A embolia paradoxal é uma condição em que um trombo proveniente do sistema venoso e da aurícula direita entra no sistema cardíaco esquerdo a partir do sistema cardíaco direito através de uma passagem anormal no coração e/ou nos pulmões, causando um acidente vascular cerebral isquémico e embolia do coração, dos rins e do sistema periférico, e é comummente observada em doentes com trombose venosa profunda dos membros inferiores combinada com forame oval patente. A embolia paradoxal através de fístulas arteriovenosas pulmonares é difícil de diagnosticar, especialmente em doentes de primeira viagem, e o teste de espuma do DTC é ideal para diagnosticar a embolia paradoxal, especialmente em doentes jovens e de meia-idade com AVC criptogénico. Relatamos um caso de embolia cerebral paradoxal de início precoce devido a fístula arteriovenosa pulmonar. Dados clínicos Doente do sexo feminino, 38 anos, admitida no hospital a 4 de novembro de 2014, no 7º dia após apendicite, com início súbito de imobilidade do membro esquerdo durante 12 horas. Não apresentava factores de risco prévios para doença cerebrovascular, como hipertensão arterial, tabagismo, diabetes mellitus ou doença coronária. Exame físico na admissão: tensão arterial 120/70 mm Hg, sons respiratórios nítidos em ambos os pulmões, frequência cardíaca 65 batimentos/minuto, ritmo cardíaco, sem edema em ambos os membros inferiores. A consciência era clara, o sulco nasolabial esquerdo era pouco profundo, a língua estava desviada para a esquerda, a força muscular do membro esquerdo era de grau 4 e o sinal de Bartholomew esquerdo era negativo. Exame auxiliar: rotina sanguínea, tempo de coagulação, bioquímica sanguínea, exame imunológico estavam todos dentro da normalidade; a ressonância magnética craniana sugeriu novo enfarte cerebral no lobo temporal direito; a ecografia macrovascular cervical, a ecografia com Doppler transcraniano e a ressonância magnética craniana não detectaram qualquer patologia vascular; a ecografia venosa profunda dos membros inferiores não detectou qualquer trombose; o eletrocardiograma sugeriu uma frequência cardíaca sinusal e o eletrocardiograma ambulatório de 24 horas não detectou qualquer arritmia paroxística; a cardiografia transtorácica não detectou doença valvular cardíaca, membrana mucosa ou outras anomalias; a cardiologia não detectou qualquer doença valvular cardíaca ou membrana mucosa. não foi encontrada doença valvular cardíaca, mucocele e outras doenças cardíacas orgânicas; teste de espuma TCD, monitorização da artéria cerebral média esquerda, injeção de agente espumante 12 segundos após o estado de repouso pode ser visto no sinal de embolia “cortina de chuva”; ultrassom cardíaco transesofágico não encontrou o forame oval não está fechado, defeitos do septo interatrial e outras doenças que levam ao shunt direita-esquerda; TC de tórax solicitado fístula arteriovenosa pulmonar direita. O paciente recebeu alta hospitalar com embolização da fístula arteriovenosa pulmonar. Discussão A proporção de embolia paradoxal em doentes jovens e de meia-idade com AVC criptogénico é elevada, e uma compreensão razoável da utilização da escala de risco de embolia paradoxal pode ajudar-nos a melhorar a taxa de diagnóstico positivo de embolia paradoxal, sendo o domínio das competências para diagnosticar casos de embolia paradoxal a chave. A RMN da cabeça do doente sugeria que os focos de enfarte se localizavam nas áreas de irrigação sanguínea de diferentes ramos da artéria cerebral média direita; o doente não apresentava factores de risco prévios de doença cerebrovascular; a ecografia dos vasos do pescoço e a ARM não revelaram placas ateroscleróticas, aprisionamento ou outras lesões; as análises sanguíneas não revelaram quaisquer possíveis factores causais; e o mecanismo de embolia cardiogénica foi inicialmente considerado. No entanto, o eletrocardiograma e o eletrocardiograma ambulatório de 24 horas não revelaram qualquer arritmia e a ecografia cardíaca transtorácica não revelou doença cardíaca orgânica. O doente tinha sido submetido a cirurgia de apendicite e encontrava-se acamado antes do início da doença, o que poderá ter estado associado a trombose venosa profunda dos membros inferiores. Com base nas características do caso e nas manifestações da lesão, o doente foi considerado como tendo uma possível embolia paradoxal. A embolia paradoxal devido a shunt direita-esquerda é mais comumente associada a forame oval patente, e o teste de espuma do TCD foi preferido porque demonstrou ser mais fácil de detetar forame oval patente menor do que o ultrassom transesofágico, além de ser seguro e fácil de executar. Neste caso, o teste de formação de espuma do TCD confirmou a presença de uma grande derivação direita-esquerda 12 segundos após a injeção do agente espumante em repouso, e a TC torácica confirmou a presença de uma fístula arteriovenosa pulmonar depois de o forame oval ter sido excluído pela ecografia transesofágica. Os êmbolos ou bactérias podem passar diretamente através da artéria pulmonar para a veia pulmonar e diretamente para a circulação corpuscular, conduzindo a eventos embólicos, sendo a embolia do sistema nervoso central responsável por 30%-50% destes. Assim, uma vez diagnosticada a FPAV, deve ser tratada de forma agressiva, sendo a embolização a principal estratégia terapêutica. Este caso sugere que a embolização paradoxal deve ter alta prioridade em doentes jovens e de meia-idade com AVC criptogénico. Se for detectado um grande shunt direita-esquerda num teste de espuma TCD em repouso e não sob indução respiratória de Vasalva, a possibilidade de uma fístula arteriovenosa pulmonar deve ser altamente considerada, para além de um grande forame oval patente; deve optar-se por uma TC de tórax não invasiva para excluir ainda mais a FPAV e, em seguida, por uma ecografia transesofágica para excluir o forame oval patente se não for detectada uma FPAV numa TC de tórax ou numa TC melhorada; esta sequência de testes adjuvantes pode reduzir o risco de AVC do doente. Esta sequência de exames adjuvantes pode reduzir o risco de AVC do doente.