Para o tratamento do cancro do pulmão em fase inicial, as directrizes existentes sugerem claramente que a ressecção cirúrgica completa ainda é o “padrão ouro”, e os tratamentos locais como a radioterapia e a ablação são apenas utilizados para pacientes que não são adequados para cirurgia ou que não estão dispostos a submeter-se a cirurgia. Contudo, com o desenvolvimento contínuo da tecnologia de radioterapia, há tentativas de a utilizar como tratamento radical para pacientes com cancro do pulmão em fase inicial. Um artigo recente publicado em The Lancet Oncology provocou um enorme debate internacional: será a radioterapia uma melhor escolha para o cancro do pulmão em fase inicial? A este respeito, gostaria de partilhar a minha opinião do ponto de vista de um cirurgião. Estudos defeituosos Um grande problema no debate sobre cirurgia versus radioterapia estereotáxica (SBRT ou SABR) para o cancro do pulmão em fase inicial, não de pequenas células, é a falta de estudos prospectivos controlados e aleatorizados (RCTs) rigorosamente concebidos. As provas disponíveis provêm principalmente de estudos não randomizados ou de comparações retrospectivas baseadas em bases de dados em doentes inoperáveis ou idosos. Houve três estudos multicêntricos de TCR em anos anteriores que resultaram em cessação antecipada devido a dificuldades de inscrição de doentes. Para sair do dilema da ausência de provas, o Professor Yu-Jiao Zhang do Departamento de Radioterapia, MD Aderson Cancer Center, EUA, combinou dois destes estudos (estudos ROSEL e STARS) para análise e mostrou que o SBAR tinha uma eficácia semelhante e uma toxicidade mais baixa do que a cirurgia. Esta análise conjunta foi publicada na Lancet Oncology deste ano, e tem suscitado milhares de ondas a nível internacional. Contudo, de uma perspectiva baseada em provas, este estudo não altera o estatuto da cirurgia como padrão de tratamento do cancro do pulmão em fase inicial não de pequenas células, devido a deficiências de dados. Primeiro, o estudo baseou-se em dois RCT retrospectivos com inscrições incompletas e uma pequena amostra de pouco mais de 50 casos em ambos os grupos combinados. A pequena dimensão da amostra é susceptível ao acaso e o nível de evidência é insuficiente. Em segundo lugar, o período de seguimento deste estudo foi ligeiramente superior a 3 anos, e de facto a taxa de sobrevivência de 5 anos para o cancro do pulmão da fase I pode ser superior a 80%, pelo que é difícil ver uma diferença na sobrevivência a 3 anos para o cancro do pulmão da fase inicial. Terceiro, o grupo cirúrgico neste estudo foi dominado pela lobectomia aberta (70,3%) com elevadas complicações perioperatórias, o que não é representativo da lobectomia de lumpectomia minimamente invasiva moderna. Mais importante, a taxa de mortalidade dos pacientes cirúrgicos neste estudo (6,25%) foi significativamente mais elevada do que a situação real, chegando mesmo a atingir 8 vezes a base de dados da Associação Americana de Cirurgia Torácica para o cancro do pulmão (0,8%)! Presumivelmente, a razão para isto é ou um problema com a técnica cirúrgica ou um preconceito demasiado grave nos pacientes inscritos. Isto não seria credível mesmo que o estudo fosse concluído, pois não representaria verdadeiramente a resposta da população de cancro do pulmão precoce a ambos os tratamentos. Em quarto lugar, a verificação patológica não foi necessária para a inscrição no estudo ROSEL, e 14 pacientes não tiveram nenhum resultado patológico na inscrição, incluindo 1 de 6 pacientes que foram operados e uma percentagem desconhecida de nódulos benignos nos 8 pacientes tratados com radioterapia, o que pode ter resultado numa sobrestimação da eficácia da radioterapia. Em quinto lugar, também no estudo ROSEL, que continha 3 casos (11,1%) de não-lobectomia, 1 dos quais teve apenas uma cirurgia de biopsia, 1 ressecção falhada, e 1 ressecção em cunha para nódulos