Como a cirurgia histeroscópica difere muito da cirurgia aberta ginecológica convencional, existem certas habilidades operacionais em como cortar, parar a hemorragia e lidar com algumas lesões específicas, que são brevemente descritas abaixo.
1. passos para o corte do tecido
(1) Colocar o anel de corte eléctrico no lado distal do tecido a ser excisado, a superfície do tecido a ser excisado, ao mover o anel de corte eléctrico para iniciar o corte, o primeiro passo é iniciar o interruptor de pé e sentir o efeito de corte na mão, depois mover a pega ou mola da ferramenta de corte, o anel de corte eléctrico cortado no tecido de acordo com os requisitos de excisão, e o tecido será cortado de acordo com a profundidade de excisão, a velocidade de movimento é geralmente de 1cm/seg. É importante lembrar que o anel não deve ser deixado num local fixo durante mais de 1 segundo, caso contrário a radiação de calor eléctrico provocará a perfuração do útero.
(2) No final de cada excisão, o tecido deve ser visto a ser cortado da ferida, mas só após os eléctrodos terem sido movidos para a bainha e o interruptor do pé libertado é possível cortar completamente o tecido.
(3) O tecido cortado tem geralmente a forma de uma tira, ligeiramente mais fino nas extremidades e mais grosso no centro, como um pequeno barco. A espessura da fatia de tecido é proporcional à profundidade de colocação do anel de incisão e o seu comprimento é determinado pela distância a que o anel e a bainha do escopo são movidos.
(4) A espessura do tecido cortado é ajustada utilizando a abertura cervical interna como fulcro.
(5) Quando o tecido a ser cortado é espesso, a cabeça da bainha electrocirúrgica deve ser ligeiramente inclinada para a frente para que o anel possa cortar no tecido, depois o anel deve ser movido ligeiramente mais fundo num arco até ao fim do corte, e depois a bainha deve ser ligeiramente levantada para que o tecido possa ser cortado suavemente.
2.Cutting método
(1) Método de tracção posterior: é o método de faca mais comummente utilizado utilizando um cortador passivo. Ou seja, após ver a lesão distal, puxar o gatilho para trás, o anel de corte é prolongado para a frente para chegar ao destino, tal como o destino dos pólipos será pólipos no anel, soltar o gatilho, o gatilho para trás quando o anel de corte da extremidade distal para a extremidade proximal do movimento, ou seja, puxar para trás, neste momento, o operador de acordo com a profundidade a cortar, a abertura cervical interna como fulcro, a pressão descendente ou ascendente levantar o cortador, o anel de corte através do tecido será cortado e separado, o anel de corte após puxar para a boca da bainha, está prestes a Quando o anel é puxado de volta para a bainha, o tecido é cortado e a superfície de corte basal é branca amarelada devido à electrocoagulação.
(2) Método de empurrar para a frente: O objecto alvo a ser excisado é dirigido para a frente do endoscópio, o gatilho é puxado para trás e o anel de corte extensível para a frente corta o objecto alvo.
(3) Método de varrimento transversal: para a remoção de lesões na base do útero, o cortador é colocado na lateral do alvo, o anel de corte é dirigido para o alvo, o cortador é puxado para trás para que o anel atinja o alvo, o gatilho é segurado, o cortador é movido lateralmente e a lesão é cortada transversalmente, este método é utilizado para a remoção de aderências intra-uterinas e do septo uterino.
(4) Método de corte lateral: o corte com a aresta lateral do anel de corte impede o corte demasiado profundo.
3. a cavidade uterina não é visível e a sua gestão não é clara, o que é geralmente visto nas duas situações seguintes
(1) A cavidade uterina é branca e turva, porque a cavidade uterina está muito pouco cheia de água e o útero não pode ser totalmente expandido, como se pode ver em: (1) hipertrofia endometrial e edema, que sobressaem na cavidade uterina e não podem ser totalmente expandidos e espalhados. (2) A pressão de injecção de água é inferior à pressão requerida de 13,3 kPa (100 mmHg), resultando numa expansão inadequada da cavidade oficial. (3) A pressão de sucção dos efluentes é superior à pressão requerida de 13,3 kPa (100 mmHg), e a pressão de sucção dos efluentes pode deflacionar o infundíbulo e esvaziar a cavidade uterina do fluido.
(2) Uma mancha vermelha de sangue na cavidade uterina pode ser vista nas seguintes situações: ① os pequenos vasos na parede interna da cavidade uterina estão a escorrer extensamente sangue, neste ponto o endoscópio deve ser removido várias vezes para expelir o sangue; ② o coágulo ou muco cervical na cavidade uterina é aspirado, bloqueando o orifício a jusante da bainha externa, resultando na não descarga do sangue; ③ a extremidade frontal do histeroscópio é pendurada com um coágulo ou bloco de tecido; ④ a extremidade frontal do histeroscópio é contra o fundo ou parede lateral do útero.
4. requisitos especiais para a remoção de várias lesões
(1) Fibróides submucosos: devido ao estreito campo microscópico de visão, não se consegue ver a totalidade do fibróide e é difícil perceber a direcção, pelo que se deve olhar mais frequentemente para o ecrã de ultra-sons para compreender a extensão e a direcção do corte e para impedir o corte na parede uterina.
(2) Ressecção endometrial
(1) Por vezes a vista não é clara no interior da cavidade uterina, pelo que é possível cortar primeiro a parte inferior do útero.
É melhor cortar suficientemente fundo de uma vez: se o corte for demasiado raso, a camada basal do endométrio ainda existirá, regenerar-se-á mais tarde e ainda sangrará, e independentemente da profundidade, desde que o corte tenha sido feito uma vez, a base será branca amarelada e será difícil agarrar o local e a profundidade ao fazer um segundo corte.
