Esta técnica dá pleno jogo às respectivas vantagens dos espelhos macios e duros, complementando-se mutuamente e criando condições favoráveis uns aos outros, colmatando as deficiências de um único endoscópio ou laparoscópio, tornando possível a resolução de certos problemas difíceis e expandindo ainda mais o campo de aplicação de técnicas minimamente invasivas. Foram feitas as primeiras tentativas de combinar a laparoscopia e a endoscopia na cirurgia minimamente invasiva para doenças biliares, e a laparoscopia não se limita apenas à simples colecistectomia, mas também à combinação de dois âmbitos (laparoscopia + coledocoscopia) e três âmbitos (laparoscopia + coledocoscopia + duodenoscopia) para o tratamento de pedras de ducto biliar comuns, etc., que têm sido amplamente realizados com bons resultados. Actualmente, a combinação de laparoscopia e gastroscopia ou enteroscopia é também mais madura no tratamento de lesões benignas e cancros precoces do tracto gastrointestinal. Aqui, combinando a minha própria experiência, falarei principalmente sobre a aplicação e avaliação da combinação de laparoscopia e gastroscopia no tratamento minimamente invasivo de tumores gástricos. A combinação de laparoscopia e gastroscopia foi inicialmente aplicada a alguns pólipos gástricos que não podiam ser removidos por endoscopia. Por exemplo, pólipos de base larga com uma base larga, a maioria deles não pode ser completamente ressecada de uma só vez sob endoscopia, e existe um elevado risco de hemorragia e perfuração em múltiplas ressecções; além disso, para a cirurgia laparoscópica de tumores gástricos benignos precoces, é difícil localizar tais lesões porque o aspecto da parede gastrointestinal é na sua maioria inalterado e só ao laparoscópio falta o sentido do tacto à mão. A fim de evitar cirurgias abertas desnecessárias e assegurar um posicionamento intra-operatório preciso, foi desenvolvida a técnica gastroscópica laparoscópica combinada. O autor começou a aplicar esta técnica a 26 casos de ressecção de tumores gástricos mesenquimais já em 2003, todos eles realizados de forma muito suave e com resultados definitivos. Leng Meiqing et al. obtiveram bons resultados em 15 casos de grandes pólipos gástricos ressecados com a técnica combinada de laparoscopia gastroscópica. Muitos cirurgiões estrangeiros também utilizaram esta técnica para a ressecção cirúrgica de tumores gástricos benignos, e todos obtiveram bons resultados, o que indica que existe uma ampla perspectiva para a aplicação de técnicas bimicroscópicas combinadas em doenças benignas. Na opinião do autor, com o aparecimento da ressecção endoscópica da mucosa (EMR) e da dissecção endoscópica da mucosa (ESD) nos últimos anos, substituíram parcialmente o tratamento cirúrgico de tumores benignos e precoces do tracto gastrointestinal, mas ainda existem limitações e riscos potenciais associados apenas ao tratamento endoscópico. A elevada incidência de complicações como hemorragias e perfurações e a elevada taxa de recorrência após a cirurgia na procura de tratamento endoscópico para pólipos de grande tamanho ou com malignidade pré-existente são problemas que merecem a atenção da maioria dos endoscopistas. A técnica combinada pode desempenhar um papel complementar a este respeito, por exemplo, para alguns tumores em fase inicial que estão sujeitos a ressecção da mucosa, a gastrectomia parcial pode ser realizada com o apoio da técnica combinada, o que pode efectivamente reduzir vários riscos. A doença de Dieulafoy gástrica é uma causa rara mas não rara de hemorragia gastrointestinal superior, que se tornará mais sofisticada com o aumento do conhecimento e o desenvolvimento de tratamentos minimamente invasivos. A utilização de uma técnica combinada de duplo âmbito para a ressecção em cunha do estômago para o tratamento da doença de Dieulafoy gástrico não só garante a precisão e integridade da ressecção da lesão, como também reduz a possibilidade de corte errado e contaminação abdominal ao eliminar a necessidade de incisão da parede do estômago para exploração, ao mesmo tempo que reduz o tempo de operação, reduzindo o sangramento, minimizando o trauma e acelerando a recuperação pós-operatória. O autor tratou com sucesso um caso de doença de Dieulafoy gástrica com a técnica combinada, e os resultados foram muito satisfatórios, com hemostasia eficaz e rápida e eliminação da dor da cirurgia aberta. Zhang Peng et al. relataram 20 casos de doença gástrica de Dieulafoy tratados com a técnica combinada, todos com excelentes resultados. Além disso, a combinação de dois âmbitos é também valiosa para o hemangioma esofágico inferior. A aplicação de técnicas bimicroscópicas combinadas no cancro gástrico precoce inclui dois aspectos: