1. Breve história O paciente é um homem de 58 anos de idade. Foi internado no hospital a 24 de Agosto de 2002 com “fezes negras recorrentes durante 6 meses, agravadas durante 3 semanas com mal-estar”. Teve fezes negras durante 6 meses sem causa evidente e mal-estar, que se agravou nas últimas 3 semanas, com aumento da frequência e volume de fezes negras, sem náuseas e vómitos, dor abdominal e diarreia, febre recorrente e suores nocturnos, e sem amarelecimento da pele. Não houve desperdício e nenhuma perda progressiva de peso durante o curso da doença. Em Janeiro de 2002, foi hospitalizado num hospital externo durante 2 semanas, e o exame de aspiração da medula óssea concluiu que tinha “anemia hipocrómica microcítica, hipotricose de ferro e granulócitos de ferro fora da medula óssea”, e a colonoscopia sugeriu “colite crónica, espasmo colónico, e dilatação capilar no cólon”. “O paciente teve alta do hospital após tratamento sintomático”. Em Abril de 2002, foi submetido a gastroscopia no nosso hospital e foi-lhe diagnosticada uma sinusite erosiva superficial com refluxo biliar. O exame de hemorragia gastrointestinal nuclear não revelou quaisquer focos de hemorragia óbvios. O exame do clister de bário não mostrou qualquer anormalidade, mas a hemorragia do fundo ocorreu durante a hospitalização, e a angiografia do fundo indicou “vasculite do disco óptico”. História passada: Curado de hepatite aguda A em 1982, “papilite do nervo óptico” em 1991, história de úlcera gástrica combinada com hemorragia aguda em 1992, história negada de tuberculose e febre tifóide. Negou qualquer historial de contacto com água epidémica e nenhum historial de trauma. O paciente negou qualquer história de hemorragia repetida da pele e mucosa, negou qualquer história de hipertensão ou doença cardíaca.
2. exame físico T: 37.6℃, P: 87 batimentos/min, R: 20 batimentos/min, BP: 15,3/10 kPa. desenvolvimento normal, desvio nutricional. O estado mental era claro, com um aspecto anémico grave. Os gânglios linfáticos superficiais não estavam aumentados, a esclera não estava amarelada, pescoço (-). Os sons respiratórios de ambos os pulmões eram claros, e não se ouviam rales secos ou húmidos. O batimento cardíaco era de 87/min e o ritmo era normal. Um murmúrio sistólico de grau 2 podia ser ouvido na região precordial. O abdómen estava cheio, com uma cicatriz pós-operatória no abdómen inferior direito, macio, sem sensibilidade, sem dor de pressão, dor de ricochete, sem protecções musculares, sem massas, e o fígado e o baço não eram palpáveis sob as costelas. Sinal de Murphy (-), sem ruídos de turbidez móvel. Os sons intestinais eram 3 vezes/minuto. Nenhum inchaço de ambos os membros inferiores. Não há anormalidade no sistema nervoso.
3. Exame laboratorial: leucócitos 4,8×109/L, neutrófilos 71%, hemoglobina 52g/L, plaquetas 271×109/L, rotina fecal (-), rotina urinária (-). A proteína total era de 65 g/L, albumina 35 g/L. Fosfatase alcalina (AKP), γ-glutamil transpeptidase (γ-GT), glutamato aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT), bilirrubina total sérica, bilirrubina directa, ureia, creatinina e glucose no sangue eram normais. Todos os indicadores virológicos da hepatite B foram negativos, e o anticorpo do vírus da hepatite C foi negativo. O raio-x do tórax estava livre de tuberculose antiga e não foram observadas lesões activas óbvias. O electrocardiograma estava normal. A gastroscopia de emergência sugeriu uma gastrite superficial. A angiografia por método oral do enema do intestino delgado com bário não mostrou qualquer anormalidade. O exame CT do abdómen superior não mostrou qualquer anormalidade.
4.First consulta (25 de Agosto) O internista relatou a história médica.
>br />Médico residente As características do paciente: (1) homem, 58 anos de idade, duração da doença 6 meses. (2) A principal manifestação clínica são as fezes negras recorrentes, agravadas por 3 semanas em 6 meses. (3) Sem dor abdominal, sem febre, náuseas, vómitos, diarreia, fezes mucopurulentas. (4) Historial de tuberculose, febre tifóide e outras doenças infecciosas, e historial de papilite do nervo óptico foram negados. (5) Nenhum historial de exposição epidémica à água. (6) O estado geral era aceitável, com anemia grave e sem esclerose amarela. Não foi encontrada massa abdominal, e o som móvel turvo era negativo. (7) Exame laboratorial: leucócitos 4,4×109/L, neutrófilos 68%; raio-X torácico sem tuberculose antiga, sem lesões activas óbvias. O electrocardiograma estava normal. A gastroscopia de emergência sugeriu uma gastrite superficial. Não foi observada qualquer anomalia na angiografia de enema do intestino delgado com bário por método oral. O diagnóstico do doente é actualmente desconhecido.
