A infertilidade é definida como viver juntos após o casamento, ter uma vida sexual normal, sem contracepção durante mais de um ano e não conseguir conceber. Pode ser dividida em infertilidade primária e infertilidade secundária, dependendo de ter ou não ocorrido uma gravidez após o casamento. A infertilidade primária é definida como nunca ter tido uma gravidez; a infertilidade secundária é definida como ter tido uma gravidez e depois não ter tido outra gravidez sem contracepção durante mais de um ano. A infertilidade relativa e absoluta pode ser classificada de acordo com a causa da infertilidade: infertilidade relativa refere-se à infertilidade temporária causada por um dos cônjuges ter sido impedido de conceber ou ter reduzido a fertilidade por alguma razão, e se este factor for corrigido, a gravidez ainda é possível. Existem muitas causas de infertilidade, como distúrbios de ovulação ou não ovulação no parceiro feminino, trompas de falópio incompetentes, mau funcionamento, inflamação, tuberculose ou endometriose, factores imunitários, e oligospermia ou esperma fraco no parceiro masculino.
Os principais factores de infertilidade masculina
Os principais factores são os distúrbios de produção de esperma e os distúrbios do parto do esperma, que requerem um exame da genitália externa e do sémen. Estes incluem.
1. sémen anormal: ausência de esperma, baixa contagem de esperma, actividade reduzida e morfologia anormal. O esperma é descarregado uma vez 4 a 5 dias antes do exame, seguido de abstinência e extracção de esperma por masturbação. O sémen normal é geralmente descarregado em 2 a 6 ml cada vez, o número deve ser superior a 20 milhões/ml, tanto quanto 200 milhões/ml, e o esperma motil deve ser >50%. Entre eles, os espermatozóides de movimento linear rápido têm a capacidade de inseminar. É melhor ter dois testes laboratoriais de sémen no prazo de seis meses.
2. por exemplo, o criptorquidismo causa atrofia do varicocele, ou hipoplasia testicular congénita, assim como a papeira complicando a orquite e a tuberculose invadindo os testículos, todos os quais afectam a produção de esperma. A intoxicação crónica (tabagismo, alcoolismo), tensão mental excessiva, e uma vida sexual demasiado frequente podem afectar a contagem de esperma.
3, obstrução do transporte do esperma: o epidídimo ou o vaso deferente ficam obstruídos devido a factores tais como inflamação e trauma, ou distúrbios da vida sexual tais como impotência e ejaculação prematura impedem frequentemente a entrada de esperma no tracto reprodutivo feminino.
4, factores imunitários: os próprios homens produzem anticorpos anti-esperma, a auto-consolidação do sémen não pode atravessar o muco cervical feminino, produzindo infertilidade.
5. disfunção endócrina: homens que sofrem de hipotiroidismo, hiperadrenocorticismo e hipopituitarismo podem causar infertilidade.
Os principais factores de infertilidade feminina
1. disfunção ovulatória, manifestada como a ausência de ovulação durante o ciclo menstrual, ou a incapacidade do corpo lúteo de funcionar após a ovulação, embora a ovulação ocorra.
2. anormalidades congénitas no desenvolvimento dos órgãos reprodutivos ou patologias adquiridas dos órgãos reprodutivos, que impedem a suavidade e função dos canais reprodutivos desde a vulva até às trompas de Falópio e impedem os espermatozóides de encontrarem o óvulo, resultando em infertilidade.
Factores imunológicos: a presença de anticorpos anti-espermatozóides no aparelho reprodutor feminino ou no soro, fazendo com que os espermatozóides se aglomerem entre si e percam a sua vitalidade ou morram, levando à infertilidade ou esterilidade. Além disso, algumas mulheres inférteis têm anticorpos para a sua própria zona do óvulo pelúcida no seu soro, o que pode impedir que os espermatozóides penetrem no óvulo para fertilização e pode causar infertilidade.
As perturbações sexuais, falta de conhecimento sexual, doenças sistémicas e causas inexplicáveis de infertilidade são responsáveis por cerca de 1/3 das causas de infertilidade.
5. a infertilidade causada pelo aborto habitual refere-se ao fenómeno do aborto fetal ou nado-morto que ocorre mais de duas vezes seguidas durante o mesmo período de gestação e é um resultado comum de muitas doenças que afectam a gravidez.
