Os cuidados pré-concepcionais e durante a gravidez são uma medida importante para reduzir a mortalidade materna e os defeitos congénitos. Os cuidados de saúde tradicionais durante a gravidez, especialmente o número, o conteúdo, as semanas de gestação e os intervalos dos controlos pré-natais, carecem do apoio da medicina baseada em provas e já não podem satisfazer as exigências dos cuidados de saúde pré-natais modernos, existindo grandes diferenças nos programas de controlo pré-natal das diferentes regiões e hospitais na China, e mesmo os programas de controlo pré-natal fornecidos por diferentes obstetras no mesmo hospital são inconsistentes, o que constitui uma causa importante das elevadas taxas de mortalidade materna e de malformações congénitas nos recém-nascidos na China. Esta é também uma razão importante para as elevadas taxas de mortalidade materna e de malformações congénitas neonatais na China. Nos últimos anos, com o aprofundamento dos conhecimentos sobre as complicações perinatais e o avanço da tecnologia de rastreio pré-natal, as directrizes em matéria de cuidados pré-concepcionais e de saúde materna formuladas pelos Estados Unidos, pelo Reino Unido, pelo Canadá e pela OMS têm sido continuamente actualizadas. Por conseguinte, é necessário desenvolver directrizes em matéria de cuidados pré-concepcionais e de saúde na gravidez que sejam adequadas às nossas condições nacionais. As directrizes foram elaboradas com base nas mais recentes directrizes em matéria de cuidados pré-concepcionais e de gravidez emitidas pelos Estados Unidos, pelo Reino Unido, pelo Canadá e pela OMS, bem como pela medicina baseada em provas, e em conformidade com a Lei relativa aos cuidados de saúde materno-infantis da República Popular da China, as especificações técnicas de serviço para o trabalho-piloto do programa nacional de rastreio gratuito da saúde eugénica pré-concecional da Comissão Nacional de População e Planeamento Familiar (ensaio) (2010), e as especificações de trabalho do Ministério da Saúde para os serviços de cuidados de saúde pré-concepcionais (ensaio) (2007), e as directrizes do serviço nacional de saúde para os cuidados de saúde pré-concepcionais. Norms (for Trial Implementation) (2007), as medidas do Ministério da Saúde para a administração de técnicas de diagnóstico pré-natal e documentos de apoio conexos (2002), e as medidas do Ministério da Saúde para a administração dos cuidados de saúde perinatais nas cidades chinesas (1987) e as medidas para a administração de cuidados de saúde sistemáticos para mães rurais (1989), que também têm plenamente em conta os requisitos da economia da saúde. O conteúdo desta diretriz inclui: educação sanitária e orientação, conteúdos de rotina dos cuidados de saúde e itens de exames auxiliares (divididos em itens obrigatórios e preparatórios), dos quais os itens obrigatórios de educação sanitária e orientação, conteúdos de rotina dos cuidados de saúde e exames auxiliares são aplicáveis a todas as mulheres grávidas, e os itens preparatórios de exames auxiliares podem ser realizados por hospitais que tenham as condições ou as indicações para o fazer. Cuidados de saúde pré-gravidez (3 meses antes da gravidez) Os cuidados de saúde pré-gravidez destinam-se a evitar a ocorrência de malformações congénitas e a melhorar a qualidade da população nascida, avaliando e melhorando o estado de saúde dos casais que tencionam engravidar, reduzindo ou eliminando os factores de risco que conduzem a malformações congénitas e a outros resultados indesejáveis da gravidez, e constituem um avanço dos cuidados de saúde durante a gravidez. I. Educação e orientação sanitária Seguindo o princípio da combinação de orientação universal e orientação personalizada, os casais que planeiam engravidar recebem educação e