A perfuração uterina é a complicação mais comum, ocorrendo em 0,25-25% dos casos no estrangeiro, com uma incidência média de 1,3% e 2,25% de complicações de lesões intestinais; a incidência na China é de 0,03% para a histeroscopia e 0,4% para a cirurgia. Os factores envolvidos na ocorrência de perfuração uterina estão relacionados com a experiência do operador, a localização anatómica, os eléctrodos actuantes, o tipo de cirurgia e a história de traumatismo uterino anterior. A perfuração uterina ocorre quando uma grande quantidade de perfusato entra na cavidade abdominal e instrumentos convencionais ou com fontes de energia atravessam o útero perfurado, lesando órgãos vizinhos. A sobrecarga complicada de fluidos, a lesão dos tractos digestivo e urinário e a rutura de grandes vasos causam complicações fatais como peritonite, fístulas, hemorragia e embolia aérea. Reconhecimento da perfuração uterina: hematoma subplasmático observado na ecografia, extravasamento do perfusato para a cavidade abdominal; a histeroscopia torna-se laparoscopia; a laparoscopia mostra translucidez e bolhas nas membranas plasmáticas, hemorragia, hematoma ou traumatismo perfurante, ou um aumento súbito do líquido peritoneal; distensão progressiva da cavidade abdominal; peritonite química. Tratamento da perfuração uterina: Perfuração do fundo do útero: uterotónicos, antibióticos, observação atenta Perfuração da parede lateral e do istmo do útero: exploração aberta imediata Perfuração desconhecida: laparoscopia Hemorragia: eletrocoagulação laparoscópica para parar a hemorragia Perfuração: são necessárias suturas para os casos maiores Deve-se estar atento à dor durante 24 horas após a operação Prevenção da perfuração do útero: escolher o método de monitorização mais adequado de acordo com os diferentes procedimentos. A técnica cirúrgica não deve utilizar qualquer fonte de energia quando o campo de visão é fraco, o TCRE é, em princípio, apenas um corte por local, a bola ou o elétrodo pneumático devem ser enrolados, o TCRM evita danos na parede muscular adjacente e contralateral e o fundo uterino do TCRS é propenso a perfuração. A perfuração uterina complica a lesão dos órgãos adjacentes: as lesões intestinais são as mais comuns e podem ser suturadas por laparoscopia; a irrigação completa e a colocação de um dreno são necessárias na perfuração do cólon; as lesões da bexiga têm um bom prognóstico se forem suturadas a tempo; a lesão dos grandes vasos pode provocar hemoperitoneu, hematoma e morte súbita; a laparoscopia não é suficiente para avaliar as possíveis consequências da perfuração uterina! O prognóstico a longo prazo da perfuração uterina inclui infeção, aderências e rutura uterina após a gravidez. Síndrome TURP TURP —- A sobrecarga de fluidos (definida como a absorção de >1500 ml de fluido tumescente) é uma complicação específica da histeroscopia, com uma incidência de 0,2%, que ocorre em função da pressão hidrostática, da duração do procedimento e da natureza do fluido tumescente. A absorção excessiva de líquido tumescente conduz a hiponatrémia dilucional, lise dos eritrócitos em líquidos não isotónicos, perturbações neurológicas como convulsões e coma, edema cerebral, herniação cerebral e morte. Manifestações clínicas da síndrome TURP Hiponatrémia dilucional, hipervolémia aguda. Aumento da frequência cardíaca, aumento da pressão arterial; diminuição da pressão arterial, náuseas, vómitos, dores de cabeça, visão turva, agitação; dispneia, edema pulmonar; arritmia, abrandamento da frequência cardíaca, aumento da PVC, insuficiência cardíaca; hemólise; respiração mais difícil, produção excessiva de ácido lático pelos tecidos, acidose metabólica; agravamento da insuficiência cardíaca: choque, arritmias ventriculares graves, morte; confusão, letargia, morte. Tratamento da síndrome de TURP Os pontos principais do tratamento da TURP incluem: monitorização dos sinais vitais; tratamento da hiponatrémia; tratamento da insuficiência cardíaca; tratamento do edema pulmonar; tratamento do edema cerebral; e correção dos