A mastite granulomatosa (GM) é a forma mais comum de inflamação mamária não lactante e é uma doença inflamatória não específica de etiologia desconhecida que ocorre nas mulheres durante o período não lactante. A mastite granulomatosa tem mostrado um aumento progressivo da incidência na prática clínica hospitalar moderna e tornou-se uma preocupação crescente nos últimos anos. A doença é susceptível de recorrência e muitas pacientes tiveram os seus seios removidos como resultado, afectando seriamente a qualidade de vida da paciente e tendo um enorme impacto sobre a saúde física e mental da mulher.
O diagnóstico de mastite granulomatosa requer uma análise multidisciplinar que combine manifestações clínicas, imagiologia, microbiologia e histologia patológica. O exame histopatológico por aspiração de agulha de núcleo oco (CNB) é a principal modalidade e base para o diagnóstico de GM. Microscopicamente, a principal manifestação é a inflamação granulomatosa centrada nas unidades lobulares da mama, que pode ser acompanhada por abcessos microscópicos; há uma infiltração de uma variedade de células inflamatórias dentro dos lóbulos, incluindo neutrófilos, monócitos, linfócitos, células epitélioides e células gigantes multinucleadas. Os focos neutrófilos-microabscos são comuns no meio da lesão, com pequenos focos ocasionais de necrose formando granulomas necrosantes não casuísticos. A imuno-histoquímica de tecidos para IgG4, CD4 e CD8 pode ser utilizada para avaliar a sensibilidade à terapia hormonal.
”Esta doença é muito facilmente confundida com cancro da mama, tuberculose da mama e ductite periductal, devendo ser feito um diagnóstico histopatológico definitivo antes do tratamento”, e o diagnóstico diferencial pode ser feito com base nos seguintes pontos, após exclusão de outras doenças.
(i) Mulheres não lactantes com nódulos mamários, especialmente com eritema e manifestações do tracto sinusal, podem ser clinicamente suspeitas e investigações adicionais organizadas.
(ii) Um diagnóstico clínico pode ser feito na presença de glóbulos brancos elevados, sedimentação rápida ou CRP elevado e características de imagem.
(iii) Um diagnóstico clínico pode ser feito se associado a uma biopsia sugestiva de alterações características da tuberculose mamária e se a tuberculose mamária puder ser excluída.
(iv) Se a confusão com mastite periductal ou tuberculose mamária não for clara mas a primeira for favorecida, o tratamento diagnóstico com “medicamentos triplos anti-micobacterianos” deve ser administrado durante 1 mês antes da diferenciação.
A terapia medicamentosa é a base para o tratamento cirúrgico
”O tratamento da mastite granulomatosa não é estático. Após a definição dos princípios, é desenvolvido um plano de tratamento individualizado e refinado para cada paciente, que é chamado tratamento categórico”, diz o Professor Wang. Dependendo da causa, gravidade, efeito do tratamento e extensão do envolvimento da lesão, existem GM sensíveis às hormonas e GM refractários, e de acordo com a apresentação clínica, existem GM em massa e GM com abcesso.
A terapia com hormonas esteróides é a parte básica e mais importante do tratamento de GM em massa. Prednisona 0,75 mg/Kg/d (outros tipos de glucocorticosteróides sistémicos são administrados em doses equivalentes à dose de prednisona acima referida) é recomendado durante pelo menos 6 semanas pré-operatórias, com afilamento gradual até à descontinuação quando a remissão sintomática é alcançada, tendo em conta que o afilamento rápido pode levar a uma recaída precoce. Prednisona 30-60 mg/d ou metilprednisolona 20-32 mg/d oralmente durante 2 semanas, seguida de uma redução de 5-10 mg/semana após a lesão ter resolvido significativamente, período durante o qual a lesão encolherá e estabilizará para cerca de 50px. Na inflamação aguda do tipo abcesso GM, alguns pacientes têm infecções bacterianas, devem ser obtidos resultados de cultura bacteriana e devem ser aplicados antibióticos e outros tratamentos anti-infecciosos de acordo com a sensibilidade aos medicamentos. Na fase aguda (abscesso), são utilizados punção e drenagem, mas a incisão e drenagem não são aconselháveis para evitar uma cicatrização deficiente, e são utilizados antibióticos de largo espectro + metronidazol durante 1 a 2 semanas. A identificação de Corynebacterium e os testes de sensibilidade aos medicamentos podem ser feitos em unidades onde disponíveis, e o tratamento antibiótico pode ser seleccionado de acordo com os resultados dos testes de sensibilidade aos medicamentos. Para aqueles que não conseguem realizar testes de sensibilidade aos medicamentos, os ensaios clínicos com amoxicilina podem ser escolhidos à luz da literatura. A terapia com hormonas esteróides é necessária para aqueles com lesões subjacentes depois de a inflamação ter diminuído (os mesmos princípios que para as massas).