Manifestações clínicas
1. Infertilidade Sexualmente Transmissível
As doenças transmitidas por relações sexuais são conhecidas como doenças, incluindo gonorreia, sífilis, clamídia, micoplasma e infecções por toxoplasma. Algumas destas doenças podem causar obstrução tubária, outras causam endometrite, danos na parede uterina, disfunção endócrina e outras causas de infertilidade; algumas causam danos que ameaçam a vida de órgãos importantes; algumas podem causar aborto, parto prematuro ou nado-morto durante a gravidez.
2. infertilidade imunológica
Em condições sexuais normais, o corpo torna-se espontaneamente imune a qualquer parte do processo reprodutivo e retarda a concepção por mais de dois anos, o que é chamado infertilidade imunológica. A infertilidade imunológica tem uma definição ampla e restrita. A infertilidade imunológica em sentido lato refere-se à imunidade do corpo a qualquer antigénio tecidular no eixo hipotalâmico-hipófise-ovariano (testicular), que se pode manifestar como anovulação e amenorreia nas mulheres e redução da viabilidade espermática ou espermática nos homens. A infertilidade imunológica é geralmente referida num sentido restrito, ou seja, os casais inférteis são normais, excepto pela presença de imunidade anti-esperma ou anti-hialina.
3. perturbações endócrinas da infertilidade
O estabelecimento de um ciclo normal de ovulação requer uma função normal do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano. A disfunção em qualquer uma destas áreas pode levar à anovulação, resultando na ausência de menstruação, menstruação escassa e gonorreia, levando à infertilidade. A menorragia pode ser causada por muitos factores. No entanto, o mais importante de uma perspectiva de infertilidade é determinar a extensão da sua amenorreia a fim de induzir a ovulação e engravidar.
4. infertilidade ovariana
O ovário é um órgão gonadal que tem 2,5 a 5,0 cm de comprimento, 1,5 a 3,0 cm de largura e 0,6 a 1,5 cm de espessura durante os anos reprodutivos. normalmente o ovário está localizado na fossa ovárica. As principais funções dos ovários são produzir e expelir ovócitos e secretar hormonas esteróides. Se os ovários estiverem subdesenvolvidos, disfuncionais ou tiverem tumores, podem afectar o desenvolvimento humano, a saúde e a fertilidade.
5. infertilidade tubária
A inflamação das trompas de falópio é uma condição clínica comum em ginecologia e é uma das principais causas de infertilidade feminina. Nos últimos anos, tem havido um aumento acentuado da incidência de infertilidade devido a doenças sexualmente transmissíveis (DST), gonorreia e Chlamydia trachomatis, e a prevenção e tratamento de infecções do tracto reprodutivo é crucial para a infertilidade. 2ª Anomalias de desenvolvimento da trompa de Falópio As anomalias de desenvolvimento da trompa de Falópio são menos comuns e não facilmente detectadas, e muitas vezes coexistem com o desenvolvimento anormal do aparelho reprodutor, levando à infertilidade ou à gravidez ectópica.
6. infertilidade da endometriose
A endometriose é uma doença ginecológica causada pelo crescimento do endométrio em qualquer parte do corpo que não seja a cavidade uterina. Ocorre nos ovários, no ligamento uterosacral, na camada da membrana plasmática da parede posterior inferior do útero, na fossa rectal do útero e no peritoneu pélvico do cólon sigmóide, e também no miométrio, pelo que clinicamente a endometriose se divide em endometriose extrínseca e endometriose intrínseca. Os pacientes apresentam frequentemente queixas de infertilidade, dismenorreia e dor pélvica. A taxa de infertilidade dos doentes com endometriose é referida como sendo de cerca de 40% no país e no estrangeiro.
7. infertilidade uterina
Malformação uterina, displasia, endometrite, fibróides uterinos, aderências na cavidade uterina, posição uterina anormal e insuficiência endometrial podem todos afectar o movimento do esperma, o óvulo fertilizado e o desenvolvimento e crescimento do feto, resultando em infertilidade ou aborto.