distúrbios do equilíbrio eletrolítico e ácido-base. Administrar diurese forte e suplementação de sódio em caso de hiponatrémia. Em caso de diurese forte, prestar atenção à dose, pois a sobredosagem pode facilmente provocar insuficiência do volume sanguíneo. A medição do teor de hemoglobina e da gravidade específica da urina pode ser medida, também pode medir a pressão venosa central para determinar o uso de diuréticos, ao mesmo tempo para prestar atenção aos electrólitos séricos, para evitar hipocalemia, a quantidade de suplementação de sódio necessária = (valor normal de sódio no sangue – valor medido de sódio no sangue) × 52% × kg de peso corporal (52% refere-se à relação entre a quantidade total de fluidos corporais de uma pessoa e o peso corporal). 3% NaCl preparação: 10% NaCl30ml (contendo). Na: 1g/10ml) adicionar 0,9% NaCl100ml100ml (contendo Na: 0,9g/100ml) depois de misturar a configuração da composição de 3% NaCl: contendo Na3,9g/saco, 130ml/saco. Pontos para a suplementação de sódio (1) Evitar a suplementação intravenosa de sódio rápida e de alta concentração (2) Na fase aguda da hiponatrémia, a suplementação de iões de sódio a uma taxa de 1-2 mEq/L por hora pode aliviar os sintomas (3) O aumento da osmolalidade plasmática em 24 horas não deve exceder 12 mOsm/L (4) Monitorização dinâmica dos electrólitos sanguíneos e do débito urinário. Normalmente, não é necessário utilizar uma solução com elevado teor de sal para corrigir a hiponatrémia; a solução salina suplementar é extremamente eficaz (5) Geralmente, administrar 1/3 ou 1/2 da quantidade em primeiro lugar, para que a osmolalidade do fluido extracelular aumente, a água intracelular seja transferida para o extracelular, a função celular seja restaurada e a observação seja feita durante meia hora, e a solução salina hipertónica restante seja administrada à discrição da pessoa, de acordo com o estado de espírito, o estado mental, a pressão arterial, a função cardiorrespiratória e o nível de sódio no sangue (6) A reposição de sódio é capaz de manter o nível de sódio no sangue Tratamento da insuficiência cardíaca aguda: posição semi-sentada, além do uso de diuréticos, o uso de preparações digitálicas para aumentar a contratilidade miocárdica, aumentar o débito cardíaco, diminuir a freqüência cardíaca, dar vasoconstrição periférica e venoconstrição hepática, reduzir o retorno venoso. Dosagem: Sildenafil: 0,4 mg administrado lentamente por via intravenosa; preparação digitalizada: 1,0-1,2 mg administrado lentamente por via intravenosa. Tratamento do edema pulmonar: tratamento da hipoxémia, oxigénio por cateter nasal, caudal de 6L/min, confusão, oxigénio por máscara, o tratamento acima é ineficaz, PO2 inferior a 50mmHg, entubação traqueal, início dos intervalos de tempo de respiração com pressão positiva, ainda é ineficaz, a utilização de respiração com pressão positiva no final da respiração, a fim de aumentar a quantidade de ar residual funcional, prevenindo eficazmente a atrofia alveolar durante a expiração. Aplicação de antiespumantes, 75-95% de álcool num frasco filtrado com oxigénio para a oxigenação por cânula nasal e 20-30% de álcool para a oxigenação por máscara. Aplicação de morfina, a morfina pode ser utilizada na insuficiência cardíaca e noutras causas de edema pulmonar, mas não deve ser utilizada no edema pulmonar provocado pela TURP; a morfina provoca a libertação da hormona antidiurética, que reduz a micção e agrava a intoxicação por água. reduz a permeabilidade capilar, reduz o edema cerebral. Corrigir o equilíbrio eletrolítico: hipocalemia, uso pesado de diuréticos, resultando em hipocalemia, distúrbios do ritmo cardíaco, portanto, precisam medir o potássio, monitoramento cardíaco; medir o PH na acidose metabólica, profilaxia da síndrome de TURP IV 4% NAHCO3 Tempo cirúrgico preferencialmente <30 minutos, aplicar diuréticos, usar fluidos isotônicos, perfusão de baixa pressão ≤100 mm Hg ou ≤pressão arterial média, medir os atrasos negativos para evitar a ressecção de muito tecido muscular em excesso ≤ 3-4 