orientação sanitária antes da gravidez, cujos principais conteúdos incluem: (1) gravidez preparada e planeada, evitando a gravidez em idade avançada. (2) Alimentação adequada e controle do ganho de massa corporal (peso). (3) Suplementação com ácido fólico 0,4-0,8mg/d, ou multivitamínicos contendo ácido fólico verificados por medicina baseada em evidências. As mulheres grávidas com defeitos do tubo neural (DTN) anteriores necessitam de um suplemento de ácido fólico de 4 mg/d. (4) As mulheres com doenças genéticas, crónicas e infecciosas que se preparam para a gravidez devem ser avaliadas e instruídas. (5) Utilização razoável de medicamentos e prevenção de fármacos que possam afetar o desenvolvimento normal do feto. (6) Evitar o contacto com substâncias tóxicas e nocivas no ambiente de vida e profissional (por exemplo, radiação, altas temperaturas, chumbo, mercúrio, benzeno, arsénico, pesticidas, etc.) e evitar o contacto próximo com animais de estimação. (7) Alterar os maus hábitos (por exemplo, tabagismo, alcoolismo, toxicodependência, etc.) e os estilos de vida; evitar o trabalho de alta intensidade, os ambientes muito ruidosos e a violência doméstica. (8) Manter a saúde mental, aliviar o stress mental e prevenir a ocorrência de problemas psicológicos durante a gravidez e após o parto. (9) Escolha razoável do exercício físico. II – Cuidados de saúde de rotina 1) Avaliação dos factores de alto risco antes da gravidez: (1) Perguntar sobre o estado de saúde do casal que se prepara para a gravidez. (2) Avaliar a história de doenças crónicas anteriores, a história familiar e genética; as pessoas que não são adequadas para engravidar devem ser informadas atempadamente. (3) Conhecimento pormenorizado dos antecedentes adversos da gravidez e do parto. (4) Estilo de vida, dieta e nutrição, status ocupacional e ambiente de trabalho, exercício (trabalho), violência doméstica, relações interpessoais. 2, exame físico: (1) incluindo a medição da pressão arterial, massa corporal, cálculo do índice de massa corporal (IMC), IMC = massa corporal (kg) / altura (m) 2. (2) exame ginecológico de rotina. Terceiro, exame auxiliar 1, itens obrigatórios: incluindo os seguintes itens: (1) rotina de sangue; (2) rotina de urina; (3) tipo sanguíneo (ABO e Rh); (4) função hepática; (5) função renal; (6) glicemia de jejum; (7) HBsAg; (8) espiroquetas de sífilis; (9) triagem de HIV; (10) citologia cervical (1 ano sem exame). 2 . Itens de preparação: incluindo os seguintes itens: (1) Triagem para Toxoplasma gondii, vírus da rubéola, citomegalovírus e vírus Herpes simplex (TORCH). (2) Exame das secreções cérvico-vaginais (secreções vaginais de rotina, gonococos, Chlamydia trachomatis). (3) Teste da função tiroideia. (4) Rastreio da talassemia (Guangdong, Guangxi, Hainan, Hunan, Hubei, Sichuan e Chongqing). (5) Teste oral de tolerância à glucose de 75 g (OGTT; para mulheres de alto risco). (6) Rastreio dos lípidos. (7) Ecografia ginecológica. (8) Eletrocardiografia. (9) Exame radiológico do tórax. Cuidados de saúde durante a gravidez A principal caraterística dos cuidados de saúde durante a gravidez é a exigência de uma prestação sistemática de programas de rastreio pré-natal baseados em provas, em alturas específicas. O calendário dos exames pré-natais é determinado pelo objetivo do exame pré-natal. I. Frequência dos exames pré-natais e das semanas de gestação Uma frequência razoável dos exames pré-natais e das semanas de gestação não só garante a qualidade dos cuidados de saúde durante a gravidez, como também poupa recursos de saúde. Para as mulheres grávidas sem complicações nos países em desenvolvimento, a OMS (2006) sugere que sejam necessários pelo menos 4 controlos pré-natais, sendo as semanas de gestação <16 semanas, 24-28 semanas, 30-32 semanas e 