As perturbações do metabolismo do cálcio e do fósforo e a sua doença óssea estão entre as principais complicações da insuficiência renal crónica, especialmente em doentes em diálise. Quando a taxa de filtração glomerular (TFG) diminui de 60 ml/(min-1,73 m2) para 20 ml/(min-1,73 m2), a incidência de hiperfosfatemia aumenta de 1% para 30% e a incidência de hiperparatiroidismo secundário (SHPT) aumenta de 17% para 85%. No passado, pensava-se que as perturbações do metabolismo do cálcio e do fósforo causavam principalmente lesões esqueléticas e eram chamadas “osteodistrofia renal (DER)”. Recentemente foi reconhecido que anormalidades a longo prazo no metabolismo de minerais ósseos em doenças renais crónicas (CKD) podem levar a uma calcificação vascular sistémica, que está fortemente associada a eventos cardiovasculares e à morte.
Um estudo de Floege et al.[4] publicado em 2011 mostrou que a relação entre as concentrações de sangue iPTH, cálcio e fósforo e o risco de mortalidade por todas as causas mostrou uma curva em U, ou seja, valores demasiado altos ou demasiado baixos (iPTH > 600 pg/mL ou < 75 pg/mL para CKD). 75 pg/mL, Ca >2,75 mmol/L ou <2,10 mmol/L, P <1,13 mmol/L ou >1,78 mmol/L) resultaram todos num aumento do risco de mortalidade por todas as causas. Entre os indicadores de metabolismo mineral anormal, a hiperfosfataemia foi independentemente associada à morte em doentes com CKD.
Os resultados deste estudo mostraram que por cada 1mg/dl de aumento do fósforo sanguíneo em doentes com CKD, o risco de mortalidade por todas as causas aumentou 18%, com um impacto muito mais significativo na sobrevivência do que o cálcio e o iPTH. A monitorização e gestão do metabolismo do cálcio e do fósforo é importante para os doentes com CKD, quer estejam ou não em diálise.
I. Definição de CKD-MBD
CKD-MBD refere-se a perturbações sistémicas do metabolismo mineral e ósseo em doentes com doença renal crónica, incluindo qualquer uma ou mais das seguintes:
(1) Anormalidades no metabolismo do cálcio, fósforo, hormona paratiróide (PTH) ou vitamina D;
(2) Anormalidades na transformação óssea, mineralização, volume, crescimento linear ou força;
(3) Calcificação dos vasos sanguíneos ou outros tecidos moles.
II. diagnóstico e avaliação do CKD-MBD
1. indicadores bioquímicos
Em adultos com CKD, as anomalias nos parâmetros bioquímicos são observadas na fase 3 CKD, portanto, tanto o KDIGO como o KDOQI
As novas directrizes colocam mais ênfase na co-avaliação do cálcio e do fósforo séricos em doentes individuais com CKD fases 3-5 para orientar o tratamento clínico, com particular ênfase na terapia de redução do fósforo, em vez da multiplicação do fósforo e do cálcio para orientar o tratamento clínico.
Em 2013, as Clinical Practice Guidelines for the Assessment and Management of CKD publicadas pela Kidney Disease Prognosis Improvement Global Organization (KDIGO): recomenda testar a actividade de cálcio sanguíneo, fósforo, PTH e fosfatase alcalina (ALP) pelo menos uma vez como níveis de base quando a taxa de filtração glomerular é <45 ml/(min-1,73 m2) (classificação GFR G3b-G5).
Para o fósforo sanguíneo, KDIGO recomenda manter o fósforo sérico dentro da gama normal de acordo com os valores de referência do laboratório local quando a taxa de filtração glomerular < 45 ml/(min-1,73 m2) (classificação GFR G3b-G5).
