O fígado recebe um duplo fornecimento de sangue da veia porta e da artéria hepática e tem uma taxa de contorno de 1800 ml/min de sangue. O sangue porta do tracto digestivo é responsável por cerca de 70% a 80% do fornecimento de sangue do fígado. O fígado é o melhor ambiente para o crescimento do cancro metastático devido ao seu rico fluxo sanguíneo, elevado teor de açúcar e baixo teor de oxigénio, bem como o filtrado rico em nutrientes do Diafragma, especialmente os tumores malignos do colorectum e estômago são muito propensos à metástase hepática, e o diagnóstico e gestão da metástase hepática do cancro colorrectal e gástrico será discutido a seguir. O cancro colorrectal é um tumor maligno com uma elevada taxa de incidência, sendo responsável pela segunda maior taxa de incidência de tumores malignos nos países desenvolvidos da Europa e dos Estados Unidos, e está também a aumentar na China. O fígado é o local mais comum de metástase para o cancro colorrectal. Na autópsia de pacientes que morreram de cancro colorrectal, a taxa de metástase hepática é de 60-71%, e a metástase hepática já ocorreu em 20-40% dos pacientes quando o cancro colorrectal é diagnosticado. A incidência de metástases hepáticas heterocrónicas após o tratamento do local primário é de 50%. O prognóstico dos pacientes com metástases hepáticas de cancro colorrectal é pobre, e o seu tempo de sobrevivência varia de acordo com o tempo de detecção e tratamento. Bengtsson relatou uma sobrevivência média de 4,5 meses e uma taxa de sobrevivência de três anos de 0. Factores esperados para metástases hepáticas de cancro colorrectal: Se a possibilidade de metástases hepáticas puder ser prevista no momento da ressecção do local primário do cancro colorrectal, e se os doentes em risco forem tratados de forma mais agressiva e acompanhados mais de perto em conformidade, esta é uma parte importante da prevenção das metástases hepáticas. Os seguintes factores são considerados importantes na prevenção de metástases hepáticas: (1) níveis pré-operatórios de CEA e SLX (Sialyl Le(x)) no cancro colorrectal, com uma diferença significativa no risco de metástases hepáticas e sobrevivência entre pacientes CEA- e SLX-positivos e pacientes negativos; (2) factor de crescimento endotelial vascular (VEGF), com sobreexpressão do VEGF no tecido do cancro colorrectal indicando uma probabilidade significativamente maior de metástases hepáticas. Acompanhamento pós-operatório do cancro colorrectal: As metástases hepáticas do cancro colorrectal podem ser assintomáticas durante um período de tempo considerável, mas se aparecerem fraqueza, febre, anorexia, perda de peso, dores vagas no abdómen superior ou nódulos palpáveis, icterícia e ascite, já se encontram numa fase avançada. É por isso que é crucial fazer um diagnóstico atempado quando assintomático. Por conseguinte, alguns médicos acreditam que um acompanhamento regular deve ser realizado sistematicamente após a cirurgia do cancro colorrectal, incluindo CEA de três em três meses, análises de sangue de rotina, função hepática, ecografia abdominal ou TAC de seis em seis meses, e colonoscopia anual ou imagens de dupla gasometria do cólon-bário. O acompanhamento próximo não impede as metástases, mas pode melhorar significativamente a taxa de ressecção cirúrgica curativa e o tempo de sobrevivência do paciente após as metástases hepáticas. Há também diferentes opiniões sobre se a CEA pode monitorizar a metástase e a recorrência do cancro colorrectal. Alguns autores acreditam que a sensibilidade da utilização de níveis de CEA para diagnosticar a recorrência do cancro colorrectal é de 36%, enquanto a importância da aplicação de níveis de CEA pós-operatórios para diagnosticar a metástase hepática é ainda maior, com uma sensibilidade de 60%, especificidade de 94%, valor preditivo positivo de 60% e valor preditivo negativo de 94%. Hohenberger et al. relataram que o cancro colorrectal do fígado Carriquiry et al. concluíram que a CEA elevada após cirurgia radical do cancro colorrectal é um marcador bastante preciso de recorrência, com uma sensibilidade de 100% e especificidade de 98%, especialmente no caso de metástases hepáticas. Em contraste, outros autores argumentaram que alguns tumores pouco diferenciados produzem uma CEA nula ou muito pequena, pelo que uma CEA baixa não nega o diagnóstico. Portanto, a maioria dos doentes com metástases hepáticas pode ter níveis anormalmente elevados de CEA, o que pode levar o médico a acompanhar o doente mais de perto com exames de TAC ou ultra-sons, com vista à detecção precoce de metástases hepáticas e tratamento atempado. A sensibilidade da ultra-sonografia pode atingir 100% para metástases superiores a 2cm, 61% para lesões de 1,0-2,0cm, e apenas 20% para lesões inferiores a 1,0cm; a sensibilidade do exame CT é quase 100% para metástases hepáticas superiores a 2cm, 74% para lesões de 1-2cm, e muito baixa para lesões inferiores a 1cm. A sensibilidade da TC é quase 100% para metástases superiores a 2 cm, 74% para lesões de 1 a 2 cm, e muito baixa para lesões inferiores a 1 cm. A TC com portografia intra-arterial (CTAP) é actualmente considerada o método mais sensível para o diagnóstico de metástases hepáticas, com