O cancro do pulmão é actualmente o tumor maligno mais grave que põe em perigo a vida e saúde humanas. De acordo com a Associação Internacional para a Investigação do Cancro (IARC), um ramo da Associação da Organização Mundial de Saúde, e o relatório da Sociedade Americana do Cancro, a incidência mundial de cancro do pulmão ajustada à população na China em 2011 foi de 45,0 por 100.000 homens e 19,9 por 100.000 mulheres, e a incidência de cancro do pulmão tem mostrado uma tendência significativa de aumento nos últimos anos. O tratamento cirúrgico continua a ser a base e o procedimento padrão para o cancro do pulmão é a lobectomia + dissecção do gânglio linfático mediastinal sistémico. Actualmente, a incisão lateral posterior do tórax é a incisão aberta padrão, cuja desvantagem é que a incisão na pele tem um comprimento de 24-750px e requer o corte dos músculos principais da parede torácica e a remoção ou corte das costelas. Se o tórax for aberto grosseiramente ou fechado apressadamente, pode ocorrer limitação pós-operatória do movimento do membro superior e dor incisional persistente, fazendo com que alguns pacientes mais velhos com má função pulmonar percam a oportunidade de cirurgia devido à sua incapacidade de tolerar a operação. Actualmente, a cirurgia minimamente invasiva do cancro do pulmão inclui principalmente três tipos de procedimentos cirúrgicos, nomeadamente a cirurgia toracoscópica completa de televisão (C-VATS), a cirurgia de pequena incisão assistida por toracoscopia (a-VATS), e a cirurgia de pequena incisão de coração aberto (MT). Este procedimento é agora amplamente realizado desde a 1ª lobectomia toracoscópica com dissecção completa do hilo em 1992, mas muitos cirurgiões ainda não se sentem confortáveis com esta técnica, pelo que menos de 10% das lobectomias são feitas por toracoscopia. Há ainda mais controvérsia em torno da toracoscopia em várias áreas. Há ainda mais controvérsia. O estado actual e o progresso da aplicação da toracoscopia no tratamento do cancro do pulmão é agora revisto. Qual é a duração da incisão auxiliar? São utilizados espaçadores de costelas? O campo operativo é visto através da incisão do adjuvante ou apenas através do monitor? C-VATS tem as seguintes características: (1) uma operação totalmente lumpectomizada com lobectomia anatómica + dissecção do gânglio linfático mediastinal. (2) A incisão cirúrgica é significativamente encurtada, com o principal orifício cirúrgico para cirurgia toracoscópica de televisão (VATS) para o cancro do pulmão encurtado para 3-125 px, com menos corte dos músculos da parede torácica, menos sangramento e menos cicatrizes após a cicatrização. (3) As costelas não estão apoiadas e não há tensão nas costelas, resultando numa rápida recuperação após a cirurgia. (4) A remoção conveniente de espécimes. a-VATS é realizada através da realização de uma pequena incisão intercostal com o auxílio da toracoscopia, através da qual o operador pode abrir o espaço intercostal e combinar VATS e MT para complementar os pontos fortes e fracos um do outro, facilitando a realização de lobectomia anatómica. Indicações e contra-indicações As indicações são principalmente para <75px cancro do pulmão periférico de fase I e alguns cancros do pulmão de fase IIa, sem aderências graves na cavidade torácica e fissuras pulmonares intactas. As contra-indicações são grandes tumores, cancro do pulmão central, metástases dos gânglios linfáticos mediastinais, incapacidade de tolerar a anestesia de ventilação de um pulmão, e aderências torácicas graves. As indicações para lobectomia toracoscópica têm vindo a expandir-se com o desenvolvimento contínuo de instrumentos e equipamento. Bu Liang et al. relataram que não houve diferença estatisticamente significativa entre a lobectomia toracoscópica total para o cancro do pulmão ≥125 px de diâmetro e as que têm ≥125 px de diâmetro e as que têm <125 px de diâmetro em termos da taxa de abertura intermédia, tempo operatório, sangramento intra-operatório e taxa de complicações, profundidade operatória, número de estações de dissecção de gânglios linfáticos, número de gânglios linfáticos, taxa de recorrência local, e taxa de sobrevivência de 1 ano. Não houve diferença estatisticamente significativa (P > 0,05) na comparação, e a lobectomia toracoscópica total foi considerada segura e fiável para o tratamento do cancro do pulmão de células não pequenas (NSCIC) com diâmetro parcial do tumor ≥125 px. Desde a primeira lobectomia toracoscópica descrita por Kirby et al., os cirurgiões torácicos começaram a experimentar o uso da toracoscopia para procedimentos mais complexos de cancro do pulmão. 