Médico assistente: O paciente apresentou hemorragia gastrointestinal crónica com fezes predominantemente negras, uma história prévia de dor vaga inexplicável no abdómen inferior direito, e nenhuma outra história médica específica. (1) Em primeiro lugar, devem ser excluídas as fezes negras devido a hemorragia recorrente fora do tracto gastrointestinal, como a nasofaringe e o tracto biliar. Este doente não tinha epistaxe, dor abdominal, febre, mancha amarela escleral, nenhum sinal positivo óbvio no exame físico, e não foram encontradas doenças nasofaríngeas ou do tracto biliar em testes laboratoriais, pelo que tais doenças poderiam ser excluídas. (2) A gastroscopia repetida do doente (incluindo a gastroscopia de emergência) não revelou quaisquer lesões hemorrágicas no estômago ou duodeno, pelo que a hemorragia gastrointestinal superior podia ser excluída. (3) Hemorragia gastrointestinal inferior. (1) O paciente efectuou a colonoscopia, o exame de enema de bário não revelou doença inflamatória intestinal e massas, e não há alteração dos hábitos das fezes, não há diarreia, fezes mucopurulentas, pelo que o diagnóstico de cancro do cólon e do recto é baseado em insuficiência. ②Older Os doentes com grande volume de hemorragia e anemia grave devem considerar a possibilidade de malformação vascular mesentérica, e uma angiografia mesentérica adicional pode ajudar no diagnóstico e no diagnóstico diferencial. ③Colonoscopy revela dilatação capilar do cólon, mas não há dilatação capilar na pele da superfície corporal, e não há historial familiar, pelo que o diagnóstico de dilatação capilar do cólon também se baseia em provas insuficientes. ④Small Doenças intestinais, incluindo tumores do intestino delgado e doenças inflamatórias do intestino delgado, há falta de testes específicos para doenças do intestino delgado, embora não tenham sido encontradas anomalias no método oral da angiografia de enema de bário do intestino delgado, ainda assim não se podem excluir doenças do intestino delgado.
Chief physician: Este paciente é um caso difícil, e concordamos com a análise do médico assistente. Devemos esclarecer o diagnóstico antes de formular o plano de tratamento, e precisamos de excluir o tumor do intestino delgado e a malformação vascular mesentérica antes de considerar a dilatação capilar hereditária e fazer o tratamento correspondente. O enema de bário do intestino delgado com ASD vascular pode ser novamente realizado por método de intubação, e a exploração ou dissecção laparoscópica pode ser considerada, se necessário.
5. Segunda consulta (2 de Setembro) Exame posterior: exame de ASD vascular: artérias mesentéricas superiores e inferiores e arteriograma abdominal do tronco não revelou qualquer anomalia. O método de enema de bário de intestino delgado do hospital externo com intubação dupla sugere estenose segmentar do íleo, considerar a possibilidade de infiltração maligna, o nosso hospital realizou o método oral enema de bário de intestino delgado sugere estenose segmentar do íleo, considerar a possibilidade de granuloma inflamatório de acordo com a natureza peristáltica da secção intestinal da lesão.
Chief physician: De acordo com os resultados do exame acima referido, o local da patogénese pode ser localizado no íleo, enquanto que outras doenças podem ser excluídas. A estenose segmentar ileal deve ser considerada (1) tumores ileais tais como linfoma maligno, adenocarcinoma, tumor carcinoide, tumor muscular liso, sarcoma muscular liso, etc. (2) Doenças inflamatórias ileais tais como tuberculose intestinal, doença clonal, etc. Combinada com a observação de peristaltismo do segmento intestinal doente por enema de bário do intestino delgado num método oral, a possibilidade de lesão tumoral é considerada pequena. A dissecção proposta e o exame patológico rápido intra-operatório serão realizados.
6, a terceira consulta (18 de Setembro) investigação intra-operatória: sem ascite, secção intestinal da lesão 70cm~140cm do fim do íleo, cerca de 70cm de comprimento, distribuição regular de 7 úlceras, cada uma com cerca de 3cm de comprimento, à volta do intestino um círculo, estreitamento do lúmen intestinal, secção intestinal da lesão a cor da membrana plasmática é normal, sentido de areia palpável, o mesentério intestinal não encontrou gânglios linfáticos aumentados. A patologia mostrou 7 úlceras ovais na superfície da mucosa, e o longo eixo das úlceras era perpendicular ao canal intestinal. Microscopicamente, havia tecido necrótico na superfície da úlcera, e a proliferação do tecido de granulação epitelial com infiltração linfocítica e plasmocítica na parede intestinal. O diagnóstico de enterite segmentar (clonorquíase) é provável, com TB-DNA negativo.
Chief physician: O diagnóstico actual do paciente é claro. Combinado com o historial médico, dores vagas recorrentes no meio inferior direito abdominal durante mais de 10 anos, historial de papilite do nervo óptico, consideração patológica da enterite segmentar, e sem historial de tuberculose, sem focos de tuberculose na radiografia do peito, sem manifestações características de tuberculose no exame patológico, e TB-DNA negativo, o diagnóstico de enterite segmentar é estabelecido.
A doença de Crohn é uma doença intestinal inflamatória crónica segmentar de causa desconhecida, que pode ocorrer em qualquer parte do tracto gastrointestinal, incluindo 41%-55% na região ileocecal, 30%-40% no intestino delgado, e 14%-26% no cólon. O tratamento clínico da doença de Crohn ainda se baseia em terapia medicamentosa interna, e existem dois tipos de indicações de cirurgia para a doença de Crohn: pacientes que são difíceis de controlar com terapia medicamentosa ou que têm efeitos secundários graves da terapia medicamentosa, e pacientes com complicações graves incluindo hemorragias maciças, perfuração, fístulas internas e externas formando abcessos, obstrução persistente e recorrente da estenose, e colite fulminante ou megacólon tóxico onde a terapia medicamentosa falhou. As principais opções cirúrgicas são a estenoplastia, a ressecção do segmento intestinal doente, e o bypass do disco intestinal. Este paciente foi submetido à ressecção do segmento intestinal doente e recuperou bem após a cirurgia. Esteve livre de fezes negras e em bom estado geral no acompanhamento ambulatorial durante três meses.