O cancro primário do pulmão (doravante referido como cancro do pulmão) é um dos tumores malignos mais comuns na China. A fim de padronizar ainda mais o diagnóstico e tratamento do cancro do pulmão na China, a Administração Médica da Comissão Nacional de Saúde e Planeamento Familiar confiou ao Comité de Quimioterapia Clínica da Associação Anti-Cancerígena da China o desenvolvimento da versão 2015 do diagnóstico e tratamento primário do cancro do pulmão com base no “Primary Lung Lung Cancer Diagnosis and Treatment Standard (2011 Edition)” do antigo Ministério da Saúde.
Diagnóstico
1. Manifestações clínicas
Quando a doença se desenvolve até certo ponto, aparecem frequentemente os seguintes sintomas: tosse seca irritante, sangue na expectoração ou expectoração com sangue, dores no peito, febre, falta de ar. Quando o cancro do pulmão invade os tecidos circundantes ou metástases, podem aparecer sintomas correspondentes de metástases, tais como rouquidão da voz ao invadir o nervo laríngeo, e o síndrome de obstrução da veia cava superior, tais como edema facial e do pescoço ao invadir a veia cava superior.
2. Exame físico
A maioria dos doentes com cancro do pulmão em fase inicial não apresenta sinais positivos óbvios. Quando a doença progrediu até certo ponto, podem aparecer sinais extra-pulmonares de causas desconhecidas e tratamento persistente, tais como pilão e dedo de argamassa (dedo do pé), dores articulares não vagueantes, aumento do peito masculino, escurecimento da pele ou dermatomiosite, ataxia e flebite.
3. Testes laboratoriais
Os marcadores comummente recomendados para o cancro primário do pulmão incluem o antigénio carcinoembriónico (CEA), enolase neuronal específica (NSE), fragmento 19 de citoqueratina (CYFRA21-1) e precursor do peptídeo libertador de gastrinas (ProGRP), e antigénio do carcinoma epitélico escamoso das células (SCC).
NSE e ProGRP são indicadores ideais para o diagnóstico de cancro de pulmão de pequenas células (SCLC); níveis elevados de CEA, SCC, e CYFRA21-1 contribuem para o diagnóstico de cancro de pulmão de células não pequenas (NSCLC).
Recomenda-se que os doentes devem ter os seus marcadores tumorais testados a cada 3 meses durante 1 a 3 anos após o início do tratamento, a cada 6 meses durante 3 a 5 anos, e anualmente após 5 anos. Se os marcadores tumorais forem encontrados significativamente elevados (mais de 25%) durante o seguimento, devem ser testados novamente no prazo de 1 mês, e se ainda estiverem elevados, isso indica uma possível recorrência ou metástase.
4. Exame de imagem
O raio-X ao tórax é o método básico de exame por imagem antes e depois do tratamento do cancro do pulmão.
A tomografia espiral de baixa dose (TCLD) é 4 a 10 vezes mais sensível do que a radiografia convencional do tórax na detecção precoce do cancro do pulmão, e pode detectar cancro do pulmão periférico precoce, que é a ferramenta de rastreio mais eficaz para o cancro do pulmão.
A RM é particularmente adequada para determinar se existem metástases no cérebro e na medula espinal, e a RM com aumento do cérebro deve ser utilizada como exame pré-operatório de rotina para o cancro do pulmão.
O PET-CT é o melhor método para o diagnóstico do cancro do pulmão, o estadiamento e a reestadiamento, avaliação da eficácia e avaliação do prognóstico, e é recomendado para aqueles que têm as condições.
5. Exame endoscópico
Biópsia pulmonar transbrônquica (TBLB): adequada para o diagnóstico de lesões pulmonares periféricas (PPL) no exterior e nos 2/3 externos do pulmão.
Mediastinoscopia: o padrão ouro actual para avaliação clínica do estado dos gânglios linfáticos mediastinais no cancro do pulmão.
Toracoscopia: diagnóstico e estadiamento precisos do cancro do pulmão, fornecendo uma base fiável para o desenvolvimento de um plano de tratamento abrangente e de um plano de tratamento individualizado.
A aplicação combinada da broncoscopia sob visão directa, biopsia, aspiração de agulhas e lavagem brônquica para obter um diagnóstico citológico e histológico pode melhorar a taxa de detecção.
6. Outros testes relacionados
Citologia do esputum, toracocentese, biopsia pleural, biopsia dos gânglios linfáticos superficiais e dos gânglios subcutâneos metastáticos.
