2 formas principais.
(1) As células epiteliais recém-formadas continuam a dividir-se, engrossando a camada epidérmica.
(2) A transformação interna do tecido de granulação: a formação de fibras de colagénio altera a sua disposição, aumentando a força do novo tecido conjuntivo; ao mesmo tempo, o número de capilares diminui, fazendo com que a cor local da ferida desvaneça para um nível quase normal.
(3) Este processo leva muito tempo, muitas vezes mais de 1 ano. A ferida ainda é susceptível de ser reinjugada até que o processo de cicatrização esteja completo, um período frequentemente negligenciado pelos pacientes e pelo pessoal médico porque a ferida parece ter cicatrizado completamente. É por isso que, clinicamente, as feridas crónicas ocorrem frequentemente na mesma área.
A cura de feridas também foi dividida em três fases.
A fase inflamatória
As principais células envolvidas: plaquetas, neutrófilos e macrófagos
Fenómenos de actividade celular: coagulação, resposta inflamatória
Características da ferida: vermelhidão, inchaço, calor, dor
Duração: 0-3 dias
Fase proliferativa
Principais células envolvidas: macrófagos, fibroblastos e células epiteliais
Fenómenos de actividade celular: aparece tecido de granulação, a ferida preenche e fecha, as células epiteliais regeneram-se
Duração: 1 – 21 dias
Características da ferida: vermelho vivo, encolhe da ferida, coberturas de proliferação epitelial
Fase de maturação
Principais células envolvidas: macrófagos, colagénio
Fenómeno de actividade celular: atrofia vascular, reorganização do colagénio
Características da ferida: contracção da cicatriz da ferida, conclusão da cobertura epitelial, clareamento da cor, aumento da resistência às forças de tracção
Duração: 21 dias a vários anos
4. nova teoria de cicatrização de feridas – teoria da cicatrização por via húmida
O teor de humidade de uma ferida tem um efeito muito óbvio no processo de cicatrização. Isto tem sido verificado não só em experiências com animais, mas também em décadas de prática de cuidados clínicos. Os mecanismos são múltiplos.
Facilita a dissolução do tecido necrótico
A remoção de tecido necrótico é o primeiro passo para a cicatrização da ferida. Num ambiente húmido, o tecido necrótico pode ser hidratado por exsudado para libertar as próprias enzimas fibrinolíticas dos tecidos e outras enzimas proteolíticas, que hidrolisam o tecido necrótico e facilitam a absorção para alcançar um efeito de limpeza e, mais importante ainda, nas úlceras venosas dos membros inferiores, as bainhas fibrosas formam-se frequentemente em torno de pequenos vasos, que impedem a troca de nutrientes entre o sangue e o tecido, e as enzimas fibrinolíticas podem dissolver As enzimas fibrinolíticas dissolvem esta bainha fibrosa e normalizam a troca de nutrientes entre o sangue e os tecidos. Além disso, o produto de degradação proteica FDP é um factor quimiotáctico para as células imunitárias, atraindo-as para a ferida e acelerando o processo de desbridamento.
Manutenção de um microambiente local hipóxico no local do trauma
Como o ambiente húmido é frequentemente formado sob um penso fechado, e por baixo deste penso fechado, o microambiente local da ferida desenvolve frequentemente uma baixa tensão de oxigénio. Estudos demonstraram que o ambiente relativamente baixo de oxigénio resulta no crescimento mais rápido dos fibroblastos e estimula a libertação de uma variedade de factores de crescimento a partir de macrófagos. Isto acelera a formação de vasos sanguíneos, o que por sua vez acelera a formação de tecido de granulação e encurta o tempo de cicatrização da ferida.
Facilita a proliferação e diferenciação celular e a migração
A água é necessária como meio de proliferação e diferenciação celular, bem como para a actividade enzimática, pelo que um ambiente húmido mantém a actividade celular e enzimática, o que ajudará a cicatrização da ferida.
Retendo as substâncias activas no exsudado e promovendo a sua libertação
O exsudado da ferida contém muitos factores de crescimento como o PDGF e o beta-TGF, que desempenham um papel importante na regulação do processo de cura. Não só estimulam a proliferação de fibroblastos, como também actuam como agentes quimiotácticos para macrófagos, neutrófilos e células musculares lisas.
Reduzir a hipótese de infecção
Como mencionado anteriormente, o ambiente húmido é estabelecido sob pensos fechados. Devido às características inerentes aos pensos fechados, que actuam como barreira aos microrganismos no ambiente externo, as aplicações clínicas demonstraram que, nesta condição, a taxa de infecção das feridas é de apenas 2,6%, o que constitui uma redução significativa (7,1%) em comparação com os métodos convencionais de gestão de feridas (a seco).
Não se formam crostas secas e evita-se a reinjecção mecânica da ferida durante as trocas de penso
O ambiente húmido impede a evaporação excessiva do exsudado e a formação de crostas secas, evitando assim a reinjecção mecânica durante as mudanças de penso e facilitando a cicatrização das feridas. Ao mesmo tempo, o ambiente húmido impede que as terminações nervosas da ferida sejam directamente expostas ao ar e que se sinta dor, fazendo assim com que o paciente se sinta relaxado e promovendo assim indirectamente a cura da ferida.