localização precisa e tratamento endoscópico. Em comparação com a cirurgia laparoscópica do cancro colorrectal, a cirurgia do cancro gástrico requer técnicas cirúrgicas elevadas devido ao rico fornecimento de sangue, muitos níveis anatómicos e anastomose complexa, pelo que a cirurgia laparoscópica para tumores malignos gástricos começou a desenvolver-se lentamente. Para o cancro gástrico precoce que apenas invade a camada mucosa e não tem metástase linfonodal, pode ser utilizada a ressecção gástrica local laparoscópica, como a ressecção laparoscópica em cunha (LWR) e a ressecção da mucosa intra-gástrica (IGMR). No Japão, 1.428 LWR e 260 procedimentos IGMR foram realizados nos últimos 10 anos, com bons resultados a curto prazo.10 Ohgami et al [11] reportaram 111 pacientes com cancro gástrico precoce que foram submetidos a gastrectomia parcial laparoscópica, dos quais não ocorreram complicações importantes num caso, e apenas dois casos de recidiva (1,8%) foram reportados. A segurança e eficácia deste procedimento no tratamento do cancro gástrico precoce são dignas de reconhecimento. Para cancro gástrico precoce com suspeita de metástases linfonodais, a gastrectomia distal assistida por laparoscopia (LADG) deve ser escolhida. A conclusão foi que a cirurgia laparoscópica tem as vantagens de menos trauma, recuperação mais rápida e menos complicações. No entanto, o aspecto da parede gástrica mantém-se na sua maioria inalterado no cancro gástrico precoce, e a cirurgia laparoscópica carece do sentido do toque da mão, o que dificulta a localização precisa da lesão no estômago. Ter a combinação de gastroscopia e laparoscopia é uma boa solução para este problema. Modalidades cirúrgicas de bimicroscopia combinada aplicada em tumores gástricos As modalidades cirúrgicas de bimicroscopia combinada são diversas, incluindo ressecção em cunha gástrica, ressecção intraluminal, bem como ressecção gástrica parcial (reconstrução do tracto digestivo estilo Bi I ou II), ressecção gástrica parcial, ressecção padrão, e tratamento radical do cancro gástrico precoce. O autor acredita que existem duas áreas principais: primeiro, a cirurgia laparoscópica assistida por gastroscopia; e segundo, a cirurgia laparoscópica assistida por gastroscopia. Cirurgia laparoscópica gastro-assistida A cirurgia laparoscópica gastro-assistida inclui: ① gastrectomia parcial extra-gástrica laparoscópica: é mais adequada para lesões no fundo, parede gástrica anterior e parede gástrica posterior junto ao lado da maior curvatura. Após separar primeiro as lesões em redor das lesões e segurar as lesões com uma pinça não invasiva, pode ser realizada uma gastrectomia parcial em forma de cunha directamente sob laparoscopia através da cavidade extra-gástrica com uma sutura de corte. Para lesões de parede anterior próximas do ducto pilórico e cárdia, a lesão também pode ser removida directamente com uma faca ultra-sónica à volta da base da lesão durante 1 semana, e a incisão da parede gástrica é fechada à mão com suturas; ② gastrectomia parcial intraluminal laparoscópica: para lesões de parede posterior próximas do ducto pilórico e cárdia, especialmente para lesões intraluminais, a gastrectomia extraluminal com uma sutura de corte é susceptível de remover demasiado tecido normal da parede gástrica, resultando num estreitamento do lúmen gástrico. O autor utilizou este procedimento para um caso de crescimento intraluminal de tumor mesenquimal na parede posterior do seio gástrico próximo do piloro. No entanto, este procedimento é susceptível de causar fuga de gás para fora da cavidade gástrica através da borda do local da punção, perfurando directamente o trocar geral na cavidade gástrica através da parede abdominal, resultando numa expansão insatisfatória da cavidade gástrica e afectando a operação cirúrgica. Cirurgia gastroscópica assistida laparoscópica A cirurgia gastroscópica assistida laparoscópica é principalmente uma combinação de ressecção electrocauteriosa de alta frequência sob gastroscopia e reforço de sutura laparoscópica da parede gástrica: para tumores com crescimento intracavitário na parede anterior do estômago, tais como tecidos largos ou grandes tumores, a ressecção gastroscópica simples da massa é propensa a perfuração, hemorragia e outras complicações. O procedimento requer uma estreita cooperação entre o gastroscopista e o laparoscopista. A ressecção electrocauterizante gastroscópica é o padrão para a remoção completa da lesão, sem preocupação de perfuração. Após a excisão, o endoscópio deve verificar cuidadosamente se a excisão está completa, a profundidade da excisão e o grau de dano térmico ao tecido após o electrocautério. Se o electrocautério não for prolongado, se o defeito