uma sensibilidade de 81-94%, mas com uma taxa falso-positiva de 6-15%. Portanto, melhorar a sensibilidade dos exames adjuvantes é a chave para a detecção precoce das metástases hepáticas, melhorando a taxa de cura e prolongando a sobrevivência. O estadiamento clínico das metástases hepáticas do cancro colorrectal: Actualmente, existem muitos métodos de estadiamento das metástases hepáticas do cancro colorrectal, mas não existe um padrão uniforme. (3) metástases atrasadas: isto é, após o local primário ter sido removido cirurgicamente, as metástases hepáticas aparecem durante o período de seguimento pós-cirúrgico. A Sociedade Japonesa de Investigação do Cancro Colorrectal classificou as metástases hepáticas do cancro colorrectal em: H0: sem metástases; H1: metástases hepáticas limitadas a metade do fígado; H2: algumas metástases em ambas as metades do fígado; H3: metástases dispersas e mais metástases em ambas as metades do fígado. A taxa de sobrevivência de 5 anos dos doentes das fases I e II foi de até 61%. O impacto prognóstico das várias fases varia, mas em geral, o prognóstico dos pacientes é melhor quando o estado geral do paciente é bom, as metástases hepáticas são solitárias, e os nós são pequenos. Tratamento cirúrgico do cancro colorrectal: Embora haja muitas controvérsias, a maioria dos autores ainda prefere a ressecção cirúrgica das metástases hepáticas do cancro colorrectal para a sobrevivência e cura a longo prazo. Wilsonn comparou 60 pacientes com metástases colorrectais ressecadas cirurgicamente com aqueles com cancro metastásico comprovado mas sem cirurgia e concluiu que a taxa de sobrevivência de dois anos para pacientes com metástases hepáticas não estava intimamente relacionada com o facto de terem sido operados, enquanto que a sua taxa de sobrevivência de cinco anos estava significativamente relacionada com o facto de terem sido operados. É quase impossível alcançar a sobrevivência de cinco anos em pacientes que não tenham sido submetidos a cirurgia. Por conseguinte, a cirurgia pode ser a melhor opção para alcançar a sobrevivência a longo prazo. As indicações de cirurgia para metástases hepáticas de cancro colorrectal, embora relatadas de forma diferente, são, em resumo, principalmente: (1) o paciente está em bom estado geral, pode tolerar a cirurgia e tem reservas hepáticas adequadas; (2) o cancro colorrectal primário pode ser ressecado radicalmente; (3) a ressecção hepática é tecnicamente viável, por exemplo, metástases únicas longe de grandes vasos sanguíneos, metástases múltiplas que ocorrem num lóbulo, etc.; (4) não há metástases extra-hepáticas, incluindo metástases de gânglios linfáticos paravalvulares; (5) a experiência do cirurgião e A experiência e competências do cirurgião são competentes. O paciente deve, portanto, ser avaliado individualmente, com testes de função hepática, ultra-som, TAC ou RM, para determinar a localização, número e tamanho das metástases e para determinar se a cirurgia é viável. A utilização de laparoscopia e ultra-som laparoscópico combinados antes da hepatectomia foi relatada para evitar a exploração aberta desnecessária. A colonoscopia pré-operatória ou enema de bário é necessária desde que seja possível a ressecção radical e que a recorrência colorectal simultânea não seja uma contra-indicação à cirurgia. Em contraste, não é necessária uma biopsia pré-operatória de punção do sítio hepático ocupante e uma biopsia negativa não altera o plano de tratamento. Para metástases hepáticas encontradas ao mesmo tempo que o cancro colorrectal, é controverso se devem ser ressecadas ao mesmo tempo. Aqueles que concordam acreditam que: desde que (i) uma lesão única limitada que possa ser ressecada; (ii) a lesão primária seja ressecada sem complicações, perda de sangue e contaminação; (iii) a incisão cirúrgica seja adequada para ressecção simultânea de metástases hepáticas; (iv) o estado do paciente seja tolerável; e (v) o cirurgião seja competente, a ressecção de metástases hepáticas numa fase não aumenta a mortalidade e complicações cirúrgicas, e evita Evita também o golpe de uma segunda operação, encurta o tempo de hospitalização e reduz a carga financeira. Em contraste, os oponentes argumentam que a ressecção de uma fase aumenta a probabilidade de infecção e o golpe para o paciente durante a cirurgia, e não melhora a taxa de cura; pelo contrário, as metástases hepáticas têm uma taxa de recorrência mais elevada. Por conseguinte, é mais sensato remover as metástases hepáticas 4-8 semanas após a ressecção do cancro colorrectal. A abordagem cirúrgica das metástases hepáticas do cancro colorrectal pode ser em cunha, segmentar, lobar ou ressecção hemihepática, dependendo da localização, tamanho e número de metástases. Independentemente da abordagem cirúrgica, deve ser dada ênfase à natureza radical da operação, uma vez que o cirurgião só saberá se as margens são negativas no pós-operatório, de modo a assegurar que seja removido fígado suficiente, a maioria dos autores sugere que as margens devem estar a 3;1cm da margem do tumor, e alguns até sugerem 3;2cm, com uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 44% para pacientes com uma margem de 3;1cm de acordo com Gayowski.