36-38 semanas, respetivamente. De acordo com a situação atual dos cuidados de saúde na gravidez e a necessidade de programas de controlo pré-natal na China, as semanas de gestação recomendadas para os controlos pré-natais nesta diretriz são: 6-13 semanas + 6, 14-19 semanas + 6, 20-24 semanas, 24-28 semanas, 30-32 semanas, 33-36 semanas e 37-41 semanas de gestação, respetivamente. Para as mulheres com factores de risco elevados, o número de vezes deve ser aumentado, conforme adequado. II. Conteúdo do exame pré-natal (I) Primeiro exame pré-natal (6-13 semanas de gravidez+6) 1. Educação e orientação para a saúde: (1) Sensibilização e prevenção do aborto espontâneo. (2) Orientação sobre nutrição e estilo de vida (higiene, vida sexual, exercício desportivo, viagens, trabalho). (3) Continuar a tomar suplementos de ácido fólico 0,4-0,8mg/d até ao 3º mês de gravidez e continuar a tomar multivitaminas que contenham ácido fólico, se disponíveis. (4) Evitar o contacto com substâncias tóxicas e nocivas (como radiações, altas temperaturas, chumbo, mercúrio, benzeno, arsénico, pesticidas, etc.) e evitar o contacto próximo com animais de estimação. (5) Utilizar medicamentos com precaução e evitar medicamentos que possam afetar o desenvolvimento normal do feto. (6) Se necessário, vacinar contra o tétano ou a gripe durante a gravidez. (7) Alterar os maus hábitos (por exemplo, tabagismo, alcoolismo, toxicodependência, etc.) e estilos de vida; evitar o trabalho de alta intensidade, os ambientes ruidosos e a violência doméstica. (8) Manter a saúde mental, aliviar o stress mental e prevenir a ocorrência de problemas psicológicos durante a gravidez e após o parto. 2) Cuidados de saúde de rotina: (1) Elaborar um manual de cuidados de saúde durante a gravidez. (2) Informar-se cuidadosamente sobre a menstruação, determinar a semana de gravidez e projetar a data prevista para o parto. (3) Avaliar os factores de alto risco durante a gravidez. Antecedentes maternos, em especial antecedentes maternos adversos, como aborto espontâneo, parto prematuro, nado-morto, antecedentes de nado-morto, antecedentes de cirurgia do aparelho reprodutor, presença de anomalias fetais ou de atraso mental em crianças pequenas, preparativos pré-gravidez, antecedentes familiares da pessoa e do seu cônjuge e antecedentes de doenças hereditárias. Prestar atenção à presença de complicações da gravidez, tais como: hipertensão crónica, doenças cardíacas, diabetes, doenças hepáticas e renais, lúpus eritematoso sistémico, doenças hematológicas, perturbações neurológicas e psiquiátricas, etc., e pedir prontamente uma consulta com as disciplinas relevantes; as pessoas que não são adequadas para continuar a gravidez devem ser informadas e interromper a gravidez atempadamente; e as pessoas que continuam a gravidez em gravidezes de alto risco devem ser avaliadas para saber se devem ou não ser encaminhadas para um médico. Não há sangramento vaginal nesta gravidez e não há possíveis factores teratogénicos. (4) Exame físico. Incluindo a medição da tensão arterial, da massa corporal e o cálculo do IMC; exame ginecológico de rotina (para as mulheres que não o tenham feito nos primeiros 3 meses de gravidez); determinação da frequência cardíaca fetal (utilizando a auscultação Doppler, por volta das 12 semanas de gravidez). 3. elementos necessários: (1) sangue de rotina; (2) urina de rotina; (3) tipo sanguíneo (ABO e Rh); (4) função hepática; (5) função renal; (6) glicemia em jejum; (7) HBsAg; (8) espiroquetas da sífilis; (9) rastreio do VIH. (Nota: os elementos que foram verificados nos primeiros 6 meses de gravidez podem ser verificados sem repetição). 