13 lobectomias toracoscópicas de mangas foram realizadas no Centro Médico Cedars-Sinai quando o número de lobectomias toracoscópicas atingiu 1500. 134 lobectomias toracoscópicas foram relatadas pela Nakanishi, cinco das quais tinham concomitantemente Schmid et al. relataram uma lobectomia toracoscópica do pulmão superior direito assistida por robot da Vinci com um tempo operatório total de 364 min. O tubo torácico foi removido às 9 d pós-operatórias, a anastomose cicatrizou bem no 14º dia por broncoscopia fibrosa e o paciente teve alta aos 15 d. E a lobectomia é um procedimento típico e representativo da toracoscopia. III. significado oncológico do rigor Alguns cirurgiões torácicos têm preocupações sobre o rigor oncológico da lobectomia toracoscópica, com a maioria das opiniões actuais a sugerir que é viável para a fase I do NSCLC, controversa para a fase II, e contra-indicada para a fase III. A edição de 2006 da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) afirma que a cirurgia radical do cancro do pulmão por qualquer via requer a capacidade de completar a dissecção dos gânglios linfáticos do grupo 3 N2, e D Amico et al. analisaram os dados NCCN e a diferença no número de estações e número de linfonodos mediastinais dissecados por lobectomia toracoscópica em comparação com a cirurgia aberta convencional não foi estatisticamente significativa (p > 0,05). Yan et al. fizeram uma Meta-análise exaustiva e a diferença na incidência de fuga de ar persistente, arritmia, pneumonia, morte, recidiva local entre a lobectomia toracoscópica e a cirurgia aberta convencional foi A diferença na incidência não foi estatisticamente significativa (P > 0,05) e a diferença na taxa de recorrência sistémica e na taxa de morbilidade e mortalidade de 5 anos foi estatisticamente significativa (P < 0,01), concluindo que na fase inicial do NSCLC, a dissecção do hilar toracoscópico e do gânglio linfático mediastinal é comparável em âmbito e extensão em comparação com a cirurgia convencional e é aceitável para pacientes com NSCLC clinicamente em fase inicial. Sagawa et al. no Japão realizaram a lobectomia toracoscópica e dissecção dos gânglios linfáticos mediastinais primeiro em 29 pacientes com cancro do pulmão em fase I, seguidos por outro grupo de cirurgiões torácicos utilizando uma incisão postero-lateral padrão para abrir o tórax e depois realizar a dissecção dos gânglios linfáticos; os resultados mostraram que uma média de 40,3 (23-73) gânglios linfáticos foram removidos durante a cirurgia toracoscópica do lado direito, com uma média de 1,2 (0-6) gânglios linfáticos falhados; a média de Concluiu-se que apenas 2% a 3% dos gânglios linfáticos foram deixados para trás na cirurgia toracoscópica, o que é aceitável na fase I do cancro do pulmão. Comparação entre a toracoscopia e a cirurgia tradicional de coração aberto para cancro do pulmão A lobectomia toracoscópica tem as vantagens de menos trauma, menos hemorragias intra-operatórias, menor tempo de drenagem e menor permanência hospitalar em comparação com a cirurgia de coração aberto. Para o efeito da toracoscopia na função imunitária sistémica, Tajiri et al. compararam 63 casos de a-VATS, 168 casos de C-VATS e 61 casos de lobectomia com toracotomia aberta póstero-lateral padrão e constataram que os níveis de creatina fosfoquinase e proteína C reactiva, perda de sangue, escores analógicos visuais da dor e dosagem de medicação para a dor eram mais baixos nos dois primeiros em comparação com o grupo aberto. yim et al. mediram os níveis sanguíneos de factor de necrose tumoral, leucócitos Os resultados mostraram que o grupo do VATS era significativamente inferior ao grupo de peito aberto, e a diferença foi estatisticamente significativa (P < 0,01). V. Segurança da lobectomia toracoscópica McKenna e Luo Xiaoyang relataram 1100 lobectomias toracoscópicas realizadas em 12 anos, resultando numa morbilidade e mortalidade operatória de 0,8%, sem mortes intra-operatórias devido a hemorragia, e apenas 2,5% de cirurgias intermédias de coração aberto, com uma estadia hospitalar pós-operatória média de 3 d e sem complicações pós-operatórias em 84,7% dos pacientes. Num relatório que compara a segurança de 66 VATS (grupo VATS) e 686 procedimentos