Os tumores malignos da pálpebra são tumores invasivos malignos com origem na pele da pálpebra e seus apêndices, e incluem principalmente carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular, carcinoma da glândula sebácea e melanoma maligno. Representam 32,6% de todos os tumores das pálpebras e mais de 95% dos tumores malignos das pálpebras. Os tumores malignos da pálpebra não só prejudicam o aspecto da pálpebra e afectam a visão, como também causam infiltração local e metástases distantes, o que pode pôr em perigo a vida do doente. Os tumores malignos da pálpebra têm uma apresentação complexa e variada e são facilmente mal diagnosticados e perdidos com base apenas nas características clínicas, atrasando o melhor momento para os tratar. A biopsia por aspiração de agulha fina (FNAB) é um procedimento pré-operatório para determinar a natureza e o tipo de tumor, particularmente o estado das metástases linfonodais locais, e pode ajudar a orientar o planeamento cirúrgico, mas não tem recebido a atenção que merece. A ressecção cirúrgica é actualmente a base do tratamento de tumores malignos das pálpebras, a menos que o paciente não esteja disposto a aceitá-la, mas ainda existe um desacordo considerável entre os estudiosos nacionais e internacionais no que diz respeito às opções cirúrgicas específicas e ao controlo da margem do tumor. A abordagem da cirurgia micrográfica de Mohs (MMS), que permite a preservação máxima do tecido normal das pálpebras ao mesmo tempo que assegura o tratamento de tumores radicais, deve ser defendida e promovida. A reparação de defeitos das pálpebras após a ressecção de tumores, particularmente de grandes tumores, é um dos maiores desafios na gestão de tumores malignos das pálpebras e requer perícia em cirurgia oculoplástica a fim de seleccionar o método de reparação adequado com base no local, tamanho e extensão do defeito da pálpebra para alcançar o resultado desejado tanto do tratamento radical como da reconstrução funcional. O papel da biopsia com agulha no diagnóstico e diagnóstico diferencial de tumores das pálpebras A citologia por aspiração de agulha fina (FNAB) é um método em que uma agulha fina (geralmente uma agulha de calibre 7) é utilizada para penetrar o tumor e aspirar uma certa quantidade de tecido para exame de esfregaço, a fim de determinar a natureza do tumor. Como instrumento de diagnóstico, a biópsia da punção tem sido controversa. Devido às limitações do procedimento, a quantidade de tecido que pode ser obtida é muito pequena, por vezes apenas algumas células, e as células são facilmente distorcidas ou fragmentadas durante a aspiração, tornando-a muito exigente para o leitor e por vezes impossível de confirmar o diagnóstico; mesmo que uma quantidade suficiente de tecido seja obtida, a taxa de diagnóstico ainda não é suficientemente elevada em comparação com a patologia da secção pós-operatória da parafina. No entanto, no diagnóstico e diagnóstico diferencial de tumores das pálpebras, a biopsia da punção tem vantagens únicas: a localização superficial do tumor das pálpebras não requer ultra-sons ou orientação por imagem e é relativamente fácil de realizar; a agulha de punção não passa através do tecido normal e complicações como hemorragia e infecção são raras e geralmente não levam à propagação do tumor; ao aplicar o método cirúrgico tradicional de controlo sem margens, o tipo de patologia do tumor após a punção da agulha pode ser utilizado para determinar a extensão da excisão do tumor em redor do tumor. É também útil para determinar as metástases dos gânglios linfáticos locais e a necessidade de dissecção dos gânglios linfáticos; é particularmente adequado para o diagnóstico de tumores que invadiram claramente a conjuntiva, e é fácil obter um maior número de espécimes para fazer um diagnóstico definitivo. A biopsia da punção é um método importante para o diagnóstico pré-operatório de tumores malignos da pálpebra, uma vez que é simples, minimamente invasivo e de diagnóstico rápido. Foi relatado que a taxa de diagnóstico de tumores de pálpebras e orbitais por biopsia de punção em países estrangeiros é de até 94%, o que se aproxima do exame de caso de secção de parafina pós-operatória. Contudo, na China, a biópsia por punção é actualmente raramente utilizada, com apenas um relatório recuperado. Por conseguinte, o papel da biópsia com agulha em casos de malignidade das pálpebras deve ser plenamente apreciado e seleccionado para candidatura quando apropriado. A importância do método Mohs na ressecção de tumores das pálpebras A ressecção cirúrgica é o tratamento mais eficaz e certo para os tumores malignos das pálpebras. O princípio básico do tratamento cirúrgico dos tumores oculares deve ser o de remover a quantidade máxima de tecido tumoral para assegurar uma taxa de cura. No entanto, devido à anatomia única da pálpebra, à sua função única de abertura e fecho