4. elementos preparatórios: (1) Rastreio do vírus da hepatite C (VHC). (2) Teste de título anti-D (Rh negativo). (3) 75gOGTT (grávidas de alto risco ou com sintomas). (4) Rastreio da talassemia (Guangdong, Guangxi, Hainan, Hunan, Hubei, Sichuan e Chongqing). (5) Teste da função tiroideia. (6) Ferritina sérica (pessoas com hemoglobina <105g/L). (7) Teste de tuberculina (PPD) (mulheres grávidas de alto risco). (8) Citologia cervical (mulheres que não tenham sido examinadas nos primeiros 12 meses de gravidez). (9) Pesquisa de gonococos e de clamídia trachomatis na secreção cervical (grávidas de alto risco ou com sintomas). (10) Pesquisa de vaginose bacteriana (para as mulheres com antecedentes de parto prematuro). (11) Rastreio serológico materno no início da gravidez para deteção de anomalias de aneuploidia cromossómica fetal [proteína plasmática A associada à gravidez (PAPP-A) e β-hCG livre, 10-13 semanas de gestação]. Precauções: jejum; ecografia para determinar a semana de gestação; determinar a massa corporal no dia da colheita de sangue. Em indivíduos de alto risco, considerar a biópsia das vilosidades coriónicas ou resultados combinados de rastreio serológico a meio da gravidez antes de decidir pela amniocentese. (12) Ultrassonografia. A ecografia é realizada no início da gravidez: para determinar a gestação intra-uterina e a semana de gestação, a viabilidade fetal, o número de fetos ou a natureza das vilosidades coriónicas gémeas e os anexos uterinos. Ultrassonografia da espessura da translucência nucal (TN) posterior do feto entre 11 e 13 semanas de gestação; semana gestacional aprovada. As medidas da TN são realizadas de acordo com as normas da British Fetal Medicine Foundation. (13) Biópsia das vilosidades coriónicas (10-12 semanas de gestação, principalmente nas gravidezes de alto risco). (14) Eletrocardiograma. (II) 14-19 semanas de gestação +6 exames pré-natais 1. Educação para a saúde e orientação: (1) Sensibilização e prevenção do aborto espontâneo. (2) Conhecimento da fisiologia da gravidez. (3) Orientação sobre nutrição e estilo de vida. (4) Significado do rastreio de anomalias de aneuploidia cromossómica fetal a meio da gravidez. (5) Hemoglobina <105g/L, ferritina sérica <12ug/L, suplementação de ferro elementar 60-100mg/d. (6) Início da suplementação de cálcio, 600mg/d. 2. Cuidados de saúde de rotina: (1) Análise dos resultados do primeiro exame pré-natal. (2) Perguntar sobre sangramento vaginal, dieta e exercício. (3) Exame físico, incluindo pressão arterial e massa corporal, para avaliar se o crescimento da massa corporal da gestante é razoável; altura do fundo uterino e circunferência abdominal, para avaliar se o crescimento da massa corporal fetal é razoável; e determinação da frequência cardíaca fetal. 3 . Itens necessários: Nenhum. 4.Itens preparatórios: (1) Rastreio serológico materno para aneuploidias cromossómicas fetais no trimestre intermédio (15-20 semanas de gestação, sendo a semana gestacional ideal para a deteção 16-18 semanas). Precauções: as mesmas do rastreio serológico no início da gravidez. (2) Rastreio do cariótipo fetal por amniocentese (16-21 semanas de gestação; para grávidas com idade igual ou superior a 35 anos na altura prevista para o parto ou para grupos de alto risco). (III) Exame pré-natal entre as 20 e as 24 semanas de gravidez. 1) Educação e orientação sanitária: (1) Sensibilização e prevenção do trabalho de parto pré-termo. (2) Orientação sobre nutrição e estilo de vida. (3) Importância do rastreio ecográfico do sistema fetal. 2) Cuidados de saúde de rotina: (1) Inquéritos sobre os movimentos fetais, hemorragia vaginal, alimentação e exercício físico. (2) Exame físico, idêntico ao das 14-19 semanas de gravidez +6 exames pré-natais. 