O cancro do pulmão continua a ser o número um a nível mundial. Enquanto que uma vez que nada sabíamos sobre o tratamento do cancro do pulmão, através da investigação e desenvolvimento científico nas últimas décadas, o paradigma do tratamento e gestão do cancro do pulmão mudou e avançou dramaticamente. Do macroscópico ao microscópico, da radioterapia à terapia orientada à imunoterapia. Hoje, vamos rever estes 43 anos de desenvolvimento do tratamento do cancro do pulmão de 1973 a 2016 através deste artigo. Rastreio precoce do cancro do pulmão: de macroscópico a microscópico O National Cancer Institute concebeu um ensaio aleatório em 2000 para estudar qual o método de “rastreio trimestral da citologia da saliva” ou “rastreio anual da radiografia do tórax” poderia detectar o cancro do pulmão precoce e reduzir a taxa de mortalidade do cancro do pulmão, e descobriu que estes dois métodos de rastreio precoce prolongaram a sobrevivência mas não conseguiram reduzir a taxa de mortalidade do cancro do pulmão. Em 2001, foi relatado que a tomografia computorizada (TC) de baixa dose do tórax podia melhorar a taxa de detecção de pequenos nódulos pulmonares e que a taxa de sobrevivência de 5 anos dos pacientes que foram rastreados precocemente era muito elevada. Subsequentemente, o National LungScreeningTrial (NLST) demonstrou que a tomografia computorizada de baixa dose reduziu a mortalidade do cancro do pulmão em 20% em comparação com o rastreio por raio-X. Nos últimos anos, o rastreio precoce do cancro do pulmão e a identificação de nódulos pulmonares também podem ser realizados utilizando expectoração, sangue, escovas brônquicas e gás exalado para uma variedade de análises moleculares e citológicas, e não apenas epidemiológicas, mas também para compreender o processo pré-evolutivo do cancro do pulmão através da análise de alterações cromossómicas, expressão genética, expressão de microRNA, e compostos orgânicos voláteis. Prevenção: A cessação do tabagismo continua a ser a única intervenção eficaz disponível Em 1964, o Cirurgião Geral dos Estados Unidos emitiu um relatório; existe uma relação definitiva entre o tabagismo e o cancro do pulmão, e as pessoas devem reduzir o tabagismo. Os danos do tabagismo no cancro do pulmão são bem conhecidos: a incidência de cancro do pulmão nos fumadores está a aumentar ano após ano, e a taxa de recorrência do cancro do pulmão após cirurgia está a aumentar a um ritmo de quase 2% por ano, embora a incidência de cancro do pulmão em não fumadores esteja a aumentar nos últimos anos, a incidência de cancro do pulmão em pessoas com historial de tabagismo é ainda 10% mais elevada. O Professor Doll publicou um estudo em 1976; prevalência do cancro do pulmão: fumadores persistentes > deixar de fumar até aos 30 anos de idade > nunca fumar, pelo que é importante deixar de fumar cedo (especialmente antes dos 30 anos). Além disso, a cessação atempada do tabagismo em doentes com cancro do pulmão diagnosticado que fumam prolonga significativamente a sobrevivência. A cessação do tabagismo é a única intervenção eficaz conhecida. Nos últimos anos, ensaios pré-clínicos demonstraram que a iloprosta é eficaz na prevenção do cancro do pulmão – o único fármaco que demonstrou melhorar a hiperplasia heterotípica brônquica nos ensaios da fase II. Estão actualmente em curso ensaios a longo prazo que utilizam o cancro do pulmão como parâmetro de estudo para avaliar a eficácia da iloprosta na quimioprevenção do cancro do pulmão. Estágio patológico: A 8ª edição está em destaque A Associação Internacional para o Estudo do Cancro do Pulmão melhorou o estadiamento patológico do cancro do pulmão este ano. Por exemplo, o anterior carcinoma broncoalveolar está agora classificado como adenocarcinoma in situ, carcinoma invasivo, e carcinoma microinvasivo. A Associação Internacional para o Estudo do Cancro do Pulmão reviu os antigos critérios de estadiamento do TNM e publicou a oitava edição dos critérios de estadiamento do TNM, que entrou em vigor a 1 de Janeiro de 2017. O estadiamento é mais detalhado, tornando o prognóstico dos pacientes com diferentes fases mais distinto e ajudando a seleccionar melhores opções de tratamento. Cirurgia: progresso contínuo A aplicação da cirurgia toracoscópica: redução da dor pós-operatória; ressecção segmentar ou em cunha: aumento da taxa de sucesso da ressecção de pequenos nódulos; Masako desenvolve a utilização de técnicas cirúrgicas robotizadas, cirurgia toracoscópica tradicional PK: geometria da eficácia, esperar que os resultados sejam revelados. Radioterapia: novas indicações, novos instrumentos Radioterapia para cancro do pulmão de fase IIIA/N2: na fase inicial do cancro do pulmão, a radioterapia pós-operatória pode ter efeitos prejudiciais e pode ser benéfica em doentes com cancro do pulmão de fase IIIA/N2. Novas técnicas de radioterapia têm reduzido a toxicidade nesta fase, e muitos pacientes com cancro de pulmão de fase IIIA/N2 podem alcançar bons resultados utilizando uma abordagem terapêutica tripla de radioterapia cirúrgica de quimioterapia. Radiação estereotáxica (SBRT): A eficácia da SBRT no tratamento de lesões microscópicas é semelhante à da