8. infertilidade cervical
A infertilidade causada pela doença cervical é responsável por 5% a 10% da infertilidade. A morfologia do colo do útero e a função do muco cervical têm um impacto directo sobre se um número significativo de espermatozóides pode nadar para a cavidade uterina e ser capaz de o fazer, e as doenças orgânicas ou funcionais do colo do útero afectam a entrada e armazenamento de sémen ou esperma no canal cervical. Qualquer alteração anatómica ou fisiológica no colo do útero, a primeira barreira para a passagem do esperma, pode afectar a passagem do esperma e levar à infertilidade.
9. infertilidade vulvar e vaginal
A infertilidade causada por doenças vulvares e vaginais é responsável por 1-5% da infertilidade. Algumas doenças orgânicas ou funcionais da vulva e da vagina afectam a entrada e armazenamento de sémen ou esperma na vagina, ou afectam a função do esperma normal devido a alterações no ambiente, resultando em infertilidade.
10. a perda de peso excessiva pode causar infertilidade
Uma ingestão adequada de gordura é essencial para a manutenção da fertilidade. Comer uma dieta vegetariana a fim de perder peso leva a um desequilíbrio nutricional e a uma redução acentuada da ingestão de proteínas, o que pode afectar a função reprodutiva e levar à paragem da ovulação. As deficiências graves em micronutrientes podem também afectar a fertilidade, tais como a deficiência de ferro, o que dificulta a manutenção de um fluxo menstrual e ciclos normais, a deficiência de zinco, que pode levar à insuficiência ovariana, e a deficiência de iodo, que pode causar amenorreia.
11. infertilidade inexplicada
A infertilidade também pode ocorrer durante muitos anos sem nenhuma das causas acima referidas.
12. infertilidade psicológica
Os factores psicológicos são também uma causa importante de infertilidade feminina, que requer um tratamento precoce e o cuidado e amor da família. A fim de encontrar medidas de tratamento mais precisas e direccionadas, isto requer a leitura da psicologia da infertilidade feminina.
Os factores psicológicos das pacientes de infertilidade feminina manifestam-se principalmente num sentimento de inferioridade, inquietação, nervosismo, interacção social reduzida, desinteresse pela vida, inquietação e ansiedade, e uma sensação de perda; são relutantes e evitam falar com outros sobre questões de fertilidade, e este fenómeno é mais proeminente entre as pacientes de infertilidade com baixos níveis de alfabetização nas zonas rurais. pesado e assim perder a confiança na cura.
Embora a infertilidade não seja uma doença fatal, não só tem um sério impacto na saúde física e mental do paciente, como também pode provocar uma série de problemas sociais, tais como a ruptura da relação do casal, a discórdia familiar e o divórcio. Para a maioria dos casais inférteis, a ‘infertilidade’ é um dos eventos mais stressantes das suas vidas, tornando-os vulneráveis à instabilidade emocional e ao stress. A infertilidade não é, portanto, apenas uma doença, mas também uma experiência traumática.
Testes de infertilidade
São efectuados testes de infertilidade para observar a forma das trompas de falópio, se há aderências à sua volta e se as extremidades umbilicais estão atreitas; para observar a forma dos ovários, se há aderências e se há sinais de ovulação, e para efectuar pequenas cirurgias para separar as aderências e dilatar as extremidades umbilicais das trompas. Além disso, a aspiração laparoscópica de ovos dos ovários pode ser realizada para fertilização in vitro para produzir “bebés em tubos de ensaio”.
Comparação dos métodos de rastreio para falha da trompa de falópio
Nos últimos anos, a utilização da endoscopia obstétrica e ginecológica proporcionou novos métodos para o exame da patência tubária, incluindo lavagem laparoscópica, lavagem histeroscópica de tubos, exame laparoscópico e histeroscópico combinado, e tuboscopia, com uma taxa de precisão de 90-95%. No entanto, devido às elevadas exigências da cirurgia endoscópica, a laparoscopia continua a ser um procedimento invasivo e só pode descobrir se as trompas de falópio estão patentes e a obstrução na extremidade umbilical das trompas de falópio e as aderências em torno das trompas de falópio, mas não há forma de saber a localização exacta e a natureza do bloqueio nas trompas de falópio. Esta é a primeira escolha para pacientes com bloqueio de tubos, pois pode determinar não só se os tubos estão bloqueados mas também a natureza do bloqueio e a localização exacta do bloqueio.