(iii) Como a cavidade uterina está num triângulo invertido, a parte inferior do útero por vezes sobressai para dentro, e a contracção do útero causada por electrodesecção torna esta protrusão mais óbvia.
(iv) Se a base do útero for mais larga que a parte inferior do útero, e se a cavidade for cónica ou a base estiver de um lado após a excisão, procurar quaisquer chifres uterinos não cortados no lado oposto.
(v) Se a base do corte for peludo, é tecido endometrial que foi electrocauterizado e que não atingiu o miométrio.
(6) O útero é estimulado por electrocauterização e contrai-se, fazendo com que as paredes anterior e posterior do útero fiquem juntas.
(vii) O corno uterino é fino e facilmente perfurado, pelo que se deve ter um cuidado especial ao cortar o endométrio. É melhor se a operação puder ser guiada por ultra-sons. Em alguns casos, o corno do útero é profundo e o anel de corte é demasiado grande para entrar, pelo que o endométrio pode ser cauterizado alimentando-o com uma bola de roletes electrocoagulada.
5) Para principiantes em cirurgia histeroscópica, a hemostasia é uma operação básica que pode ser mais difícil do que a familiaridade com o corte, mas deve ser dominada gradualmente. O grau de hemorragia durante a electrodeecção varia muito dependendo do estado e da experiência do operador, desde algumas gotas de hemorragia em casos ligeiros até mesmo uma transfusão em casos graves. Portanto, uma hemostasia rápida e precisa durante a cirurgia é a chave para prevenir a perda excessiva de sangue.
Como reduzir a hemorragia intra-operatória e pará-la completamente? Os seguintes pontos devem ser observados.
(1) Tentar tornar o endométrio tão fino quanto possível para facilitar a remoção, por exemplo, medicação pré-operatória ou curetagem intra-operatória seguida de remoção endometrial.
(2) Assegurar que o fluido de irrigação flui a um ritmo suficiente para manter o campo cirúrgico livre.
(3) A profundidade da ressecção endometrial deve ser de 2 a 3 mm abaixo do endométrio. A camada vascular da parede miométrica está 5-6 mm abaixo do endométrio. Se a excisão for demasiado profunda, os danos na camada vascular podem resultar em hemorragia maciça, que não é facilmente controlada.
(4) A ferida excisional deve ser lisa e plana para que os vasos sanguíneos possam ser vistos claramente. Para pontos de hemorragia que não são facilmente visíveis atrás ou entre os tecidos, a electrocoagulação cega não é muitas vezes ideal. Os tecidos levantados devem ser excisados para revelar claramente os pontos de hemorragia antes de parar a hemorragia.
(5) Corte sequencial, cada excisão de uma parte a ser aperfeiçoada após a hemostasia, depois cortar a parte seguinte. Evitar demasiados traumas e hemorragias excessivas. A hemorragia múltipla pode facilmente causar embaçamento do campo cirúrgico e afectar a operação.
(6) Para sangramento de artérias maiores ou sangramento que pulveriza directamente para a lente receptora, retirar o âmbito de electrodissecção ligeiramente para trás para evitar a artéria hemorrágica, enquanto observa cuidadosamente, e depois estender o anel de electrodissecção ou esfera de roletes eléctricos para comprimir a ferida a tempo de ver claramente o ponto de sangramento. Algumas pequenas artérias sangram com grande pressão, borrifando em direcção à parede lateral do útero e depois recuando, fazendo com que o verdadeiro ponto de hemorragia não seja fácil de detectar, pelo que é necessário rodar o galvanoscópio 180 graus e procurar o ponto de hemorragia do lado oposto. Por vezes, o ponto de hemorragia situa-se atrás do tecido não cortado, quando o tecido abaulado é removido, o ponto de hemorragia pode ser visto.
(7) Em caso de hemorragia sob um coágulo de sangue, é necessário raspar o coágulo de sangue com o anel electrocirúrgico para ver o ponto de hemorragia.
(8) Se os vasos profundos no miométrio forem cortados e a electrocoagulação for difícil de parar a hemorragia, pode ser colocado um cateter de Foley com a extremidade frontal cortada, deixando apenas o balão, que é enchido com água. O volume da cavidade uterina normal é de 5-10 ml, para hemorragias graves num útero maior podem ser injectados 15-30 ml, para doentes com fibróides são necessários 30-60 ml, à medida que o balão se expande e entra em contacto próximo com a parede uterina, a parede uterina fica uniformemente tensa e a pressão para parar a hemorragia é mais eficaz. Geralmente o balão pode ser colocado durante 12-24 horas para parar a hemorragia o suficiente. Note-se que os antibióticos devem ser administrados ao mesmo tempo para prevenir a infecção.
(9) Em geral, a hemorragia cervical não é fácil de parar devido à má contracção do colo do útero. A gaze embebida com diluição posterior da hipófise (20U pituitária posterior + 30ml de soro fisiológico) pode ser utilizada para parar a hemorragia, o que também estimula a contracção, e é removida 8-12 horas após a cirurgia.
(10) A injecção cervical de 20 ml de hormona pituitária posterior a uma concentração de 0,05 U/ml pode promover a vasoconstrição local. Este medicamento tem um efeito excitatório no útero não grávido, mas tem um efeito mais fraco no útero grávido. Não há diferença significativa no efeito contractil no corpo uterino ou no colo do útero.
(11) Se todos os métodos de hemostasia forem ineficazes após cirurgia histeroscópica, é possível um bloqueio vascular uterino de emergência ou histerectomia. Os principais métodos de bloqueio vascular uterino são a embolização da artéria uterina, a ligadura transvaginal ou laparoscópica da artéria uterina.
(12) Se todos os métodos de hemostasia falharem, a histerectomia é considerada.