mm e ligar o tubo de saída do sistema de perfusão à aspiração por pressão negativa. Embolia de ar venoso A embolia de ar venoso é uma complicação médica da entrada de ar nas veias após um traumatismo. É normalmente causada pela expansão do CO2 do meio uterino, pela entrada de ar na canalização e pelo ar gerado pela vaporização dos tecidos que entra no corpo através das veias e seios venosos expostos no bordo de corte do útero. As pressões negativas geradas pela diástole do coração, a diferença de altura entre o útero e o coração na posição de cistotomia modificada e o gradiente de pressão entre o útero e o corpúsculo podem levar à absorção de ar na circulação. Sintomas clínicos As manifestações clínicas estão relacionadas com o volume de ar. Sintomas precoces importantes são a retenção da respiração, engasgamento e tosse, cianose, diminuição súbita da pressão expiratória final de CO2, bradicardia, diminuição da pressão arterial, diminuição da SPO2 e sons de roda d'água - grandes sons gorgolejantes semelhantes a máquinas na região precordial. Isto leva a insuficiência cardiopulmonar e paragem cardíaca, desenvolvendo rapidamente choque circulatório e morte súbita. Os EVA têm um início súbito, uma progressão rápida e são difíceis de tratar, conduzindo frequentemente a lesões graves ou à morte. É necessária a monitorização intra-operatória contínua com ultra-sons Doppler precordiais para monitorizar a pressão de CO2 expiratória final e o nível de CO2, medir a SpO2, a ecocardiografia, a canulação venosa central e a aspiração de gás. Tratamento de emergência Interromper a operação assim que o diagnóstico for efectuado para evitar uma maior absorção de ar, inverter a posição cabeça-baixa-quadril-alta, decúbito lateral esquerdo, abrir as veias, administrar dexametasona, administração de oxigénio com pressão positiva, intubação traqueal em doentes com dificuldade respiratória óbvia ou hipoxemia recalcitrante, cateterização venosa central na piscina de ar para monitorizar as pressões intracardíaca e da artéria pulmonar e, em seguida, aspiração de ar e administração de oxigenoterapia hiperbárica. Prevenção Interromper a utilização de métodos de injeção de gás, reduzir a exposição às margens de lesão vascular, reduzir a pressão intra-uterina, aumentar a monitorização, evitar a posição pélvica, dilatar cuidadosamente o canal cervical, aplicar hastes de dilatação osmótica para as mulheres que não estão em trabalho de parto ou que têm antecedentes de cirurgia cervical prévia, evacuar o ar do tubo de entrada no pré-operatório, fechar a vagina após a dilatação cervical ou bloquear o colo do útero com gaze húmida - não expor o colo do útero ao ar, utilizar a pressão de dilatação eficaz mais baixa no intraoperatório e monitorizar a pressão arterial, frequência cardíaca, SPO2 e pressão parcial de CO2 expiratória final, controverso: canulação venosa central, ultrassonografia. Ao expandir o útero utilizando um dispositivo de infusão intravenosa, se o líquido de expansão estiver num recipiente de vidro, a agulha deve ser inserida no líquido através da tampa. Se as duas agulhas estiverem demasiado próximas (≤5 mm), pode haver gás suficiente no tubo para fluir para a cavidade uterina e tornar-se uma fonte de gás para a VAE. Trombose venosa profunda (TVP) Os factores de risco para TVP incluem: idade, duração da cirurgia, antecedentes de TVP, antecedentes de exposição a radiação, edema do joelho, flebite grave e mudança de posição corporal. Os critérios para o diagnóstico de TVP por ultra-sons Doppler são a visualização de uma imagem de trombo, a intermitência da parede da veia e a não compressão do lúmen venoso Tratamento da TVP Uma vez confirmado o diagnóstico de TVP, travagem, trombólise farmacológica: medicamentos antitrombóticos como a heparina, Favarine, uroquinase, dextrose de baixa molécula e aspirina, incisão cirúrgica para remover o êmbolo e colocação de uma rede na veia grande para o dissolver, de modo a que o pequeno êmbolo deslocado não siga o fluxo sanguíneo e cause uma embolia pulmonar.