O exame e tratamento laparoscópico da patência tubária só deve ser realizado quando o local de bloqueio das trompas for identificado como obstrução tubária umbilical e as aderências peri-tubrais forem suspeitas após a histerosalpingografia de raios X, pelo que a cistoscopia laparoscópica e a separação da aderência peri-tubular não são recomendadas como métodos de exame de rotina. Normalmente só é realizada durante a endoscopia quando a causa da infertilidade não é clara a partir de todos os métodos convencionais.
A histeroscopia é principalmente um método de exame para compreender as condições internas da cavidade uterina. É um exame microscópico que permite uma compreensão clara das lesões subtis da cavidade uterina sob visão directa através de uma combinação de luz fria e endoscopia. Este é o local errado para usar a histeroscopia.
O exame histeroscópico e laparoscópico combinado é também muito limitado na sua utilização para verificar a patência das trompas de falópio porque o histeroscópio só pode compreender a situação interna do útero, enquanto que o laparoscópio só pode compreender a situação específica da cavidade abdominal, a estrutura do tecido em torno das trompas de falópio e a presença de aderências, ou seja, o bloqueio das aderências na extremidade umbilical das trompas de falópio e o efeito das aderências em torno das trompas de falópio sobre a função peristáltica das trompas de falópio. Por outras palavras, estes dois métodos só podem revelar a situação nas extremidades das trompas de falópio e em torno delas, mas não a localização exacta e a natureza do bloqueio no lúmen da trompa de falópio, enquanto que a histerosalpingografia de raios transx pode de facto revelar toda a patência das trompas de falópio e a localização exacta e natureza do bloqueio.
A hipótese de um diagnóstico correcto da patência tubária é muito pobre com menos de 50% de diagnóstico correcto, uma vez que este método é um passe cego.
Os métodos de intervenção de imagem tubária selectiva e de recanálise não só esclarecem a localização exacta e a natureza do bloqueio, como também fornecem uma imagem precisa da patência das trompas de falópio ao mesmo tempo que detectam a presença de bloqueio e permitem a recanalização simultânea, mas não são recomendados como método preferido porque são demasiado dispendiosos e são substituídos por histerossalpingografia de raios-truz barata.
A tuboscopia é um exame endoscópico da estrutura interna do lúmen da trompa de Falópio. Permite a observação directa de lesões microscópicas localizadas dentro do lúmen da trompa, tais como lesões da mucosa tubária e síndrome de imobilização de cílios tubários. Normalmente é apenas um teste de rastreio final para a etiologia da infertilidade quando a causa da infertilidade não pode ser determinada após vários testes de infertilidade e laparoscopia, a fim de excluir anomalias na estrutura e função do lúmen tubular.
Prevenção e gestão
Pontos-chave
Qualquer casal que tenha vivido juntos durante mais de 1 ano sem usar contracepção e que não tenha conseguido conceber é dito ser infértil. Aqueles que nunca conceberam após 2 anos de casamento são chamados de infertilidade primária; aqueles que tiveram um nascimento ou aborto e foram inférteis durante mais de 2 anos consecutivos são chamados de infertilidade secundária.
De acordo com as estatísticas, um casal normal em idade fértil, com uma vida conjugal normal e sem quaisquer medidas contraceptivas, cerca de 60%-70% das mulheres concebem dentro de 3 meses; cerca de 75%-80% das mulheres concebem dentro de 6 meses; e a taxa de concepção atinge 85% ou mais dentro de 12 meses. Algumas estatísticas também mostram que 60% das mulheres concebem dentro de 1 ano; 80% dentro de 2 anos; e cerca de 90% dentro de 3 anos. As estatísticas mostram que a maior taxa de concepção ocorre dentro de 1 ano após o casamento, e por isso, alguns defendem um período de 1 ano para a infertilidade.
A Federação Internacional de Obstetrícia e Ginecologia fixou os critérios de infertilidade em 2 anos após o casamento, com base nas opiniões da maioria dos estudiosos, e a maioria dos estudiosos na China também defende um limite de 2 anos. O padrão da Sociedade Americana de Infertilidade é de 1 ano. Todos os vários regulamentos acima mencionados foram artificialmente formulados. No contexto da nossa situação, fixar o limite do ano para a infertilidade em 2 anos evitará conclusões prematuras sobre as pessoas inférteis e não atrasará o diagnóstico e o tratamento. No entanto, aqueles que casam tarde (por exemplo, com mais de 30 anos) devem ser rastreados mais cedo para detectar problemas mais cedo e tratá-los prontamente.