O nível óptimo de PTH para doentes com FRG < 45 ml/(min-1,73 m2) (classe de FRG G3b-G5) não é actualmente claro. o kDIGO recomenda que os doentes com níveis de PTH acima do limite superior do normal sejam primeiro avaliados quanto à deficiência de fósforo sanguíneo elevado, cálcio sanguíneo baixo e vitamina D. o estudo kDIGO descobriu que em doentes com FRG fase 5D O estudo KDIGO descobriu que as concentrações de PTH em doentes com estágio 5D CKD não previam o tipo patológico de doença óssea ou a ocorrência de fracturas, e que as concentrações de PTH de todo o segmento mantido a 2-9 vezes o limite superior do normal (130-600 ng/L) tinham pouca alteração na histologia óssea [13]. Portanto, a KDIGO recomenda que os pacientes com CKD estágio 5D tenham PTH
O KDIGO recomenda que as concentrações de PTH em doentes com CKD estágio 5D sejam mantidas a 2-9 vezes o limite elevado do normal e que, dentro desta gama, o tratamento deve ser ajustado prontamente para evitar que as concentrações de PTH excedam esta gama quando mudam.
2. lesões ósseas
A importância de PTH e ALP na monitorização da transformação óssea é salientada no exame da doença óssea. A densidade mineral óssea (DMO) não é recomendada rotineiramente porque, ao contrário da população em geral, a DMO não prevê o risco de fractura e a DMO não prevê o tipo de osteodistrofia renal. A biopsia óssea é utilizada principalmente em doentes com CKD fases 3-5 na presença de várias condições, tais como, mas não só, fracturas inexplicáveis, dores ósseas persistentes, hipercalcemia inexplicável, hipofosfatemia inexplicável, possível toxicidade do alumínio e em doentes com CKD-MBD [doentes com transplante renal] tratados com difosfonatos antes do início de fracturas patológicas sem causa aparente (por exemplo, baixo PTH, baixo ALP, suspeita de toxicidade do alumínio, etc.) ou Quando a avaliação clínica é difícil e difícil de tratar.
3. calcificação vascular
A calcificação extraóssea é um componente da CKD-MBD e inclui a calcificação arterial e a calcificação da válvula cardíaca, cuja incidência e gravidade aumenta com a deterioração da função renal. Enquanto que a calcificação por placas ateromatosas está associada a eventos cardiovasculares na população em geral, a calcificação vascular coronária e sistémica é mais prevalente e mais grave na população de CKD.
Embora as técnicas de TC sejam mais precisas, as radiografias de fístulas vasculares no antebraço ou abdómen também são suficientes para determinar a presença de calcificação vascular. A ecocardiografia pode determinar a calcificação da válvula cardíaca, e os pacientes com DRC de fase 3-5 que já têm calcificação vascular ou valvar correm o maior risco de ocorrência de eventos cardiovasculares.
4. agentes aglutinantes de fósforo
Muitos ensaios clínicos demonstraram que os agentes aglutinantes de fósforo são eficazes na redução dos níveis de fósforo no sangue e podem melhorar o prognóstico das doenças ósseas e a calcificação dos tecidos. Provas recentes sugerem que os agentes aglutinantes de fósforo não só reduzem os níveis de fósforo sérico e PTH, mas também o factor de crescimento do fibroblasto-23 (FGF-23).
O FGF-23 pode reduzir a reabsorção de fosfatos através da inibição de proteínas co-transportadas de sódio e fósforo no epitélio tubular proximal renal, levando a um aumento da excreção de fosfatos. O efeito dos agentes aglutinantes de fósforo na redução do FGF-23 é diferente do efeito na melhoria
SHPT e doença óssea renal, particularmente em doentes com CKD precoce.
A utilização de vários agentes aglutinantes de fósforo deve ser seleccionada em relação à concentração de cálcio no sangue do paciente e outros factores.