e secreção lacrimal, a remoção excessiva do tecido da pálpebra não só prejudica a aparência e afecta o movimento, como também pode levar a complicações graves como a turvação da córnea e mesmo a cegueira. Como resultado, tem havido considerável controvérsia quanto à extensão da excisão da margem para malignidades das pálpebras. Tem sido sugerido que diferentes malignidades das pálpebras têm diferentes capacidades de infiltração e invasão, e que a extensão da excisão cirúrgica deve ser formulada de acordo com a origem histológica e o subtipo patológico do tumor. (1) Carcinoma basocelular: 3 mm para o tipo nodular, 5 mm para o tipo infiltrativo e 8 mm para o tipo esclerosante. (2) Carcinoma de células escamosas: 4-5 mm. (3) Adenocarcinoma da tampa: 5-9 mm. (4) Melanoma maligno: 7-10 mm. Contudo, se este critério for seguido, mesmo no caso de um adenocarcinoma da tampa de apenas 3 mm de diâmetro detectado numa fase precoce, a remoção do tumor resultará inevitavelmente num defeito da pálpebra de quase 13-21 mm de diâmetro, tornando a reparação muito difícil. A questão de como preservar a quantidade máxima de tecido normal da pálpebra com remoção completa do tumor tornou-se uma preocupação fundamental na actual ressecção de tumores malignos das pálpebras. Nos anos 30, o Dr. Mohs descobriu que a injecção de cloreto de zinco na pele provocava uma necrose fixa do tecido, permitindo manter a sua microestrutura e assim distingui-la da pele normal, dando assim origem ao método Mohs, amplamente utilizado no tratamento cirúrgico do cancro da pele. No entanto, a pomada de cloreto de zinco é um forte irritante e pode causar conjuntivite e mesmo ceratite quando utilizada em lesões cutâneas das pálpebras. Tendo isto em conta, o Dr Mohs remove o tecido não fixado das pálpebras e depois faz secções congeladas para observação microscópica para controlar a extensão da excisão do tumor das pálpebras até que todas as margens sejam negativas antes de trocar de luvas e instrumentos cirúrgicos e realizar nova blefaroplastia, que é agora normalmente utilizada na cirurgia do tumor das pálpebras. Em contraste com a abordagem convencional, em que as margens são demasiado largas e demasiado tecido normal das pálpebras é destruído, a abordagem Mohs assegura a ressecção completa do tumor, mantendo ao mesmo tempo a quantidade máxima de tecido normal não infiltrado e facilitando a reconstrução intra-operatória das pálpebras. Mais importante, o método Mohs fornece resultados mais fiáveis para tumores profundos ou recorrentes, uma vez que a cirurgia normal é realizada a olho nu, e mesmo quando se consegue uma excisão convencional, o tecido tumoral pode permanecer e há um risco acrescido de infiltração local ou metástase. O método Mohs tornou-se cada vez mais o método dominante de tratamento de tumores malignos das pálpebras a nível internacional. O método Mohs tem vindo a tornar-se cada vez mais o método dominante para o tratamento de malignidades das pálpebras a nível internacional, mas a sua aplicação na China ainda precisa de ser mais promovida e popularizada. Contudo, no caso do adenocarcinoma da pálpebra altamente maligno e do melanoma maligno, mesmo que o método Mohs apresente margens negativas, uma proporção significativa de doentes continua a desenvolver gânglios linfáticos locais ou metástases de órgãos distantes após a cirurgia, o que pode eventualmente levar à morte. Os estudos clínicos têm ainda de fornecer provas definitivas sobre como melhorar a taxa de cura destes tumores das pálpebras, tais como se é necessária a dissecção profiláctica dos gânglios linfáticos cervicais e se deve ser realizada uma nova excisão do tecido peri-tumoral com base nas margens negativas do método Mohs. Reparação imediata de defeitos das pálpebras após ressecção de tumores malignos das pálpebras Os defeitos das pálpebras após ressecção de tumores malignos das pálpebras resultam frequentemente em defeitos das pálpebras, que não só dificultam a aparência como também causam uma série de sintomas, tais como olhos secos e turvação da córnea, que afectam seriamente a qualidade de vida dos pacientes. Existem várias formas de classificar os defeitos das pálpebras, e são muitas vezes classificados clinicamente como anteriores, posteriores ou totais, dependendo da profundidade do defeito, predominando os defeitos totais ou posteriores nos defeitos das pálpebras resultantes da ressecção de tumores das pálpebras. Nesta base, é desenvolvido um plano de restauração específico com base na localização, extensão e grau do defeito, e na idade do paciente. Uma reconstrução bem sucedida da pálpebra requer que sejam cumpridas as seguintes condições: (1) a função básica da pálpebra é mantida; (2) a forma da pálpebra é maximizada; e (3) as complicações são minimizadas. A chave para reparar um defeito oftálmico é a reconstrução da pálpebra. O método tradicional de deslizar a