No entanto, desde a ênfase geral na prevenção da infecção e a introdução de antibióticos de largo espectro, as doenças inflamatórias obstétricas e ginecológicas que causam obstrução das trompas de falópio foram grandemente reduzidas; por outro lado, os conhecimentos sobre doenças endócrinas e os avanços nas técnicas de exame aumentaram o diagnóstico da infertilidade devido à insuficiência ovariana, pelo que a infertilidade ovariana também desempenha um papel importante.
Factores ovarianos locais: tais como ausência congénita de ovários ou ovários infantis, falência ovariana prematura, ovários policísticos, certos tumores ovarianos, tais como tumores das células da membrana granulosa-folicular, e blastoma testicular podem todos afectar a secreção hormonal ovariana e a ovulação.
2. perturbações sistémicas: tais como desnutrição grave ou falta de certos factores nutricionais importantes na dieta podem afectar a função ovariana e levar à infertilidade; doenças crónicas, doenças metabólicas tais como hipo ou hipertiroidismo, diabetes e disfunção adrenal também podem levar à infertilidade.
3. influências centrais: desequilíbrio no equilíbrio endócrino entre o hipotálamo, glândula pituitária e ovários, tumores pituitários ou cicatrizes podem causar disfunção ovariana e levar à infertilidade; factores mentais como stress mental ou ansiedade excessiva podem afectar o eixo hipotálamo-hipófise-ovariano e inibir a ovulação.
1) Infertilidade devida a factores vulvovaginais: anomalias congénitas tais como hímen imperfurado, septo vaginal transversal e ausência de vagina congénita podem impedir as relações sexuais; em inflamações vaginais graves, um grande número de glóbulos brancos pode engolir esperma, reduzir a motilidade do esperma e encurtar o seu tempo de sobrevivência, afectando assim a concepção.
2. infertilidade devido a factores uterinos: cerca de 10-15% da infertilidade. O útero normal está inclinado para a frente e flexionado, a abertura cervical está para trás, e a abertura cervical está imersa em sémen após a relação sexual, o que é propício à concepção. Se o útero for inclinado posteriormente e flexionado de modo a que a abertura cervical seja para cima, isto pode afectar a concepção; má secreção endometrial devido à insuficiente secreção de progesterona ovariana; hipoplasia uterina e inflamação endometrial como a endometrite tuberculosa e os fibróides submucosos podem todos afectar a implantação do óvulo.
3. infertilidade devido a factores cervicais: é uma causa mais importante de infertilidade, sendo responsável por cerca de 10-20% da infertilidade. O muco cervical aumenta durante a ovulação e é claro e transparente, com um pH de 7,0-8,2, o que neutraliza a acidez da vagina e facilita o movimento e a passagem dos espermatozóides. Devido à cervicite crónica ou níveis baixos de estrogénio, o muco cervical pode tornar-se viscoso ou conter um grande número de glóbulos brancos, o que não é propício à actividade e passagem dos espermatozóides e pode afectar a concepção. Além disso, os pólipos cervicais ou fibróides cervicais podem bloquear o canal cervical, afectando a passagem do esperma, e o estreitamento da abertura cervical também pode ser uma causa de infertilidade.
4. infertilidade devido a factores tubários: As aderências inflamatórias nas trompas de Falópio causam obstrução tubária, impedindo o óvulo e o esperma de se encontrarem e causando infertilidade. A endometriose na cavidade pélvica também pode causar aderências tubárias e distorção, resultando em infertilidade.
5. outros factores: Após exame sistemático, cerca de 10% dos homens e mulheres não são considerados como tendo causas óbvias de infertilidade. Nos últimos anos, pensa-se que esteja relacionado com factores imunitários. Em algumas mulheres inférteis, são encontrados anticorpos anti-espermatozóides no soro, e estes anticorpos podem reagir com o sémen de uma forma aglutinante. Outras condições, tais como incompatibilidade de grupos sanguíneos entre o casal, foram também sugeridas como uma possível causa de infertilidade. As aberrações cromossómicas sexuais como o cariótipo 45XXO ou 46XXP- ou quimero são por vezes observadas em doentes com aparência normal mas com ovários subdesenvolvidos, anovulação ou amenorreia, e são frequentemente referidas para o tratamento da infertilidade.