A fase histológica do cancro do pulmão não pequeno localmente avançado invadindo grandes vasos sanguíneos e o átrio esquerdo é definida como T4, com uma baixa taxa de ressecção cirúrgica e uma taxa de sobrevivência de 5 anos inferior a 20% com tratamento conservador. No entanto, em alguns pacientes sem metástases distantes, um tratamento abrangente principalmente com cirurgia melhorará a taxa de sobrevivência a longo prazo, e o tratamento com ressecção prolongada é agora sobretudo defendido. Analisámos retrospectivamente os dados clínicos de 32 casos de cancro do pulmão localmente avançado que invadem o coração ou grandes vasos sanguíneos no nosso hospital para tratamento cirúrgico, e resumimos o relatório como se segue. Temas e métodos I. Temas de estudo Resumo retrospectivo de 32 casos de cancro do pulmão localmente avançado (T4N0 -N2M0) tratados por ressecção atrial parcial ou por ressecção de grandes vasos sanguíneos no nosso departamento entre Fevereiro de 2005 e Junho de 2010. Havia 27 pacientes do sexo masculino e 5 pacientes do sexo feminino. A idade variou de 48 a 73 anos, com uma idade média de 58 anos. A invasão da veia cava superior e da veia inominada foi observada em 5 casos, o tronco da artéria pulmonar em 4 casos, e o átrio esquerdo em 23 casos. Houve 13 casos de ressecção parcial do pulmão inteiro esquerdo e do átrio esquerdo, 4 casos de ressecção parcial do pulmão inteiro esquerdo e do tronco da artéria pulmonar, 9 casos de ressecção parcial do pulmão inteiro direito e do átrio esquerdo, (2 dos quais foram realizados com o auxílio da circulação extracorpórea), 1 caso de ressecção dos lobos médio e inferior do pulmão direito e parte do átrio esquerdo, 3 casos de ressecção parcial do lobo superior do pulmão direito e veia cava superior com substituição artificial do vaso, e 2 casos de reparação da veia cava superior. Estadiamento patológico: carcinoma escamoso em 25 casos, adenocarcinoma em 5 casos, e carcinoma de grandes células em 2 casos. Os casos de metástases à distância foram excluídos por ressonância magnética cerebral, varredura óssea e ultra-som abdominal. Métodos cirúrgicos 1. Para a invasão tumoral da raiz da artéria pulmonar esquerda e do tronco da artéria pulmonar, o pericárdio foi incisado longitudinalmente entre o aspecto anterior do hilo pulmonar e o nervo frênico, e a prega de retorno da artéria pulmonar e do pericárdio foi separada primeiro para cima para libertar a artéria pulmonar esquerda e parte do tronco da artéria pulmonar, e o campo livre deve estar a mais de 1,5 cm da borda do tumor. Fixar o tronco da artéria pulmonar com uma pinça vascular curva não invasiva que não exceda 1/2 do diâmetro, e observar as alterações da resistência das vias aéreas, saturação de oxigénio, pressão sanguínea e frequência cardíaca. A artéria pulmonar esquerda e parte do tronco da artéria pulmonar foram cortadas a 5 mm da borda do tumor, e a extremidade cortada foi reparada com suturas contínuas sem lesões. 2.Superior ressecção da veia cava e substituição artificial dos vasos A pneumonectomia superior direita foi realizada com uma incisão lateral posterior (Figura 1). As veias inominadas esquerda e direita e a veia cava superior foram completamente dissecadas. Foi utilizado um vaso artificial em “Y”, e a extremidade proximal foi anastomosada com a veia cava superior perto do átrio direito, e a extremidade distal foi anastomosada com as veias inominadas esquerda e direita. A veia cava superior foi ressecada com o máximo de preparação possível e com o menor tempo de bloqueio vascular possível. Adoptámos o método de derivação veia cava esquerda- átrio direito e bloco de veia cava esquerda e direita separadamente. Para lidar com o átrio esquerdo, primeiro, a parede do átrio esquerdo foi suturada e atada com fio prolene 4-0, a parede do átrio esquerdo foi pinçada com pinça vascular curva a 1 cm do tumor, o tumor foi excisado a 5 mm do bordo do tumor, e a extremidade partida foi reparada com suturas contínuas sem danos, depois a parede do átrio esquerdo foi cortada cerca de 1/2, assegurando que as duas extremidades da abertura do átrio esquerdo cortada não escorregariam, e o método de corte de parte da parede do átrio esquerdo foi adoptado durante a sutura. Em seguida, a parte restante foi cortada e suturada. 