tampa normal e conjuntiva da tampa superior ou inferior em alinhamento para reparar o defeito tem as desvantagens inerentes de sacrificar uma tampa saudável e o suporte inadequado da camada posterior da tampa após a reconstrução, o que pode resultar no desenvolvimento da entropiona e contractura, bem como a necessidade de cirurgia em duas fases. O material de tecido autólogo ou alogénico é agora comummente utilizado clinicamente como substituto da camada posterior da pálpebra para melhorar a estabilidade da pálpebra reparada. Os substitutos comuns da tampa incluem cartilagem auricular posterior, esclerótica aloaginosa, cartilagem septal nasal, derme descelularizada e mucosa dura do palato. A mucosa do palato duro autólogo, com a sua dureza moderada, superfície lisa, pequeno conteúdo glandular, fluxo sanguíneo abundante, incisão oculta, e nenhum risco de rejeição com enxertos autólogos, tem claras vantagens comparativas entre os vários substitutos de pálpebras e é actualmente o substituto de pálpebras mais amplamente utilizado. Contudo, o maior problema com a reparação de defeitos da tampa é que todos os materiais ou substitutos existentes não têm a função de secreção glandular da tampa e não fornecem o componente activo da película lacrimal, resultando em vários graus de estabilidade da superfície ocular pós-operatória e, em casos graves, em danos conjuntivais da córnea significativos. O desenvolvimento de novos substitutos de tampa, ou a utilização de técnicas de engenharia de tecidos para construir tampas artificiais, é uma direcção importante para a futura investigação básica na reparação das pálpebras. Ao reparar um defeito total das pálpebras, se for escolhido um enxerto de tecido livre para a camada posterior, deve ser utilizado um enxerto de tecido com um bom fornecimento de sangue para a camada anterior, a fim de assegurar que a camada posterior possa ser viável. É comum utilizar um enxerto de mucosa palatina dura para reparar um defeito da pálpebra posterior e uma transferência de retalho adjacente para reparar um defeito da pálpebra anterior. As abas adjacentes comummente utilizadas incluem as abas suprabrow, as abas zigomáticas-temporais, as abas nas faces nasais e as abas temporais superficiais da ilha fascial. A escolha das abas deve ser individualizada e aplicada de forma flexível. Por exemplo, se os tumores malignos da pálpebra são comuns nos idosos, a utilização de uma aba da sobrancelha frontal pode fazer uso da pele flácida e redundante da pálpebra frontal nos idosos, o que pode reparar defeitos das pálpebras e melhorar a flacidez da pele. O tratamento de tumores malignos é vitalício, e mesmo a remoção completa do tumor com margens negativas não significa o fim do tratamento, e os pacientes com tumores malignos da pálpebra, tal como os pacientes com outros tumores malignos, devem ser acompanhados para toda a vida. Como regra geral, os pacientes com tumores malignos das pálpebras devem ser acompanhados mensalmente durante três meses no primeiro ano após a cirurgia, depois de três em três meses no ano seguinte, de seis em seis meses no segundo ano e anualmente a seguir. Para tumores recorrentes e tumores mais malignos das pálpebras, tais como melanoma maligno, adenocarcinoma da pálpebra, carcinoma espinocelular e carcinoma basocelular pouco diferenciado, o intervalo entre as consultas de seguimento deve ser encurtado de acordo com a condição. As principais observações no momento do seguimento são: exame clínico do olho; ultra-som das glândulas pré-auriculares bilaterais, pescoço e parótida; e imagens como a TAC da cabeça ou do abdómen. Na China, devido à falta de um sistema de registo sistemático de casos e de um sistema de acompanhamento comunitário padronizado, juntamente com a baixa adesão de muitos pacientes à procura de cuidados médicos, perde-se um grande número de pacientes oncológicos após a cirurgia. Deve ser defendido o estabelecimento de um registo pessoal de pacientes com malignidade das pálpebras após a cirurgia e a recolha de informação detalhada para que esta possa ser comum em todo o país, assegurando assim que os pacientes possam receber tratamento correcto e contínuo mesmo que sejam atendidos em diferentes hospitais e regiões. Naturalmente, o diagnóstico e tratamento de malignidades das pálpebras envolve outras questões multifacetadas e complexas, tais como as perspectivas de aplicação de tratamentos não cirúrgicos, o desenvolvimento de novos métodos diagnósticos e terapêuticos, e a investigação a nível molecular e genético. No entanto, as questões discutidas neste artigo são actualmente de grande importância clínica mas não receberam atenção suficiente. Uma maior sensibilização e popularização destas questões irá melhorar positivamente o diagnóstico e tratamento das doenças malignas das pálpebras na China e melhorar o prognóstico e a qualidade de sobrevivência dos pacientes.