benignos, não era o procedimento padrão para o tratamento cirúrgico do cancro do pulmão – “lobectomia + dissecção de gânglios linfáticos mediastinais”, pelo que os resultados da radioterapia versus cirurgia neste estudo não podem ser extrapolados para a prática clínica do cancro do pulmão em fase inicial no mundo real. Possíveis pontos cegos para radioterapia Indo além do estudo acima referido, a escolha da SBRT é também arriscada em termos das características do cancro do pulmão em fase inicial. Sabemos que existe uma possibilidade clínica de pequenos tumores com grandes metástases. Por exemplo, assistimos a um caso em que o tumor era muito pequeno em tamanho e a fase clínica era basicamente a fase I ou IA. Mas durante a cirurgia, verificou-se que o paciente tinha metástases nos grupos 4, 7, 9 e 12 gânglios linfáticos. Para este tipo de pacientes, sem cirurgia, estes gânglios linfáticos que metástases não podem ser eliminados, o estadiamento é impreciso, e o plano de tratamento subsequente deve ser desviado. Este é um ponto cego inevitável na escolha de SBRT para cancro do pulmão em fase inicial. O diagnóstico da SBRT baseia-se no estadiamento clínico, não no estadiamento após a dissecção cirúrgica dos gânglios linfáticos, e há uma elevada taxa de falsos-negativos na avaliação dos gânglios linfáticos mediastinais. Aproximadamente 1 em cada 10 pacientes necessita clinicamente de um ajustamento ascendente do estadiamento clínico após tratamento cirúrgico. Há também uma nova visão de que o cancro do pulmão pode ter a possibilidade de propagação de metástases da cavidade de ar. Esta é uma nova forma infiltrativa de cancro do pulmão, que se refere à possibilidade de minúsculas metástases das vias respiratórias ou das cavidades de ar em redor do tumor. Estas metástases, no entanto, não são visíveis pré-operatoriamente e só podem ser detectadas através de exame patológico após a sua remoção. Os investigadores acreditam que a hipótese de metástases através desta via pode atingir 15%-38%, e para estes doentes, se o tratamento com SBRT for feito, existe também a possibilidade de manchas cegas e de tratamento incompleto. Finalmente, da perspectiva do estadiamento patológico, foi confirmado que diferentes estadiamentos patológicos do adenocarcinoma pulmonar têm uma sensibilidade diferente à quimioterapia, tal como o tipo micropapilar ou o tipo predominante sólido tem um rendimento significativamente mais elevado de quimioterapia do que outros tipos. No entanto, é difícil identificar subtipos apenas através de biopsia transtorácica por punção. O estadiamento diferencial mais preciso necessita frequentemente de ser feito após a cirurgia, com base na patologia. Esta é uma limitação do tratamento com SBRT. De facto, a edição de 2016 das directrizes do NCCN relativas ao tratamento do cancro do pulmão por radioterapia de secção não pequena célula declara que “as provas fornecidas neste estudo de Lancet Oncology são insuficientes para abalar o estatuto de padrão de ouro da cirurgia, mas só podem ser vistas como uma razão para apoiar a SBAR em pacientes que são inoperáveis ou recusam a cirurgia”. Com base nas provas disponíveis, a cirurgia minimamente invasiva para cancro do pulmão em fase inicial é segura, completa e eficaz; permite um estadiamento preciso, orienta a terapia adjuvante pós-operatória e faz julgamentos prognósticos eficazes, e deve ser o tratamento de escolha actual para o cancro do pulmão em fase inicial não de pequenas células. Contudo, deve reconhecer-se que a radioterapia é também um dos meios importantes de tratamento do cancro do pulmão, e é uma opção de tratamento indispensável para o cancro do pulmão em fase precoce que não pode tolerar a cirurgia ou que não está disposto a submeter-se à cirurgia. Face ao cancro do pulmão, somos camaradas na mesma trincheira, e todos esperamos que os pacientes recebam um tratamento mais adequado e individualizado.