Alguns pacientes com mastite granulomatosa não são bem tratados com terapia hormonal.
”Nem todos os pacientes GM têm um resultado ideal com terapia hormonal”, diz o Prof. Chip Wang, que define mastite granulomatosa refratária como
1) Hormona ineficaz: Nenhuma remissão da doença após tratamento com o equivalente a prednisona 0,75mg/kg/d (prednisona 30mg/d ou metilprednisolona 20mg/d) durante mais de 2-4 semanas.
2. dependência dos hormônios.
① Embora a remissão da doença possa ser mantida, a dose não pode ser reduzida a uma dose de manutenção (prednisona 5mg/d ou metilprednisolona 2-4mg/d) após 6 semanas de tratamento hormonal.
② Recaída dentro de 3 meses após a descontinuação das hormonas.
3.PDM e GM são difíceis de diferenciar e a lesão é extensa e não é adequada para cirurgia.
4, GM num peito e PDM no outro peito, a terapia medicamentosa está contra-indicada. Para pacientes com hormonas ineficazes ou GM dependentes de hormonas, podem ser adicionados imunossupressores como o metotrexato; para aqueles com identificação difícil de PDM e GM, lesões extensas e impróprias para cirurgia, ou aqueles com infecção de bacilo em forma de bastão podem causar GM refractária, alguns relatórios podem ser tratados com hormona mais metotrexato, ou com antibióticos como amoxicilina e medicamentos de bacilo anti-branqueamento durante 6 meses a 1 ano para curar e evitar mastectomia total, mas devem ser cuidadosamente escolhidos. Para pacientes com GM numa mama e PDM na outra, a terapia com hormonas esteróides ou medicação anti-branqueamento bacteriano deve ser escolhida em função do resultado do tratamento, com atenção aos efeitos secundários.
O objectivo do tratamento cirúrgico é remover a “lesão do núcleo” e reduzir as hipóteses de recidiva
”A cirurgia ainda é recomendada para pacientes que tenham alcançado resultados satisfatórios com medicação, e não está indisponível para casos refractários”.
1. indicações absolutas Após tratamento com glucocorticóides, a lesão diminuiu para cerca de 50px e é estável.
2. indicações relativas A cirurgia pode ser considerada nos casos em que o tratamento médico não é eficaz ou/e as reacções adversas aos medicamentos tenham afectado seriamente a qualidade de sobrevivência.
3. contra-indicações GM com sintomas infecciosos agudos ou na fase progressiva da doença, lesões GM extensas e grandes áreas de lesão. Para os casos refractários que “não podem passar debaixo da faca”, o Professor Wang também propõe um método de tratamento cirúrgico eficaz: “Para os casos refractários que são mal tratados com medicação ou que não podem tolerar os efeitos secundários da medicação, o tratamento cirúrgico também pode ser adoptado. lesões cutâneas, que podem dar bons resultados”.
A dieta errada é o maior assassino da recidiva da doença
”Vários pacientes experimentaram uma rápida recorrência após o consumo de alimentos como rebentos de bambu, lichias e carne de vaca”. Para além da revisão regular, a orientação dietética é também crucial na prevenção da recorrência após a mastite de sarcoidose.
1. orientação dietética Evitar alimentos que tenham um efeito lactogénico e alimentos picantes, oleosos e outros alimentos facilmente inflamáveis.
2. revisões pós-operatórias regulares (especialmente durante o primeiro ano após a cirurgia), check-ups e testes de imagem podem ajudar a monitorizar a recorrência.
3. tratamento da recidiva pós-operatória Siga os princípios da medicação utilizada no tratamento inicial para um novo ciclo de tratamento ou cirurgia.