Encenação
1. NSCLC: A Associação Internacional para o Estudo do Cancro do Pulmão 2009 7ª edição dos critérios de encenação (IASLC 2009) foram utilizados.
2. SCLC: Os métodos de estadiamento da Associação Americana do Cancro do Pulmão para estágios limitados e extensos foram utilizados para pacientes submetidos a tratamento não cirúrgico, e os critérios de estadiamento da 7ª edição da IASLC 2009 foram utilizados para pacientes com estágio limitado SCLC submetidos a cirurgia.
Tratamento
1. Tratamento cirúrgico
Indicações
(1) Etapa I, II e parte da etapa IIIA (T1~2N2M0; T3N1~2M0; T4N0~1M0 completamente ressecáveis) NSCLC e etapa I SCLC (T1~2NOM0). (2) Alguns NSCLC de fase IV com metástase pulmonar contralateral solitária, cérebro solitário ou metástase adrenal.
(3) Nódulos intrapulmonares com elevada suspeita clínica de cancro do pulmão, que não podem ser diagnosticados qualitativamente através de vários exames, podem ser cirurgicamente explorados.
Contra-indicações
(1) Aqueles com mau estado geral, e aqueles cujo coração, pulmão, fígado, rim e outras funções orgânicas importantes não podem tolerar a cirurgia.
(2) A maior parte da fase IV, a maior parte da fase IIIB e algumas da fase IIIA NSCLC com um diagnóstico claro.
Pneumonectomia anatómica
É o principal tratamento para o cancro do pulmão na fase inicial. A cirurgia do cancro do pulmão divide-se em ressecção completa, ressecção incompleta e ressecção indeterminada. A ressecção completa do tumor e dos gânglios linfáticos regionais é conseguida tanto quanto possível, preservando ao mesmo tempo o máximo de tecido pulmonar normal funcional possível. Na ausência de contra-indicações à cirurgia, recomenda-se a cirurgia toracoscópica assistida por televisão (VATS) e outros meios minimamente invasivos.
Indicações para a ressecção anatómica de segmentos pulmonares ou ressecção de cunha pulmonar.
(1) Pacientes com idade avançada ou com função pulmonar baixa, ou com maior risco de lobectomia.
(2) TC sugestiva de uma lesão periférica intrapulmonar (definida como uma lesão localizada no terço externo do parênquima pulmonar e ≤ 2 cm de diâmetro com uma das seguintes características: adenocarcinoma patologicamente confirmado; acompanhamento por TC de mais de 1 ano com elevada suspeita de cancro; TC sugestiva de um componente sólido ≤ 50% numa sombra de vidro moído.
(3) Excisão do tecido pulmonar com uma margem de corte ≥ 2 cm da margem da lesão ou uma distância da margem de corte ≥ diâmetro da lesão, com uma margem de corte negativa na patologia rápida intra-operatória.
(4) A amostragem sistemática dos gânglios linfáticos hilares e mediastinais deve ser realizada antes de se decidir sobre a ressecção sublobar.
Ressecção completa (cirurgia R0)
Para além da ressecção completa da lesão primária, a ressecção sistemática de todos os grupos de linfonodos hilares e mediastinais (linfonodos N1 e N2) deve ser realizada rotineiramente.
Recomenda-se que os gânglios linfáticos torácicos direitos sejam removidos dos grupos 2R, 3a, 3p, 4R, 7-9 de gânglios linfáticos e tecido mole circundante, e os gânglios linfáticos torácicos esquerdos sejam removidos dos grupos 4L, 5-9 de gânglios linfáticos e tecido mole circundante.
2. Radioterapia
Indicações
Radioterapia radical: para pacientes com pontuação de estado funcional de Karnofsky ≥ 70, incluindo NSCLC em fase inicial, NSCLC localmente avançado e SCLC em fase limitada, inoperáveis devido a factores médicos ou (e) pessoais.
Radioterapia paliativa: indicada para a redução dos sintomas tanto para focos primários como metastáticos de cancro do pulmão avançado. A radioterapia pós-operatória de cérebro inteiro está disponível para pacientes com metástases cerebrais solitárias ressecadas cirurgicamente do NSCLC, e a radioterapia torácica para SCLC em fase extensiva.