envolver apenas a mucosa ou submucosa após a excisão, ou se envolver apenas a camada muscular superficial, então o tratamento termina aqui e são administrados medicamentos pós-operatórios para suprimir a secreção de ácido gástrico. Se a perfuração ocorrer após a ressecção ou se a ferida for profunda e os danos térmicos no tecido forem evidentes, é necessária a reparação laparoscópica ou o reforço da sutura da parede gástrica. As suturas devem ser posicionadas com precisão sob orientação gastroscópica e devem estender-se para além da ferida e ser combinadas com a gastroscopia para verificar se estão completas. Não existe uma classificação oficial do procedimento combinado e é necessário um trabalho adicional. O valor da laparoscopia e da gastroscopia combinadas em aplicações clínicas I. A laparoscopia e a gastroscopia combinadas podem alargar o âmbito da cirurgia minimamente invasiva: para tumores mais pequenos ou pólipos de ponta estreita no estômago, podem ser removidos por gastroscopia. Se o tumor for grande ou tiver uma ponta larga, é provável que ocorram complicações como perfuração e hemorragia quando a massa é removida apenas por gastroscopia. Para tumores gástricos mesenquimais que não podem ser removidos por gastroscopia ou que correm o risco de perfuração, a cirurgia aberta era frequentemente necessária no passado. A cirurgia laparoscópica é um dos problemas da cirurgia laparoscópica uma vez que o toque directo da mão se perde e as massas relativamente pequenas na cavidade gástrica não são muitas vezes localizadas com precisão pelos instrumentos. Com a técnica combinada, o endoscópio pode sugerir com precisão o local da lesão para o laparoscópio e ajudá-la a completar a cirurgia, o que é uma boa solução para o problema da localização. Além disso, para tumores na parede posterior do estômago, a exploração laparoscópica convencional é difícil de detectar directamente o tumor e é necessária a separação dos tecidos. Em contraste, a gastroscopia não só detecta directamente o tumor, como também auxilia na realização de uma ressecção em cunha da gastrostomia do estoma da parede antral. Além disso, após a ressecção mesenquimal gástrica laparoscópica, o endoscópio também pode examinar a anastomose por hemorragia, estenose e distorção, e fornecer observação directa do fornecimento de sangue à anastomose para evitar complicações associadas. Em segundo lugar, a combinação de laparoscopia e gastroscopia pode melhorar a segurança e qualidade da cirurgia: ① a cirurgia laparoscópica é realizada sob posicionamento gastroscópico directo para a excisão completa da lesão, evitando deixar a lesão para trás e também evitar a remoção de demasiada parede normal do estômago. (ii) Com a laparoscopia como apoio, mais pacientes podem ter a oportunidade de experimentar o electrocautério gastroscópico para remoção de tumores sem terem de se preocupar com complicações como perfuração e hemorragia, melhorando o nível de invasividade mínima. (3) O reforço da sutura laparoscópica da parede gástrica permite reduzir significativamente complicações como perfuração e hemorragia, enquanto a injecção de gás através do endoscópio pode ser utilizada para verificar a estenose e fuga de ar, garantindo a qualidade do procedimento. Problemas na aplicação da combinação bimicroscópica em tumores gástricos A combinação bimicroscópica tem vários benefícios, mas foram encontrados alguns problemas na aplicação actual. A operação requer cooperação multidisciplinar, e é fácil para cirurgiões, endoscopistas, anestesistas e enfermeiros esperarem uns pelos outros, o que prolonga o tempo da operação. Existem relativamente muitos instrumentos, tais como aparelhos de anestesia, laparoscópios e endoscópios em cirurgia, e quando o espaço da sala de operações é pequeno, a sua colocação pode interferir uns com os outros. No entanto, nos últimos anos, tem surgido uma plataforma de trabalho de imagem que integra a laparoscopia e a endoscopia numa só, o que pode efectivamente poupar espaço na sala de operações e promoverá também o desenvolvimento da cirurgia combinada de lente dupla. Além disso, há muito espaço para melhorias na técnica bimicroscópica combinada, que desempenha principalmente um papel no posicionamento preciso intra-operatório. O autor também fez uma tentativa a este respeito, aplicando melano pré-operatório e injecção de massa de carvão activado submucoso para localização. Devido a problemas como a difusão ser demasiado rápida, ainda não foi encontrado nenhum corante adequado. É razoável acreditar que a procura de um corante de localização pré-operatório adequado é o caminho a seguir, pois evitará os problemas de tempo e desperdício de recursos associados à bimicroscopia intra-operatória.