I. Contexto das orientações propostas para o diagnóstico e tratamento (I) Conceito e etiologia A obstipação crónica refere-se principalmente a fezes secas, defecação difícil ou incompleta e frequência reduzida de defecação. A obstipação é uma condição comum causada por uma variedade de factores etiológicos, tais como doenças gastrointestinais, doenças sistémicas que envolvem o aparelho digestivo e muitos medicamentos que também podem causar obstipação. Os critérios de Roma II para as perturbações gastrointestinais funcionais (FGID) e a obstipação crónica incluem a obstipação funcional, a perturbação da defecação do pavimento pélvico e a síndrome do intestino irritável (SII) com obstipação. A obstipação funcional requer a exclusão de causas orgânicas e factores farmacológicos, enquanto a dispareunia do pavimento pélvico requer uma base objetiva para a dispareunia do pavimento pélvico, para além dos critérios de diagnóstico para a obstipação funcional. A obstipação na SII com obstipação está associada a dor abdominal ou inchaço. A obstipação associada à discinesia gastrointestinal inclui a síndrome de Ogilvie (megacólon), o megacólon congénito, a obstipação de transmissão lenta (lesão M/N) e a dissinergia do esfíncter anal (anismo). (II) Importância do desenvolvimento de directrizes de diagnóstico e tratamento Com a alteração da estrutura alimentar, dos factores psicológicos e sociais, a incidência da obstipação está a aumentar gradualmente, o que afecta seriamente a qualidade de vida das pessoas. Inquéritos realizados em Pequim, Tianjin e Xi’an sobre pessoas com mais de 60 anos revelam que a obstipação crónica atinge 15% a 20%. Um inquérito aleatório, estratificado e graduado a adultos com idades compreendidas entre os 18 e os 70 anos em Pequim revelou que a incidência de obstipação crónica era de 6,07% e que a taxa de incidência das mulheres era mais de quatro vezes superior à dos homens, sendo os factores mentais um dos factores de alto risco. A obstipação crónica no cancro do cólon, na encefalopatia hepática, na doença da mama, na demência senil precoce e noutras doenças pode ter um papel importante na ocorrência; o enfarte agudo do miocárdio, os acidentes vasculares cerebrais e outras doenças da obstipação podem mesmo levar a acidentes de vida; parte da obstipação e das doenças anorrectais, como hemorróidas internas, fissuras e outras relações estreitas. Ao mesmo tempo, o abuso de laxantes provoca muitas reacções adversas, aumentando os custos médicos e desperdiçando recursos médicos. Por conseguinte, a prevenção e o tratamento atempado e razoável da obstipação, o desenvolvimento de uma obstipação adequada ao processo de diagnóstico e tratamento da China é muito necessário. 2002 O fórum da obstipação crónica da China lançou o processo de diagnóstico e tratamento (projeto), a Divisão de Doenças Gastroenterológicas da Associação Médica Chinesa continua a consultar amplamente os pontos de vista do Simpósio sobre obstipação (Nanchang) em setembro de 2003 sobre o diagnóstico da obstipação e o tratamento das orientações para a obstipação, mais uma vez para uma discussão séria, tendo inicialmente chegado a um consenso. Em segundo lugar, a ideia e a base do processo de diagnóstico e tratamento (a) Pontos de diagnóstico O diagnóstico da obstipação crónica deve incluir a etiologia da obstipação (e os factores desencadeantes), o grau e o tipo de obstipação. Se conseguirmos compreender o âmbito do envolvimento relacionado com a obstipação (cólon, anorrecto ou o trato gastrointestinal superior que o acompanha), os tecidos afectados (miopatia ou neuropatia), a presença de anomalias estruturais locais e a sua relação causal com a obstipação, será muito útil para o desenvolvimento de planos de tratamento e para prever a eficácia do tratamento. A gravidade da obstipação pode ser classificada como ligeira, moderada ou grave. Ligeira significa que os sintomas são ligeiros, não afectam a vida, podem ser melhorados através de tratamento geral e não requerem medicação ou menos medicação. Grave significa que os sintomas da obstipação persistem, o doente sente dores invulgares, afecta seriamente a sua vida, não pode parar a medicação ou o tratamento é ineficaz. O grau moderado situa-se entre os dois. A chamada obstipação refractária é frequentemente uma obstipação grave, que pode ser observada na obstipação com obstrução de saída, fraqueza do cólon e SII com obstipação grave. Os dois tipos básicos de obstipação crónica são a obstipação de transmissão lenta e a obstipação obstrutiva, ou mista se ambas estiverem presentes. (A história fornece informações importantes, como as características da obstipação (frequência dos movimentos intestinais, movimentos intestinais, dificuldade em defecar e características fecais), sintomas gastrointestinais associados, doenças subjacentes