Objectivos: Investigar os métodos de contorno estético utilizados na reconstrução mamária utilizando o retalho do músculo rectus abdominis inferior (TRAM) e melhorar ainda mais a forma do peito reconstruído. MÉTODOS: Em primeiro lugar, foram analisados o peito e o abdómen de uma mulher normal, e o método de reconstrução foi descrito de um ponto de vista estético em relação ao procedimento específico de reconstrução mamária TRAM. Resultados: Em mulheres normais, existe uma depressão no meio do abdómen superior, um músculo rectal abdominal bem definido e um abdómen inferior saliente. Os principais determinantes da forma do peito são a dobra inframamária, a curvatura lateral, e o grau de flacidez e plenitude. O processo de reconstrução mamária deve seguir o princípio da simetria, preenchendo os defeitos do tecido subclávio e axilar para simular a forma de um jovem abdómen e mama. Conclusão: A utilização da aba da TRAM na reconstrução do peito pode melhorar a forma do peito reconstruído, melhorando o método de moldagem de um ponto de vista estético. Fazhi Qi, Departamento de Cirurgia Plástica, Hospital Zhongshan, Universidade de Fudan O peito é o órgão simbólico das características sexuais secundárias femininas e tem funções tanto de lactação como cosméticas. A remoção do peito de uma mulher destrói seriamente a perfeição da sua forma e tem um sério impacto no corpo e na mente da paciente, afectando mesmo as relações que a rodeiam e a estabilidade da família[1]. Com o avanço do tratamento do cancro da mama, a excisão cirúrgica da mama bem como do tecido mamário está a diminuir, e a remoção de massa local e o tratamento de conservação da mama têm sido gradualmente promovidos em países como a Europa e os Estados Unidos. Contudo, o tratamento de conservação da mama ainda não foi universalmente aceite em países do sudeste asiático como a China e o Japão devido à precaução única dos povos orientais e ao medo de remoção incompleta de tumores [2], e muitas pacientes ainda são submetidas a cirurgia radical modificada ou cirurgia radical para o cancro da mama. Recentemente, com a melhoria do nível de vida e a mudança de conceito, cada vez mais pacientes pedem a reconstrução dos seios para melhorar a qualidade de vida (QOL). Os dois principais tipos de abordagens cirúrgicas para a reconstrução mamária são os implantes mamários e o transplante de tecido autólogo [1-7]. Desde que a US Food and Drug Administration (FDA) restringiu a utilização de implantes mamários de gel de silicone em 1992, a utilização de enxertos de tecido autólogos para a reconstrução mamária tornou-se mainstream, incluindo a aba do músculo rectus inferior (TRAM), a aba do músculo latissimus dorsi, a aba do músculo glúteo máximo e a aba parcial do tóraco-abdominal. ” [2]. Contudo, é necessária mais investigação para melhorar a sensação e a forma do peito reconstruído, tanto em termos de reparação como de modelação estética. Em 1995, começámos a utilizar a aba da TRAM para a reconstrução mamária da fase II, e em 1998, começámos a reconstrução mamária imediata com base na reconstrução da fase II, e concluímos quase 40 casos com bons resultados. Hoje, vamos analisar os factores estéticos na reconstrução mamária em conjunto com a nossa abordagem cirúrgica específica. 1, análise morfológica normal da mama feminina e do abdómen mama feminina com o crescimento da idade e mudança, desde o início da adolescência, a primeira manifestação do inchaço da aréola mamária, até à puberdade, ligeiro inchaço da mama, expansão do chassis, alargamento da prega axilar anterior, maior expansão do corpo da mama, a curvatura da aréola gradualmente superficial, e eventualmente com a curvatura do corpo da mama, maior desenvolvimento da mama e expansão para um hemisfério, reflectindo a forma feminina de beleza, após anos e anos, amamentação completa, reconstrução completa da mama. Com o passar dos anos, os seios diminuem gradualmente após a missão de amamentação estar concluída. A beleza do peito da mulher madura reflecte-se tanto na textura como no volume. O peito situa-se entre a 2ª e 6ª costelas, entre a borda esternal e a linha axilar anterior, e estende-se para cima para formar o lobo caudal do peito. A forma do peito é reflectida pelo sulco intermamário, o sulco inframamamário, a curvatura do peito exterior, a altura do mamilo ao músculo peitoral maior e o grau de ptose mamária (Figura 1), bem como a forma do sulco axilar anterior. A reconstrução mamária deve seguir o princípio da simetria bilateral, e apenas em casos de flacidez grave, atrofia, etc., do lado saudável da mama é necessário operar do lado saudável. No abdómen de mulheres jovens, há uma ranhura superficial entre os músculos rectos abdominais de ambos os lados no meio do abdómen supraumbilical, uma depressão umbilical profunda, um ligeiro inchaço no abdómen subumbilical e uma depressão oblíqua rasa no abdómen com nervuras de ambos os lados, acentuando ainda mais a morfologia dos músculos rectos abdominais de ambos os lados (Fig. 1). A utilização da reconstrução mamária TRAM tem o duplo efeito de contorno mamário e abdominoplastia. O objectivo é criar um seio simétrico