convencionais de tórax aberto (grupo de tórax aberto), o grupo VATS teve menos atelectasias pulmonares (P=0,035), menor tempo de drenagem do tubo torácico (P=0,029) e hospitalização (P<0,001), com taxas de morbilidade e mortalidade operatórias semelhantes (0 no grupo VATS e 1,6% no grupo de tórax aberto, P=1.000). Hennon et al. não relataram diferenças estatisticamente significativas (P > 0,05) na perda de sangue intra-operatória, tempo operatório, grandes complicações, tempo de internamento hospitalar, e sobrevivência entre o VATS e a cirurgia convencional de coração aberto em pacientes com cancro do pulmão em fase tardia. A toracoscopia carece de um método convencional atempado e eficaz de hemostasia e requer sobretudo uma cirurgia de coração aberto intermédia atempada. Park et al. reportaram 738 lobectomias toracoscópicas, das quais 34 eram cirurgias de coração aberto intermédia, normalmente devido a densas aderências de gânglios linfáticos aos vasos sanguíneos. Embora as técnicas toracoscópicas não possam substituir completamente a cirurgia de coração aberto na cirurgia do cancro do pulmão, têm vantagens inigualáveis no diagnóstico, estadiamento e estádio I do cancro do pulmão, e as vantagens da toracoscopia e da cirurgia tradicional de coração aberto complementam-se mutuamente. VI. Resultados a longo prazo como ressecção tumoral radical Yamamoto et al. relataram 325 casos de lobectomia toracoscópica, dos quais 21 (6,5%) foram convertidos em tórax aberto, com um seguimento pós-operatório de 66 meses. As taxas de sobrevivência global e de sobrevivência sem tumores a 5 anos foram de 85% e 83% para a fase IA, 69% e 64% para a fase IB, 48% e 37% para a fase II, e 29% e 19% para a fase III, respectivamente, o que sugere que as taxas de sobrevivência a 5 anos para a lobectomia toracoscópica são comparáveis às da toracotomia aberta. A maioria dos estudiosos acredita que as provas actuais apoiam que a lobectomia toracoscópica para NSCLC em fase inicial pode conseguir uma ressecção oncológica completa com cirurgia convencional de coração aberto, e que os resultados a longo prazo do tratamento toracoscópico do cancro do pulmão de fase I são satisfatórios. A operação da lobectomia toracoscópica varia consideravelmente entre centros médicos, o que dificulta a avaliação desta técnica, e os resultados a longo prazo são controversos.Fajah et al. concluíram que os pacientes VATS tinham massas menores (P < 0,001), uma proporção maior de fase I (P = 0,030), uma proporção maior de gânglios linfáticos ressecados do que os pacientes submetidos à toracotomia aberta convencional devido a factores artificiais, tais como a falta de ensaios clínicos aleatórios, o viés de selecção de casos ( P < 0,001), cirurgiões mais experientes (P < 0,001), e maior volume cirúrgico no seu hospital (P < 0,001); após ajustamento para diferenças entre grupos, o risco de morte precoce, e morbilidade e mortalidade a longo prazo foram comparáveis entre os dois grupos; conclusões semelhantes foram alcançadas por Nwogu et al. do Roswe II Park Cancer Institute. CALGB39802 é o primeiro estudo clínico multicêntrico prospectivo de lobectomia toracoscópica padrão, que padronizou a lobectomia toracoscópica para uma incisão de 4 a 200 px, dois orifícios cirúrgicos de 12,5 px, e sem propagação de costelas. Foi registado um total de 128 casos de nódulos pulmonares periféricos ≤75px em diâmetro, 111 dos quais eram NSCLC IA fase IA. 96 casos foram realizados com sucesso com lobectomia toracoscópica com um tempo médio operatório de 130 min, tempo médio de drenagem torácica de 3 d, e 3 mortes, todos sem relação com a toracoscopia. Embora o VATS seja utilizado no domínio da cirurgia do cancro do pulmão há mais de 10 anos, não tem sido padronizado e universalmente aplicado. A conclusão toracoscópica da cirurgia torácica de qualidade equivalente à tradicional cirurgia de coração aberto tornou-se um objectivo perseguido pelos cirurgiões torácicos no século XXI. A lobectomia toracoscópica total unilateral proposta por Liu Lunxu et al. simplificou e tornou a difícil cirurgia toracoscópica fácil de realizar, marcando a maturidade da lobectomia toracoscópica na China. Com a contínua acumulação de experiência clínica, melhoria dos instrumentos cirúrgicos e das técnicas cirúrgicas, o VATS será cada vez mais utilizado por cada vez mais clínicos e o papel da toracoscopia no tratamento do cancro do pulmão será ainda mais alargado.