e factores farmacológicos. As quatro manifestações comuns da obstipação crónica são: (1) menos movimentos intestinais e menos fezes; (2) defecação difícil e laboriosa; (3) defecação deficiente; e (4) obstipação acompanhada de dor abdominal ou desconforto abdominal. As categorias acima referidas podem ser observadas tanto no tipo de transmissão lenta, como no tipo de obstrução de saída da obstipação, devem ser cuidadosamente diferenciadas e podem ajudar a orientar o tratamento. Deve prestar-se atenção aos sinais de alerta, como sangue nas fezes, massa abdominal, etc., bem como à história familiar de tumor e aos factores psicossociais. Para os doentes com obstipação que se suspeite terem uma doença anorrectal, deve ser realizada uma impressão digital anorrectal para ajudar a compreender a presença de massas rectais, armazenamento fecal e função esfincteriana. O exame das fezes e a pesquisa de sangue oculto devem ser incluídos no exame de rotina. Quando necessário, são efectuados testes bioquímicos relevantes. A colonoscopia ou a imagiologia podem ajudar a determinar a presença ou ausência de uma causa orgânica. Um método simples para determinar o tipo de obstipação é o teste de transmissão gastrointestinal. Recomenda-se a realização de uma película abdominal 48 horas após a administração de 20 marcadores de raios X impermeáveis (quando normal, a maioria dos marcadores atingiu o reto ou já foi expelida) e, se necessário, a realização de outra película abdominal 72 horas para observar a distribuição dos marcadores, o que é muito útil para determinar a presença de obstipação de transmissão lenta. A manometria anorrectal pode verificar se existe alguma disfunção da função anorrectal, como a contração paradoxal do esfíncter anal externo durante a defecação forçada, a falta de reflexos inibitórios anorrectais após a insuflação do balão rectal e limiares sensoriais anormais da parede rectal, etc. O teste de descarga anorrectal reflecte a função anorrectal do esfíncter anorrectal. O teste de expulsão do balão reflecte a capacidade anorrectal de expulsar o balão, embora o significado da expulsão do balão versus fezes duras ainda não seja totalmente consistente. Algumas situações de obstipação refractária, como a ausência de ondas específicas de contração propulsiva na monitorização da pressão do cólon durante 24 horas e a ausência de resposta do cólon ao despertar do sono e às refeições, são úteis para o diagnóstico de fraqueza do cólon. Além disso, a defecografia permite uma visualização dinâmica das alterações anatómicas e funcionais do anorrecto. A manometria anal combinada com a endoscopia por ultra-sons pode mostrar a presença de defeitos biomecânicos e de anomalias anatómicas do esfíncter anal, que fornecem pistas para a localização cirúrgica. A aplicação da latência do nervo perineural ou da eletromiografia pode distinguir se a obstipação é miogénica ou neurogénica. Os doentes com ansiedade e depressão significativas devem ser investigados e deve ser estabelecida uma relação causal com a obstipação. (Os doentes com obstipação crónica devem receber um tratamento abrangente para restaurar a fisiologia da defecação. A ênfase deve ser colocada no tratamento geral, a educação sobre a fisiologia da defecação e o controlo intestinal deve ser reforçada, devem ser adoptados hábitos alimentares razoáveis, tais como o aumento do teor de fibras alimentares, o aumento da quantidade de água ingerida, a fim de reforçar a estimulação do cólon, e devem ser desenvolvidos bons hábitos de defecação, evitando o esforço para defecar, e as actividades devem ser aumentadas ao mesmo tempo. Durante o tratamento, deve prestar-se atenção à remoção da acumulação excessiva de fezes no reto distal; é necessário um ajuste positivo da mente, o que é extremamente importante para obter um tratamento eficaz. Na escolha dos laxantes, deve ter-se em atenção a eficácia, a segurança e a toxicodependência. Aconselhar a utilização de agentes de volume (como o farelo de trigo, Ocimum basilicum, etc.) e de laxantes osmóticos (como o polietilenoglicol 4000, a lactulose). Em caso de obstipação de transmissão lenta, podem ser adicionados, se necessário, agentes procinéticos intestinais. Deve evitar-se a aplicação prolongada ou o abuso de laxantes estimulantes. Uma variedade de medicamentos chineses patenteados tem efeitos laxantes, devendo prestar-se atenção aos ingredientes dos medicamentos patenteados, especialmente aos possíveis efeitos secundários associados à utilização prolongada dos medicamentos. Para os doentes com impactação fecal, enema de limpeza ou combinação da utilização a curto prazo de laxantes estimulantes para libertar a impactação e, em seguida, utilizar um agente de volume ou medicamentos osmóticos para manter os movimentos intestinais. Os supositórios de keserol e glicerina