Após a introdução da política nacional de “dois filhos”, um jornalista perguntou-me se haveria uma “explosão” de doentes. Respondi que “provavelmente não”; as que têm menos de 25 anos não estão preocupadas; as que têm entre 25 e 35 anos não têm pressa e só as que têm mais de 35 anos podem ter vontade de “correr contra o relógio”. Agora, 2 meses depois, são sobretudo as mulheres desta faixa etária que vêm ao hospital para aconselhamento sobre fertilidade. Preciso de aconselhamento de fertilidade para ter um segundo filho? Algumas das minhas amigas fizeram-me esta pergunta. Respondi que não é necessário ter aconselhamento para o nascimento de um segundo filho, mas há certos casos em que o aconselhamento é realmente necessário. Por exemplo, as três mulheres seguintes. Aconselhamento em Fertilidade para Mulheres Idosas Uma mulher de 43 anos veio ver-me. Quando veio à consulta, riu-se de si própria e disse que, inicialmente, não tinha intenção de ter outro filho, mas que, depois de ter sido anunciada a política nacional de “dois filhos”, teve vontade de coçar o coração e de se mexer e, apesar de saber que estava a envelhecer, não pôde deixar de vir ao médico para uma consulta. Durante a consulta, fiquei a saber que tinha dado à luz um rapaz a termo há 18 anos e que tinha um historial de gravidez ectópica dois anos mais tarde, tendo sido retirada a trompa de Falópio esquerda. Desde então, tem seguido rigorosamente os métodos contraceptivos e nunca falhou um batimento. “A minha menstruação continua normal. Posso voltar a engravidar? Também sou demasiado velha para ter um bebé mau?” Respondi-lhe que, aos 43 anos, ela já estava numa idade avançada no que diz respeito à fertilidade e que, normalmente, as hipóteses de engravidar seriam reduzidas em comparação com uma mulher mais jovem, bem como os problemas das trompas, tudo isto precisava de ser compreendido. Apesar de ainda estar a tomar anticoncepcionais, não era muito difícil intervir precocemente com testes para uma mulher de idade avançada. Prescrevi-lhe dois exames: 1. Avaliação da fertilidade do casal, incluindo a função ovárica da mulher e o sémen do homem. 2. (2) Um teste de permeabilidade tubária. Quer se trate de um exame de fluidos ou de um exame imagiológico, sugeri um exame imagiológico das trompas. Fiz uma nota para este teste, sugerindo que fosse eletivo. Ou seja, não tem de ser imediato, não tem de ser imediato. Também pode esperar para o verificar algum tempo depois de deixar de tomar anticoncepcionais. 3) Relativamente ao risco de ter um filho numa idade avançada, ou seja, a questão de saber se o filho será “bom” ou “mau”, em princípio, o risco é igual à possibilidade. Em princípio, os riscos são iguais às hipóteses. O risco de ter um filho com anomalias congénitas aumenta com a idade, especialmente após os 35 anos, e isso deve-se principalmente a uma diminuição da qualidade dos ovócitos. Não tem um historial médico relevante e pode deixar estas questões de lado por enquanto. É importante efetuar os exames pré-natais necessários quando se está grávida. Nos exames de maternidade exigidos pelo Estado, haverá ecografia, análises de sangue, amniocentese e outras medidas para a vigiar e ajudar a ter um bom bebé. Aconselhamento em matéria de fertilidade após uma falha embrionária Uma mulher de 36 anos veio à nossa clínica. Veio com uma pergunta. Quando o seu primeiro filho tinha 2 anos, ela fez um “aborto embrionário”, mas nessa altura não queria ter um bebé, pelo que não fez quaisquer testes. Agora que estou a planear ter um bebé, pergunto-me se isso voltará a acontecer. Temos usado contraceptivos durante todos estes anos e eu tinha medo que voltasse a acontecer, por isso pensei que teria de me curar antes de engravidar. Eu disse: “Queres curar-te e depois engravidar, essa é a situação ideal. No entanto, as causas do “aborto espontâneo” ou da “interrupção da gravidez” são muito complicadas e, mesmo que se “tente tudo”, não se conseguirá descobrir a causa em cerca de 50% das pacientes. Um aborto espontâneo é geralmente muito improvável. A taxa de sucesso para uma segunda gravidez é de 80%. Por conseguinte, de um ponto de vista médico ou económico, não há necessidade de “dar-se ao trabalho” de fazer muitos testes. O início ou a progressão de uma doença tem de ser repetitivo nos seus