de ambos os lados, com alguma expansão e ptose, e uma curva graciosa, bem como uma forma abdominal de mulher jovem com uma depressão no meio do abdómen superior, uma forma clara do músculo recto abdominal e uma ligeira expansão do abdómen inferior, como na abdominoplastia. A operação é realizada sob anestesia geral e um cateter é inserido antes da operação. A cicatriz torácica é primeiro excisada e a aba anterior do tórax é separada até à subclávia, até à linha axilar média, até ao paraesternal, até à prega inframamária e é feito um túnel subcutâneo no meio do tórax em direcção ao abdómen. O túnel subcutâneo deve ser feito de modo a evitar a separação excessiva da dobra inframamária do lado afectado e a perturbação da forma do sulco intermamário. A área periumbilical é incisada e o umbigo é separado do flap. O bordo superior da aba da TRAM é então incisado e a camada de gordura é incisada obliquamente em direcção à cabeça para facilitar a aba para trazer mais tecido adiposo e principais vasos periumbilicais. A aba em forma de avental é cefalada separada na superfície da bainha do rectus abdominis, atravessando o bordo do arco das costelas e escavando subcutâneamente em direcção à ferida no peito. Ao separar a aba abdominal, parte do tecido adiposo é retido na superfície da bainha do rectus abdominis para facilitar a drenagem linfática. O bordo inferior da aba da TRAM é incisado, e a superfície fascial é descascada do lado lateral oposto à ponta até ao meio do abdómen, e depois do lado lateral até ao lado medial da ponta até ser revelada a penetração lateral da pele do músculo rectus abdominis. A borda lateral do músculo rectus abdominis é cortada para revelar o ramo penetrante da artéria intercostal. A bainha do músculo rectus abdominis é dissecada na junção do 1/3 médio e inferior do retalho, lateralmente à penetração cutânea, e o músculo rectus abdominis é separado para localizar as artérias da parede abdominal inferior e para confirmar o curso dos vasos, minimizando a necessidade de trazer o músculo para o retalho. Em preparação para anastomose vascular, se necessário, os vasos da parede subabdominal são separados para a artéria femoral e levados o máximo de tempo possível para apoio. Como a maioria das hérnias da parede abdominal ocorre no abdómen inferior, a maior parte do músculo rectus abdominis e a sua bainha deve ser preservada nesta área o mais possível, a fim de evitar a formação de uma hérnia de parede abdominal pós-operatória. Por outras palavras, a parte inferior do umbigo é cortada com cerca de 3 cm de largura no centro e o músculo rectus abdominis e a sua bainha são preservados, com uma porção do músculo nos lados interior e exterior. A porção supraumbilical dá prioridade a assegurar o fornecimento de sangue ao retalho, preservando apenas o 1/3 lateral do músculo rectus abdominis e trazendo o músculo medial para a ponta do músculo rectus abdominis. O músculo é separado para cima até ao bordo do arco costal, a artéria supra-abdominal que entra no músculo por baixo da cartilagem costal é identificada e a aba é rodada e enxertada no peito e temporariamente fixada. O fecho da bainha do recto abdominal anterior é realizado de cima, com uma sutura dupla de 8 vias usando uma sutura de seda nº 2. A bainha do rectus abdominis anterior contralateral é semelhantemente suturada parcialmente para manter a simetria da tensão da parede abdominal, e o umbigo é fixado à bainha do rectus abdominis anterior de modo a que o umbigo fique numa posição mediana. O paciente é ajustado numa posição semi-sentada e é feito um buraco na pele mediana e o tecido adiposo em torno da cavidade interna da pele é cortado de modo a que o umbigo recém-formado tenha uma depressão profunda. É feita uma incisão longitudinal na camada de gordura média-abdominal acima do umbigo, a aba é invertida e parte do tecido adiposo no bordo da incisão longitudinal é cortada para criar uma depressão subcutânea. A aba é reposicionada e fixada com vários pontos na depressão abdominal mediana e na bainha anterior em ambos os lados da caixa torácica para simular a forma do abdómen de uma jovem mulher. É colocado um tubo de drenagem e a incisão suprapúbica é ajustada de fora para dentro para evitar a formação de orelhas de gato em ambos os lados, e finalmente a área periumbilical é suturada. Existem dois tipos de colocação de abas, longitudinal e transversal, com a maioria das abas TRAM de ponta única com uma configuração longitudinal oblíqua superior externa. O 1/4 superior lateral da aba, o quadrante da aba, é primeiro excisado. A extremidade superior da aba é suturada e fixada ao bordo superior da cavidade torácica anterior para simular o lobo caudal e a prega axilar anterior do peito, depois os lados medial, inferior e lateral do peito são fixados, o excesso de pele é excisado, dobrado e moldado, e os bordos da ferida são suturados. Tem-se o cuidado de criar um sulco inter-mamário e uma forma mamária simétrica com o lado saudável, com ptose e aumento adequados. Postoperativamente, o abdómen é envolvido com uma banda de colo para manter a aba doadora presa à base e para reforçar a parede abdominal para evitar a formação de uma hérnia da parede abdominal. A região glabelar tem uma ponta que a atravessa e deve-se ter o cuidado de evitar que a pressão local afecte o fornecimento de sangue à aba. O tubo de drenagem deve ser removido em 4-5 dias e a marcha deve ser iniciada. Os pontos devem ser removidos em cerca de 10 dias e o paciente pode ter alta sem quaisquer circunstâncias especiais. Três meses após a cirurgia, após o inchaço da aba ter diminuído e estabilizado, é aplicada uma cirurgia ambulatória local de aba estrelada para reconstruir a aréola do mamilo, e mais tarde a tatuagem é colorida para completar todo o processo de reconstrução mamária. 