têm o efeito de amolecer as fezes e estimular a defecação. Se as hemorróidas internas estiverem associadas à obstipação, pode ser utilizado um supositório de éster de ácido de coentros. Para os doentes com obstipação do tipo obstrução de saída e contração contraditória do esfíncter quando se esforçam por defecar, pode ser adoptada a terapia de biofeedback para coordenar as actividades dos músculos do pavimento abdominal e pélvico durante a defecação; e para os doentes com limiares anormais de esvaziamento, deve ser dada ênfase à reconstrução dos reflexos de defecação e ao ajustamento do treino da sensação de esvaziamento. Os doentes com obstipação grave devem prestar atenção ao papel positivo da psicoterapia. A cirurgia deve ser rigorosamente selecionada de acordo com as indicações e a eficácia da cirurgia deve ser prevista. Para os doentes com obstipação crónica, é necessário analisar as causas da obstipação, os factores desencadeantes, os tipos de obstipação e a gravidade da obstipação, sendo recomendada a realização de um diagnóstico hierárquico e graduado em três níveis e a triagem do tratamento. O primeiro nível de triagem de diagnóstico e tratamento: aplica-se à maioria dos doentes com obstipação crónica ligeira e moderada. Em primeiro lugar, deve ser feita uma história clínica detalhada, um exame físico, a recolha de impressões digitais anorrectais, se necessário, e um exame fecal de rotina (incluindo a pesquisa de sangue oculto), para decidir se deve ser feito um tratamento empírico ou um exame mais aprofundado. Se o doente tiver sinais de alarme, suspeita de patologia orgânica, especialmente neoplasia do reto e do cólon, stress e ansiedade excessivos e mais de 40 anos de idade, é necessário um exame mais aprofundado, incluindo bioquímica, imagiologia e/ou colonoscopia, para esclarecer a causa da doença e tratá-la em conformidade. Caso contrário, existe um tratamento empírico que se baseia nas características da obstipação e é efectuado durante um período de 2 a 4 semanas, com ênfase no tratamento geral e etiológico e na utilização de agentes de volume ou laxantes osmóticos. Se o tratamento for ineficaz, aumentar a dose ou utilizar uma combinação de medicamentos, se necessário; se houver impactação fecal, é aconselhável prestar atenção à remoção da impactação fecal no reto. O segundo nível de triagem de diagnóstico e tratamento: o principal objetivo é, após um exame mais aprofundado, não encontrar pacientes com doenças orgânicas e, após o tratamento empírico ser ineficaz, pode ser realizado um teste de transmissão gastrointestinal e/ou manometria anorrectal, para determinar o tipo de obstipação e, em seguida, tratamento adicional, para a saída de pacientes com obstipação obstrutiva, a escolha da terapia de biofeedback e o reforço da terapia cognitiva psicológica. O terceiro nível de classificação do diagnóstico e do tratamento: o principal objetivo são os doentes que não são eficazes no segundo nível de triagem do diagnóstico e do tratamento. A obstipação crónica deve ser reavaliada e diagnosticada, prestando atenção se existem causas especiais de obstipação, especialmente as anomalias estruturais do cólon ou anorrectais que estão intimamente relacionadas com a obstipação, se existem problemas mentais e psicológicos, se existem tratamentos irracionais e se os estilos de vida irracionais foram alterados, etc., de modo a realizar um diagnóstico qualitativo e localizado. A maior parte destes doentes são doentes com obstipação persistente que tiveram resultados insatisfatórios após uma variedade de tratamentos. É necessário organizar um exame especial ou mesmo uma consulta multidisciplinar, incluindo a disciplina psicológica, para decidir sobre um plano de tratamento razoável. Clinicamente, os doentes podem ser seleccionados para os procedimentos de triagem acima referidos de acordo com as suas condições e história de tratamento. Por exemplo, os doentes com obstipação grave, que não precisam de receber tratamento empírico, podem entrar no segundo ou terceiro nível de procedimentos de diagnóstico no início. No primeiro nível de triagem de diagnóstico e tratamento, os doentes ineficazes ou ineficazes após o tratamento empírico podem ser submetidos a um exame mais aprofundado; do mesmo modo, os doentes que, após um exame mais aprofundado, apresentem doenças orgânicas, para além de tratarem a causa da doença, de acordo com as características da obstipação, podem também receber tratamento empírico ou entrar no segundo nível do procedimento de triagem de diagnóstico e tratamento para determinar o tipo de obstipação. O diagnóstico e o tratamento graduados da obstipação crónica reduzirão as investigações e os custos de tratamento desnecessários, mas a sua viabilidade e a relação custo-benefício têm de ser apoiadas por uma medicina baseada em provas.