Ligação clínica de fósforo comummente utilizada
III. Drogas
Dose diária
Hidróxido de alumínio
1.425-2.85g
Citrato de cálcio
1.5-3g
Carbonato de magnésio
0,7-1,4g (mais 0,33-0,66g de carbonato de cálcio)
Combinação de acetato de cálcio e carbonato de magnésio
Acetato de cálcio 435mg mais carbonato de cálcio 235mg, 3-10 comprimidos por dia
Carbonato de Cálcio
3-6g
Acetato de Cálcio
3-6g
Carbonato de Lantânio
3g
Cloridrato de Sevelamer
4.8-9.6g
Carbonato de Sevelamer
4.8-9.6g
3.Adjustment de prescrição de diálise
Com a hemodiálise removendo 800mg de fósforo por sessão e a diálise peritoneal removendo 300mg de fósforo por dia, as modalidades convencionais de diálise não são suficientes para remover o excesso de fósforo. Um estudo multicêntrico randomizado e controlado envolvendo 493 doentes de hemodiálise com diferentes modalidades de tratamento mostrou que após 6 meses de tratamento, o grupo de filtração da hemodiálise mostrou uma diminuição significativa dos níveis de fósforo sanguíneo em comparação com os valores de base (P < 0,001), enquanto que o grupo de hemodiálise não mostrou nenhuma alteração significativa dos níveis de fósforo sanguíneo em comparação com os valores de base (P = 0,5), e após correcção para a utilização de agentes aglutinantes de fósforo, a filtração da hemodiálise ainda era superior à da hemodiálise de baixo fluxo para o controlo do fósforo sanguíneo. A hemodiálise ainda tinha uma vantagem sobre a hemodiálise de baixo fluxo. Estudos demonstraram que a hemodiálise nocturna prolongada (5-6 noites/semana, 6-10 h/noite) reduz significativamente os níveis de fósforo no sangue e reduz a utilização de agentes aglutinantes de fósforo. Portanto, o controlo do fósforo sanguíneo pode ser melhorado nos doentes em hemodiálise, alterando a prescrição de diálise.
(ii) Ajuste do cálcio sanguíneo
O estudo DOPPS também encontrou um aumento significativo da mortalidade em doentes com CKD quando o cálcio sanguíneo era superior a 2. 50 mmol/L ou inferior a 2. 10 mmol/L. O KDIGO recomenda, portanto, que os níveis de cálcio sejam controlados dentro da gama normal (2,1-2,5 mmol/L). Os doentes com hipoproteinemia precisam de calcular um valor de cálcio corrigido, Ca(mg/dL) corrigido = soro total Ca(mg/dL) + [4-soro Alb(g/dL)], e se o soro total de cálcio estiver abaixo do normal, se houver sinais clínicos de hipocalcemia ou se o iPTH do soro estiver acima do valor alvo, podem ser administrados sais de cálcio ou preparados de vitamina D.
O KDIGO não recomenda a administração de rotina de suplementos de vitamina D ou análogos de vitamina D para suprimir concentrações elevadas de PTH em doentes com CKD não diálise, na ausência de evidência de deficiência de vitamina D. Se o cálcio sanguíneo for superior ao valor-alvo, o tratamento que possa estar a causar níveis elevados de cálcio sanguíneo deve ser ajustado, tal como reduzir ou descontinuar os agentes aglutinantes de fosfato contendo cálcio, reduzir ou descontinuar os preparados de vitamina D, e aplicar soluções de diálise de baixo teor de cálcio.
(iii) Correcção do hiperparatiroidismo
O hiperparatiroidismo secundário (SHPT) é uma doença que afecta gravemente a qualidade de vida dos doentes devido à hiperplasia secundária das glândulas paratiróides e à produção excessiva de PTH, resultando em doença óssea de alto trânsito e múltiplas calcificações metastáticas nos vasos sanguíneos, tecidos moles e válvulas cardíacas. A vitamina D activa inibe a secreção de PTH ao nível do mRNA; inibe a proliferação de células paratiróides ao aumentar a concentração intraparatiróide de iões de cálcio; promove a absorção intestinal de cálcio para aumentar os níveis séricos de cálcio e inibe indirectamente a secreção de PTH pelas glândulas paratiróides.