Radioterapia adjuvante: Indicado para pacientes com radioterapia pré-operatória, margens positivas de radioterapia pós-operatória (R1 e R2); pacientes com exploração cirúrgica inadequada ou margens cirúrgicas fechadas; para pacientes com pN2 pós-operatório positivo, é encorajada a participação em estudos clínicos de radioterapia pós-operatória.
Radioterapia profiláctica: Aplicável à radioterapia do cérebro inteiro para pacientes com SCLC com terapia sistémica eficaz.
Para pacientes com doença inoperável das fases IIIA e IIIB, EP (glicósidos peguilados + cisplatina), NP (vincristina + cisplatina) e regimes contendo paclitaxel são recomendados. Se o doente não puder tolerar o tratamento, pode ser administrada radioterapia sequencial.
Radioterapia para NSCLC
Quando os pacientes com NSCLC de fase I são medicamente impróprios para cirurgia ou cirurgia de recusa, a radioterapia fraccionada grande é um tratamento radical eficaz e a radioterapia corporal estereotáxica (SBRT) é recomendada. O princípio do fraccionamento deve ser dose elevada, poucas fracções, e curso de tratamento curto.
Para pacientes NSCLC submetidos a cirurgia, se a patologia pós-operatória for negativa para as margens cirúrgicas, mas positiva para os gânglios linfáticos mediastinais (fase pN2), recomenda-se a adição de radioterapia pós-operatória além da quimioterapia convencional adjuvante pós-operatória, e se o paciente for fisicamente capaz, recomenda-se a utilização simultânea de radioterapia pós-operatória.
Para pacientes com fase II-III NSCLC que não possam ser operados por razões médicas, deve ser administrada radioterapia conforme combinada com quimioterapia simultânea, se fisicamente possível.
Para pacientes com NSCLC de fase IV com metástases extensivas, alguns pacientes podem receber radioterapia tanto para focos primários como metastáticos para redução paliativa. A SBRT pode ser considerada para o tratamento de resíduos primários e/ou oligometástases para potencial efeito curativo quando existe um benefício significativo da terapia sistémica.
Radioterapia para SCLC
Uma combinação de radioterapia e quimioterapia é o padrão de cuidados para um SCLC de fase limitada. Os pacientes com SCLC de fase limitada são recomendados a submeter-se a quimioterapia simultânea com tratamento inicial ou 2 ciclos de quimioterapia de indução seguidos de quimioterapia simultânea. A irradiação profiláctica do cérebro é recomendada após a remissão completa das lesões intratorácicas, bem como para os pacientes que tenham alcançado remissão parcial.
Em pacientes com SCLC extensa, a adição de radioterapia torácica após controlo de metástases distantes com quimioterapia também pode melhorar a taxa de controlo tumoral e prolongar a sobrevivência. A irradiação profiláctica do cérebro também pode reduzir o risco de metástase cerebral em SCLC quando a quimioterapia é eficaz.
O tempo recomendado para a irradiação profiláctica do cérebro é de cerca de 3 semanas após a conclusão de toda a quimioterapia e deve ser precedido por uma ressonância magnética cerebral reforçada para excluir as metástases cerebrais.
3. Tratamento com fármacos
(1) Indicações para a quimioterapia: Pontuação de desempenho (PS) do Grupo Cooperativo de Oncologia Oriental (ECOG) ≤ 2, e a função dos órgãos vitais pode tolerar a quimioterapia, para a quimioterapia SCLC, a pontuação PS pode ser relaxada para 3.
(2) Tratamento de NSCLC: os regimes de dois medicamentos contendo platina são os regimes padrão de quimioterapia de primeira linha, que podem ser combinados com inibidores endoteliais vasculares para além da quimioterapia; os pacientes com mutações sensíveis ao gene EGFR ou os pacientes com genes de fusão ALK positivos podem ser alvo de uma terapia medicamentosa direccionada (ver Tabelas 1 e 2).