ressecção cirúrgica, pelo que a SBRT pode ser uma alternativa à ressecção cirúrgica de lesões microscópicas; também pode ser utilizada para tratamento paliativo. Estão actualmente em curso ensaios clínicos para estudar a utilização da SBRT para o tratamento de doenças oligometásticas. Além disso, a radioterapia estereotáxica cerebral é geralmente utilizada para tratar metástases cerebrais e pode prolongar a sobrevivência e reduzir os efeitos secundários relacionados com a radioterapia cerebral total. Quimioterapia: A quimioterapia NSCLC e SCLC foi o primeiro tratamento a prolongar significativamente a sobrevivência de pacientes com cancro progressivo do pulmão de pequenas células (SCLC). Desde os anos 80, a combinação de duas drogas de etoposida combinada com platina tem sido o padrão de tratamento da SCLC, sendo mais eficaz e menos tóxica do que as combinações de três drogas. Em fase limitada de SCLC, a combinação de radiação torácica e quimioterapia é superior à radiação ou quimioterapia aplicada isoladamente. Uma dose de 70 Gy uma vez por dia de radioterapia é menos eficaz que uma dose de 45 Gy duas vezes por dia de radioterapia, e a combinação de quimioterapia e radioterapia é melhor do que a terapia sequencial. Numa fase extensa do SCLC, a radioterapia torácica após a quimioterapia em pacientes que responderam à quimioterapia pode alcançar melhores resultados, mas ainda não se tornou uma terapia padrão e precisa de ser provada em outros ensaios aleatórios. A radioterapia profiláctica da cabeça após a quimioterapia por indução, quer em fase limitada quer em fase progressiva do SCLC, pode reduzir a incidência de metástases cerebrais e prolongar a sobrevivência, com uma dose total recomendada de radioterapia de 25 Gy para reduzir a incidência de efeitos secundários do sistema nervoso central. Estudos existentes em cancro do pulmão de células não pequenas (NSCLC) mostraram que a quimioterapia de combinação de duas drogas à base de platina é mais eficaz do que a quimioterapia placebo ou mono-droga, sem diferença na eficácia entre as classes de platina. Além disso, a pemetrexia era mais vantajosa para o adenocarcinoma, enquanto que a gemcitabina era mais terapêutica para o carcinoma escamoso. Terapia orientada: um novo campo de batalha para o tratamento do cancro do pulmão 1. Anti-angiogénese No tratamento de primeira e segunda linha, a utilização de bevacizumab (VEGF) bevacizumab ou receptor do factor de crescimento endotelial anti-vascular (VEGFR) ramolutumab em combinação com quimioterapia pode prolongar a sobrevivência global. O bevacizumab, que é menos eficaz em cancros não-químicos, e em combinação com a quimioterapia não melhorou a sobrevivência em doentes com cancros não-químicos. O Nedanib, que é simultaneamente um anti-VEGFR e um inibidor múltiplo da tirosina quinase (TKI), pode prolongar a sobrevivência de doentes com cancro não-químico em combinação com o regime de quimioterapia de segunda linha. 2. Mutações EGFR Os inibidores da tirosina quinase EGFR (TKI) gefitinib e erlotinibe alcançaram avanços dramáticos na eficácia de um pequeno grupo de pacientes. Comparando a eficácia de três EGFRTKIs (gefitinib, erlotinib, ou afatinibe) com a quimioterapia à base de platina para NSCLC em pacientes com mutações EGFR. Os EGFRTKIs vencem a quimioterapia como tratamento de primeira linha para NSCLC com mutações EGFR (ORR mais elevadas, PFS mais longas, menor toxicidade, melhor qualidade de sobrevivência). Infelizmente, o cancro do pulmão ainda não é curável porque todos os cancros pulmonares acabam por sofrer uma progressão tumoral, mais frequentemente devido à resistência à mutação. 50-60% da resistência é em doentes com mutações T790M do locus, e a terceira geração de TKIs oseltinib pode melhorar a ROR após resistência ao erlotinib e ao gefitinib devido às mutações T790M. por conseguinte, ao decidir se deve usar o oseltinib após falha da terapia de primeira linha direccionada Quando o tratamento de segunda linha é realizado, o doente deve conhecer a mutação T790M, e se esta ocorrer, o doente pode mudar para oseltinib. 3.ALK mutação genética A proporção de mutação ALK no NSCLC é de cerca de 3% a 5%. O Crizotinib é o medicamento mais eficaz para o tratamento de pacientes com cancro ALK-positivo, e o teste do gene ALK deve ser feito antes de o tomar. Para este tipo de doentes, o ORR atinge cerca de 50%, e é possível obter PFS mais longo em comparação com a quimioterapia. 4.Other Além da mutação do gene ALK, os doentes com cancro do pulmão podem também ter ROS1, MET, BRAF (V600E), HER2, mutações do gene RET, os medicamentos que visam os genes acima mencionados ainda estão em ensaios clínicos e não estão listados na China. PD-L1) ou citotóxico T-lymphocyte-associated antigen 4 (CTLA-4) como alvo de imunossupressão para exercer efeitos anti-tumorais. A FDA aprovou os anticorpos anti-PD-1 nivolumab e pembrolizumab para o tratamento de segunda linha do NSCLC. ensaios clínicos de fase 2 descobriram que os anticorpos anti-PD-L1 como o atezolizumab e o durvalumab são mais eficazes do que o docetaxel, e estão em curso ensaios clínicos de fase 3 relativamente à eficácia destes dois medicamentos.