sintomas. Como costumo dizer, se cairmos numa idade jovem, só podemos dizer que não temos cuidado; se cairmos frequentemente, temos de olhar bem para o assunto. Além disso, não existe um tratamento de rastreio único que possa evitar completamente uma situação semelhante. O termo médico para três ou mais abortos espontâneos consecutivos (incluindo a interrupção da gravidez do embrião) antes da 28ª semana de gravidez é aborto recorrente (RSA). Como o próprio aborto pode afetar a saúde física e mental da mulher, quando há dois abortos espontâneos, o médico também recomendará um exame sistemático se a paciente o solicitar. É claro que ainda há algumas coisas a serem instruídas. Uma delas é evitar o excesso de trabalho após a gravidez, o repouso adequado continua a ser necessário, mas o repouso absoluto na cama não é recomendado; a segunda é evitar o stress mental excessivo, demasiada pressão psicológica pode prejudicar a manutenção da gravidez. Além disso, se a esterilização embrionária ocorrer novamente, as vilosidades coriónicas devem ser retidas para análise cromossómica ao mesmo tempo que o aborto, cujo resultado pode explicar a razão pela qual alguns dos embriões iniciais deixaram de se desenvolver. Aconselhamento em matéria de fertilidade após uma cesariana A terceira paciente não tem apenas perguntas a fazer, mas também algumas “ideias” a consultar. O seu primeiro filho nasceu de cesariana. Ela tem agora 5 anos. A política nacional deixou a sua sogra inquieta. Durante todo o dia, é encorajada a ter outro filho e quer um rapaz. Ela não tem qualquer problema em ter outro filho, mas o facto de ter de ter um rapaz exerce uma grande pressão sobre ela. Para ter a certeza, ela queria ter dois. A pergunta que fez foi se era possível ter dois filhos depois de uma cesariana. É bom ter dois filhos e poder “gastar o tempo para dar à luz”, mas é um pouco difícil de concretizar. Antes de mais, falemos de bebés gémeos. No estado natural, a probabilidade de ter dois filhos é de apenas cerca de 1 por cento. Na realidade, o aumento do número de gravidezes gemelares está sobretudo relacionado com a utilização de tecnologias de reprodução assistida e de medicamentos estimulantes da ovulação. Isto porque as gravidezes múltiplas (incluindo gémeos) acarretam riscos significativos tanto para a mãe como para a criança. São propensas a aborto espontâneo, trabalho de parto prematuro, nascimento de bebés com baixo peso, etc., e o número de complicações nas mulheres grávidas aumenta. Por conseguinte, os médicos não recomendam a utilização abusiva de medicamentos de indução da ovulação para gravidezes gemelares. Para além do risco de nascimentos múltiplos, o uso indevido de medicamentos de indução da ovulação também leva a dúvidas sobre a própria fertilidade por causa da “ajuda do médico e não conseguir engravidar” (as hipóteses de engravidar com ajuda não são de 100%), o que leva a um excesso de testes e de tratamento. Para além disso, esta mulher tem um útero com cicatrizes. A elevada taxa de cesarianas neste país cria um risco elevado de voltar a engravidar com um útero cicatrizado. Os principais riscos do útero cicatrizado são a rutura uterina, a gravidez na zona cicatrizada e a implantação da placenta na zona cicatrizada. Estas condições podem causar hemorragia com risco de vida durante a gravidez e o parto. Trata-se de uma complicação grave da gravidez. A própria gravidez de gémeos aumenta o volume do útero e o tamanho da placenta, tornando mais provável a sua ocorrência. Portanto, parece que esta mulher quer carregar dois filhos, mas também quer passar o nascimento da ideia é: sabendo que a montanha tem um tigre, preferindo ir para a montanha do tigre. O ditado popular “O ideal é abundante, mas a realidade é muito seca” tornou-se realidade. Sugeri-lhe que deixasse de usar contraceptivos e que engravidasse naturalmente. A cicatrização da cicatriz uterina deve ser avaliada antes da gravidez. Durante a gravidez, ela deveria fazer exames mais frequentes para saber onde o embrião está plantado. Hoje em dia, muitos hospitais criaram clínicas de aconselhamento sobre a fertilidade de “dois filhos” para avaliar a fertilidade e o risco de ter um bebé, em resposta à política nacional. Se tem um problema de fertilidade, a Clínica de Aconselhamento em Fertilidade é o local indicado.