Quadro 1 Esquemas comuns de quimioterapia de primeira linha para o cancro do pulmão de células não pequenas
Regime de quimioterapia
Dose (mg/m2)
Tempo de dosagem
Duração e ciclo
NP: Vincristina
25
d1,d8
q21d*4-6
Cisplatin
75-80
d1
TP: Paclitaxel
135-175
d1
q21d*4-6
Cisplatin
75
ou 25
d1
d1-3
ou carboplatina
AUC = 5-6
d1
GP: Gemcitabine
1000-1250
d1,d8
q21d*4-6
Cisplatin
75
ou 25
d1
d1-3
ou carboplatina
AUC = 5-6
d1
DP: Docetaxel
75
d1
q21d*4-6
Cisplatin
75
ou 25
d1
d1-3
ou carboplatina
AUC = 5-6
d1
AP: Pemetrexado (carcinoma não-químico)
500
d1
q21d*4-6
Cisplatin
75
ou 25
d1
d1-3
ou carboplatina
AUC = 5-6
d1
Quadro 2 Medicamentos anti-angiogénicos e terapêutica orientada comummente utilizados no cancro do pulmão de células não pequenas
Medicamentos anti-angiogénicos
Dose
Duração da administração de medicamentos
Hora
Inibidor endotelial vascular
15 mg
d1-14
q21d
Droga orientada
Dose
Tempo de dosagem
Gefitinib
250 mg
qd
Erlotinib
150 mg
qd
Ectatinib
125 mg
tid
Crizotinib
250 mg
oferta
(3) Tratamento de SCLC: Uma combinação de quimioterapia, cirurgia e radioterapia é recomendada para pacientes com SCLC em fase limitada. O regime de quimioterapia de primeira linha é EP ou EC (glicosídeos peguilados + carboplatina).
A quimioterapia combinada baseada em quimioterapia é recomendada para pacientes com SCLC extensa. Os regimes de quimioterapia de primeira linha são EP, CE, ou IP (cisplatina + irinotecano) ou IC (carboplatina + irinotecano) (ver Quadro 3).
Quadro 3 Regimes quimioterápicos comuns para o cancro do pulmão de pequenas células
Regime de quimioterapia
Dose (mg/m2)
Duração da dosagem
Duração e período
EP: Podofilina
100
d1-3
q21d*4-6
Cisplatin
75-80
d1
CE: Podofilina
100
d1-3
q21d*4-6
Carboplatina
AUC = 5-6
d1
IP: Irinotecan
60
d1,d8,d15
q21d*4-6
Cisplatin
IP: Irinotecan
60
65
d1
d1,d8
q21d*4-6
q28d*4-6
Cisplatin
30
d1,d8
IC: Irinotecan
Carboplatina
50
AUC = 5
d1,d8,d15
4. Cuidados paliativos
Todos os doentes com cancro do pulmão devem receber rastreio dos sintomas, avaliação e tratamento em medicina paliativa durante todo o processo.
Os sintomas a serem rastreados incluem tanto sintomas físicos comuns tais como dor, dispneia e fadiga, como também problemas psicológicos tais como distúrbios do sono e ansiedade e depressão. A dor e a dispneia são os sintomas mais comuns que afectam a qualidade de vida dos doentes com cancro do pulmão.
(1) Dor: As queixas do doente são o padrão-ouro para avaliação da dor, sendo preferível o método numérico de classificação da dor; crianças ou idosos com deficiência cognitiva podem utilizar o método facial. A intensidade da dor está dividida em 3 categorias, ou seja, dor leve, moderada e intensa.
O princípio do alívio da dor em três etapas da OMS continua a ser o princípio mais básico do tratamento da dor causada pelo cancro, que inclui os seguintes cinco aspectos principais: ① Administração oral preferencial. ①Preferred administração oral (3) Administração atempada de medicamentos. ④Individualized tratamento. ⑤ Preste atenção aos detalhes.
(2) Dispneia: A queixa do doente é o padrão de ouro para o diagnóstico. Para se livrar o mais possível da etiologia reversível, o tratamento anti-tumor e anti-infeccioso pode ser dado de forma orientada; os broncodilatadores e glicocorticóides são administrados para doenças pulmonares obstrutivas crónicas. A morfina é o medicamento de eleição, e recomenda-se começar com pequenas doses, administradas a tempo, aumentando lentamente a dose, observando de perto e prevenindo os efeitos secundários.
Monitorização e acompanhamento
Para novos doentes com cancro do pulmão, deve ser estabelecido um caso médico completo e um ficheiro de dados relacionados, e deve ser realizado um acompanhamento regular e um exame correspondente após o diagnóstico e tratamento. Os métodos de exame específicos incluem história médica, exame físico, bioquímica do sangue e exame de marcadores tumorais sanguíneos, exame de imagem e endoscopia, etc., com o objectivo de monitorizar a recorrência da doença ou reacções adversas relacionadas com o tratamento e avaliar a qualidade de vida.
A frequência do acompanhamento dos doentes em pós-operatório era de 3-6 meses durante 2 anos, de 6 meses durante 2-5 anos, e todos os anos após 5 anos.