4.Establishment de circulação extracorpórea Em dois casos de cancro do pulmão central direito, o tumor projectou-se 2 cm para o átrio esquerdo ao longo da veia pulmonar inferior e invadiu uma grande área do átrio esquerdo. Resultados Neste grupo de 32 pacientes, a taxa de sucesso da cirurgia foi de 100%, e não se registaram mortes cirúrgicas nem complicações graves. A patologia pós-operatória relatou que não havia resíduos tumorais no brônquio, vasos sanguíneos e coto atrial. Fase de TNM patológica pós-operatória: T4N0M0 em 3 casos, T4N1M0 em 11 casos e T4N2M0 em 18 casos. A incidência de complicações cirúrgicas foi de 10,67% (3/32), principalmente arritmias cardíacas. O tempo médio de sobrevivência: 15 meses, 19 meses para o T4N0-N1M0 e 10 meses para o T4M2MO. A taxa de sobrevivência a 3 anos foi de 46,15% (6/13). 1 paciente sobreviveu 5 anos sem tumor. Discussão A maioria dos cancros pulmonares tratados cirurgicamente são intermédios e avançados, e a cirurgia envolve frequentemente a possibilidade de não remoção do tumor por dissecção torácica. Na última década, aproximadamente, com o avanço das técnicas cirúrgicas, alguns cancros de pulmão de células não pequenas localmente avançados IIIA e IIIB, considerados inadequados para tratamento cirúrgico no passado, foram tratados com procedimentos cirúrgicos alargados para remover completamente o tumor, melhorando e eliminando fundamentalmente os sintomas clínicos e melhorando a qualidade de sobrevivência do paciente. Alguns pacientes conseguiram sobreviver a longo prazo com a adição de quimioterapia ou radioterapia. ordula et al. relataram uma taxa de ressecção completa de 38,2% e uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 46,2% em 89 casos de cancro do pulmão não-celular localmente avançado. Lorenzo et al. reportaram 25 casos de cancro do pulmão de células não pequenas invadindo a veia cava superior, todos eles submetidos a ressecção tumoral e ressecção superior da veia cava com revascularização protética ou reparação, com uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 36% em casos com ressecção tumoral completa. Kenji et al. relataram que a presença ou ausência de metástase de gânglios linfáticos mediastinais em cancro do pulmão não pequeno localmente avançado teve um impacto significativo no prognóstico. As taxas de sobrevivência de 5 anos foram de 6,6% e 36% para casos com envolvimento de gânglios linfáticos mediastinais e gânglios linfáticos mediastinais negativos, respectivamente. ……Takahashi et al. resumiram 49 casos de cirurgia expandida para cancro do pulmão invadindo órgãos mediastinais, e a taxa de sobrevivência de 5 anos foi de 18,3% para aqueles com ressecção tumoral completa e 0 para aqueles com ressecção incompleta. A ressecção expandida pode alcançar a ressecção radical local, e a sua eficácia clínica e taxa de sobrevivência são melhores do que as do tratamento médico, e muitos pacientes têm não só bons resultados a curto prazo, mas também melhores resultados a longo prazo após a cirurgia. Por conseguinte, a ressecção expandida para cancro do pulmão não pequeno localmente avançado é gradualmente aceite pelos cirurgiões. No entanto, a pneumonectomia total com aumento do átrio esquerdo e ressecção do tronco da artéria pulmonar é uma operação difícil, e