3) Exame obrigatório: (1) Rastreio ultrassonográfico sistemático do feto (18-24 semanas de gestação), rastreio de malformações graves do feto. (2) Rotina de sangue, rotina de urina. (4) Elementos preparatórios: avaliação do colo do útero (medição ultra-sonográfica do comprimento do colo do útero). (D) Exame pré-natal entre as 24 e as 28 semanas de gravidez 1. Educação para a saúde e orientação: (1) Sensibilização e prevenção do trabalho de parto pré-termo. (2) Importância do rastreio da diabetes mellitus gestacional (DMG). 2) Cuidados de saúde de rotina: (1) Perguntar sobre os movimentos do feto, hemorragias vaginais, contracções, alimentação e exercício físico. (2) Exame físico, o mesmo que 14-19 semanas de gestação +6 exame pré-natal. 3 . Itens necessários: (1) Triagem de GDM. Em primeiro lugar, 50g de teste de triagem de glicose (GCT), se a glicose no sangue ≥7,2mmol / L, ≤11,1mmol / L, então 75g OGTT; se ≥11,1mmol / L, então a glicemia de jejum será medida. A recomendação internacional recente é que 50gGCT pode não ser necessário primeiro, e aqueles que têm as condições podem realizar diretamente 75gOGTT, cujo limite superior do normal é 5,1mmol / L para glicemia de jejum, 10,0mmol / L para glicemia de 1h e 8,5mmol / L para glicemia de 2h, ou através da deteção de critérios de triagem de assento de glicose no sangue em jejum. (2) Rotina de urina. 4 . Itens preparatórios ： (1) Teste de título anti-D (pessoa Rh-negativa). (2) Teste de secreção cervicovaginal para o nível de fibronectina fetal (fFN) (para aqueles com alto risco de trabalho de parto prematuro). (E) Exame pré-natal às 30-32 semanas de gravidez. 1) Educação e orientação sanitária: (1) Orientação sobre o modo de parto. (2) Começar a prestar atenção aos movimentos do feto. (3) Instrução sobre o aleitamento materno. (4) Orientação sobre os cuidados com o recém-nascido. 2) Cuidados de saúde de rotina: (1) Informar-se sobre os movimentos fetais, hemorragias vaginais, contracções, alimentação e exercício físico. (2) Exame físico, o mesmo que 14-19 semanas de gravidez +6 exame pré-natal; exame da posição fetal. 3 . Itens de exame necessários: (1) rotina de sangue, rotina de urina. (2) Ultrassonografia: crescimento e desenvolvimento fetal, volume de líquido amniótico, posição fetal, posição da placenta. (4) Elementos preparatórios: para as mulheres com risco elevado de parto pré-termo, medição ecográfica do comprimento do colo do útero ou da secreção cervicovaginal para detetar o nível de fFN. (F) Exame pré-natal às 33-36 semanas de gravidez 1) Educação para a saúde e orientação: (1) Orientação sobre o estilo de vida antes do parto. (2) Conhecimentos relacionados com o parto (sintomas de aproximação do parto, orientações sobre o modo de parto, analgesia para o parto). (3) Rastreio de doenças do recém-nascido. (4) Prevenção da depressão. 2) Cuidados de saúde de rotina: (1) Informações sobre os movimentos do feto, hemorragias vaginais, contracções, comichão na pele, alimentação, exercício físico e preparação para o parto. (2) Exame físico, o mesmo que a gravidez 30-32 exame pré-natal. 3 . Itens necessários: rotina de urina. 4 . Itens preparatórios: (1) 35-37 semanas de gravidez Triagem de Streptococcus do Grupo B (GBS): gestantes com fatores de alto risco (como diabetes mellitus, recém-nascidos nascidos na gravidez anterior com infeção por GBS, etc.), tomar o perianal e o terço inferior da vagina para cultura da secreção. (2) Função hepática e teste de ácido biliar sérico às 32-34 semanas de gestação (mulheres grávidas em áreas com alta incidência de PIC). (3) Teste de monitorização cardíaca fetal eletrónica (teste sem carga, NST) a partir das 34 semanas de gestação (grávidas de alto risco). (4) Revisão do eletrocardiograma (grávidas de alto risco). (VII) Exame pré-natal entre 37 e 41 semanas de gestação 1. Educação e orientação em saúde: (1) Conhecimentos relacionados ao parto (sintomas de aproximação do trabalho de parto, orientação sobre o modo de parto, analgesia de parto). (2) Orientação sobre a imunização do recém-nascido. (3) Orientação sobre o puerpério. (4) Monitorização intra-uterina do feto. (5) Hospitalização e indução do parto se a gravidez for ≥41 semanas. 