A melhor altura para utilizar vitamina D activa é quando o cálcio sanguíneo é baixo e o iPTH é elevado. A utilização inclui terapia contínua de dose baixa: principalmente para SHPT ligeiro ou fase de tratamento de manutenção de SHPT moderada a grave. Dosagem: 0.25μg uma vez por dia. A dose recomendada no nosso consenso de especialistas de 2005 sobre a utilização racional da vitamina D activa em doenças renais crónicas secundárias ao hiperparatiroidismo é: iPTH
300-500 pg/ml, 1 a 2 g por dose, duas vezes por semana; iPTH 500-1000 pg/ml, 2 a 4 g por dose, duas vezes por semana; iPTH > 1000 pg/ml, 4 a 6 g por dose, duas vezes por semana. Os efeitos secundários comuns da vitamina D activa incluem aumento do cálcio no sangue e aumento da hiperfosfatemia, pelo que os níveis de cálcio e fósforo no sangue devem ser monitorizados de perto durante o tratamento. Se houver um aumento de cálcio no sangue, reduzir a quantidade de agente aglutinante de fósforo contendo cálcio ou utilizar um agente aglutinante de fósforo sem cálcio, e utilizar uma solução de diálise de baixo teor de cálcio para diálise. A vitamina D activa deve ser reduzida ou interrompida em casos de hipercalcemia grave. Se o fósforo sanguíneo não for bem controlado e os níveis de cálcio sanguíneo aumentarem com o tratamento, isto leva a um aumento do produto de fósforo de cálcio e a um aumento do risco de calcificação metastática.
Outros derivados activos de vitamina D têm o mesmo efeito inibidor sobre o PTH e são menos susceptíveis de conduzir a um elevado teor de cálcio e fósforo no sangue; os agonistas do receptor sensível ao cálcio (CaR) podem reduzir o cálcio no sangue dos doentes, reduzindo significativamente o PTH e inibindo a hiperplasia paratiróide, facilitando a utilização de agentes aglutinantes de fósforo contendo cálcio; a paratiroidectomia (PTX) é recomendada em doentes com SHPT refractária que não responderam à terapêutica medicamentosa.
Medicina chinesa para a insuficiência renal crónica com perturbações do metabolismo do cálcio e do fósforo
Não existe um conceito claro de perturbações do metabolismo do cálcio e do fósforo na medicina chinesa para a insuficiência renal crónica. “As perturbações do metabolismo ósseo e do fósforo não têm um conceito claro na medicina chinesa. Já no Nei Jing, diz-se que “quando a energia dos rins é danificada, os ossos altos são danificados”, o que é semelhante ao termo médico moderno “doença dos ossos renais”. Na medicina chinesa, acredita-se que os ossos são dominados pelos rins, e que os rins produzem a medula óssea, que preenche os ossos. Quando a essência renal é abundante, a medula óssea pode ser nutrida, e quando a medula óssea está cheia, os ossos são nutridos, o crescimento e metabolismo são equilibrados, e os tendões e ossos são fortes e saudáveis.
Vários factores patológicos enfraquecem o qi renal, resultando em insuficiência renal crónica, de modo que a essência não pode produzir medula e o osso perde a sua nutrição. É por isso que a medicina chinesa acredita que os sintomas da doença óssea renal residem nos ossos, enquanto que a causa principal reside nos rins. Existem algumas diferenças nos níveis de cálcio e fósforo entre os tipos de MTC de doentes com CRF, com as perturbações mais graves do metabolismo do cálcio e do fósforo no sangue dos doentes com deficiência de Yin e Yang, seguidos da deficiência de Yin de Fígado e Rim, deficiência de Yang de Baço e Rim e deficiência de Qi e Yin.
A maioria das doenças dos ossos renais são baseadas na deficiência renal. Contudo, a doença óssea renal não é uma simples doença óssea renal. Não é possível utilizar o método de tonificação do rim e fortalecimento dos ossos sozinho, nem deve ser utilizado pura ou brutalmente, ou como um tónico grave, uma vez que isto pode facilmente levar à desvantagem de fechar a porta e manter o invasor; deve ser utilizado de forma flexível com base na identificação, O tratamento deve ser flexível no processo de identificação e tratamento, de modo a identificar a localização da doença, eliminar o mal e ajudar os justos a alcançar o efeito terapêutico.