a taxa de complicações pós-operatórias é aumentada. É necessário fazer um julgamento preciso sobre a relação entre o tumor e a artéria pulmonar e o átrio esquerdo através de tomografia computorizada e exame de realce antes da cirurgia. Por exemplo, a mediastinoscopia ou a biopsia transbroncoscópica dos gânglios linfáticos mediastinais é viável, e a taxa de sobrevivência de 5 anos de casos com metástase dos gânglios linfáticos mediastinais é obviamente reduzida, pelo que deve ser escolhida cuidadosamente. A abordagem cirúrgica é maioritariamente determinada após a exploração intra-operatória. Nos casos de ressecção parcial do tronco pulmonar, as veias pulmonares e os brônquios devem ser cortados e fechados antes de se tratar da artéria pulmonar esquerda. Na maioria dos casos, a distância entre o tumor e a pinça vascular é pequena, pelo que é tecnicamente difícil cortar o vaso para garantir que o tumor é cortado de forma limpa, mas também considerar deixar mais da parede residual do vaso para evitar que a pinça vascular escorregue. Adoptámos o método de corte durante a sutura: primeiro, suturámos e atámos a parede do vaso com fio prolene 4-0, depois cortámos parcialmente o vaso, cerca de 1/2, para garantir que as duas extremidades da abertura do vaso cortado não escorregassem, e suturámos a parte cortada do vaso com suturas contínuas. Finalmente, a parte restante do vaso é então cortada, o tumor e o tecido pulmonar são removidos, e o coto do vaso é fechado com suturas contínuas. A artéria pulmonar e o brônquio também devem ser dissecados e fechados antes de se tratar a veia atrial esquerda. O pericárdio é incisado longitudinalmente 1,0 cm em frente do nervo frênico, até à borda superior do tronco pulmonar e até ao plano da veia pulmonar inferior. Se a acumulação de fluido pericárdico for excessiva, o fluido deve ser libertado lentamente. Não inserir o dispositivo de sucção directamente na cavidade pericárdica para evitar uma queda súbita da pressão intrapericárdica e induzir a paragem cardíaca. Tente utilizar a pinça da parede lateral para fixar profundamente a parede atrial esquerda e tome o método de corte durante a sutura. Nos nossos dois casos, o tumor invadiu o átrio esquerdo, o átrio direito e o septo atrial. Parte do átrio direito e esquerdo e o septo atrial foram ressecados sob circulação extracorpórea, e o tumor foi completamente removido. Após a incisão atrial direita ter sido fechada com suturas consecutivas, o átrio esquerdo foi reparado com peças de pericárdio autólogas, e a operação foi bem sucedida. Haverá algum efeito no ritmo cardíaco da pressão sanguínea ao libertar a raiz da veia pulmonar e do átrio esquerdo. Se a libertação for difícil, a invasão da parede atrial é extensa e o pinçamento da pinça da parede lateral é inseguro, a circulação extracorpórea é estabelecida o mais cedo possível, o tumor é removido sob circulação extracorpórea e a parede atrial é reparada com peças de pericárdio autólogas. O paciente veio para a clínica com um desejo muito forte de alívio dos sintomas. De acordo com a nossa observação, os sintomas clínicos desapareceram basicamente após a operação de ressecção alargada, e a qualidade de vida dos pacientes melhorou significativamente. A grande maioria dos pacientes estava muito satisfeita com isto. Isto também cria as condições para a etapa seguinte do tratamento continuado. Para pacientes com cancro do pulmão localmente avançado, o tratamento com cirurgia de ressecção alargada, como a ressecção atrial esquerda parcial ou a ressecção parcial do tronco da artéria pulmonar, não só aumenta a taxa de ressecção cirúrgica e melhora os sintomas clínicos dos pacientes, como também melhora a taxa de sobrevivência e cria condições para o tratamento abrangente do cancro do pulmão avançado.