2) Cuidados de saúde de rotina: (1) Inquirir sobre os movimentos fetais, as contracções e a vermelhidão. (2) Exame físico, idêntico ao exame pré-natal da gravidez 30-32; exame do colo do útero e escore de Bishop. 3. elementos necessários: (1) Exame ultrassonográfico: avaliação do tamanho do feto, do volume do líquido amniótico, da maturidade da placenta, da posição fetal e da relação entre o pico sistólico e o fluxo diastólico final da artéria umbilical (valor S/D). (2) Exame NST (uma vez por semana). 4.Observações: Nenhuma. III O que não é recomendado para exame de rotina durante a gravidez 1. Medição extra-pélvica: Há evidências suficientes de que a medição extra-pélvica não prevê desproporção cefalopélvica no parto. Por conseguinte, não há necessidade de verificar por rotina as medições extra-pélvicas durante a gravidez. Para o parto vaginal, o diâmetro da saída pélvica pode ser medido no final da gravidez. Rastreio serológico do Toxoplasma gondii, do citomegalovírus e do vírus do herpes simples: não existem métodos de rastreio maduros para estes três agentes patogénicos, e os testes serológicos de anticorpos específicos em mulheres grávidas não podem confirmar se uma mulher grávida está infetada, se o feto está envolvido e se existem sequelas a longo prazo, e não se podem basear nos resultados do rastreio serológico em mulheres grávidas para decidir se é necessário interromper a gravidez. Recomenda-se que o rastreio pré-gravídico ou o rastreio orientado durante a gravidez não sejam efectuados em todas as mulheres grávidas, a fim de evitar receios psicológicos e intervenções desnecessárias. 3, rastreio da VB: a incidência de VB na gravidez é de 10-20%, o que está relacionado com a ocorrência de trabalho de parto pré-termo, as mulheres grávidas de alto risco com trabalho de parto pré-termo podem ser rastreadas para VB, mas não é aconselhável efetuar o rastreio de rotina da VB em todas as mulheres grávidas. 4, teste de secreção cervicovaginal fFN e ultrassonografia para avaliar o colo do útero: mulheres grávidas com alto risco de trabalho de parto pré-termo, o valor destes dois rastreios é que um resultado negativo sugere que não há probabilidade de trabalho de parto pré-termo num futuro próximo, reduzindo assim a necessidade de intervenções desnecessárias. No entanto, não existem provas suficientes para apoiar o teste fFN da secreção cervicovaginal e a avaliação cervical por ultra-sons em todas as mulheres grávidas. 5) Análises às proteínas e ao sangue na urina em cada consulta pré-natal: Não são necessárias análises às proteínas e ao sangue na urina em cada consulta pré-natal, mas podem ser repetidas em mulheres grávidas com perturbações hipertensivas da gravidez e anemia da gravidez. 6) Rastreio da função tiroideia: o hipotiroidismo nas mulheres grávidas afecta o desenvolvimento da neurointeligência das crianças. Alguns peritos sugerem o rastreio da função tiroideia (FT3, FT4, TSH) em todas as mulheres grávidas, mas não existem provas suficientes para apoiar o rastreio da função tiroideia em todas as mulheres grávidas, devendo ser assegurada uma ingestão adequada de iodo durante a gravidez. 7) Rastreio da tuberculose: Atualmente, não existem provas suficientes para apoiar o rastreio da tuberculose (incluindo o teste PPD e a radiografia do tórax) em todas as mulheres grávidas. As mulheres grávidas de alto risco (zonas com elevada prevalência de tuberculose, habitação precária, infeção por VIH, toxicodependentes) podem ser submetidas ao rastreio da tuberculose em qualquer momento da gravidez.