3. caso típico Caso 1: Mulher, 37 anos de idade, apresentada 2 anos após cirurgia radical modificada para cancro da mama do lado direito. Um retalho de TRAM com ponta esquerda foi transferido sob anestesia geral para reconstrução mamária, e a artéria submental esquerda foi anastomosada com a artéria torácica dorsal direita. O resultado 1 ano após a cirurgia foi bom e o paciente ficou satisfeito (Figura 2). Caso 2: Mulher, 39 anos de idade, reconstrução imediata de uma ponta de TRAM de mama após cirurgia radical modificada para cancro da mama do lado esquerdo, 3 meses de pós-operatório, com bom resultado e satisfação da paciente (Figura 3). Discussão Já passaram quase 20 anos desde que Hartrampf [1] relatou a aplicação do flap TRAM para reconstrução mamária, tornando-o um dos procedimentos cirúrgicos mais utilizados para a reconstrução mamária. Em termos de fornecimento de sangue à aba, a aba da TRAM deve ser centrada no umbigo, uma vez que a penetração vascular à volta do umbigo é a mais espessa e abundante, enquanto que do ponto de vista cosmético a aba deve estar o mais para baixo possível, de modo a que a cicatriz abdominal fique no osso púbico e seja coberta para roupa interior. acreditamos que a borda superior da aba da TRAM deve estar localizada 0,5-1 cm acima do umbigo, com a borda superior da aba incisada obliquamente em direcção à cabeça, permitindo novamente que os principais ramos penetrantes vasculares peri-umbilicais sejam introduzidos na aba. a borda inferior da aba da TRAM deve ser considerada para que a área doadora possa ser suturada directamente, especialmente em pacientes jovens, onde a pele abdominal está originalmente tensa e sem flacidez, e a borda inferior da aba deve ser movida moderadamente para cima para evitar deiscência da ferida ou necrose parcial da pele na área doadora A extremidade inferior da aba deve ser movida moderadamente para cima para evitar deiscência da ferida ou necrose parcial da pele na área doadora. Num paciente colocámos a extremidade inferior da aba dentro do pêlo púbico intra-operatoriamente, numa tentativa de reduzir a cicatriz abdominal, resultando na necrose pós-operatória da parte média caudal da aba tipo avental do abdómen, que só sarou após a ferida ter sido substituída por um enxerto de pele. a extensão da aba TRAM está dentro da crista ilíaca superior anterior de ambos os lados, ou seja, restrita à área fornecida pelos vasos da parede abdominal inferior e pelos vasos da parede abdominal superficial, para além da qual a área fornecida pelos vasos ilíacos superficiais rotativos seria trazida para a aba e tornar-se-ia uma aba causa de necrose parcial. Para reduzir a distorção da ponta, foi escolhido como ponta muscular o músculo rectalateral contralateral abdominis do lado reconstruído. A aplicação de uma aba de TRAM de ramo penetrante com excisão parcial do músculo rectus abdominis e a preservação do máximo possível do músculo rectus abdominis e da sua bainha no abdómen é uma medida importante para prevenir complicações abdominais tais como fraqueza abdominal e hérnias da parede abdominal. Estudos anatómicos[6] e experiência clínica recentes[2] mostraram que a porção lateral do músculo rectus abdominis também é interiorizada e que a preservação de parte do músculo rectus abdominis é benéfica no aumento da tensão da parede abdominal. hartrampf[4] investigou alterações na tensão da parede abdominal após a reconstrução mamária com uma aba TRAM mostrando que o tónus muscular abdominal diminuiu durante seis meses após a cirurgia, mas a tensão adequada da parede abdominal foi mantida, com uma recuperação gradual do tónus muscular após seis meses, e relatou seis pacientes entregues com sucesso após a cirurgia, num caso com gémeos. Portanto, a utilização de técnicas de separação intramuscular e a abordagem cirúrgica correcta são mais importantes do que o debate sobre transferências ou enxertos livres [8]. A aplicação da aba da TRAM para reconstrução da mama também actua como uma reconstrução da parede abdominal para a área doadora abdominal, particularmente em mulheres de meia idade, e portanto os princípios de gestão da área doadora abdominal são consistentes com a abdominoplastia. Fechamos a bainha do recto abdominal anterior com a mesma sutura parcial no lado contralateral para manter a simetria da tensão da parede abdominal de modo a que o umbigo fique numa posição mediana. Mais recentemente, Hein [7] et al. dobraram a bainha anterior do recto abdominal de ambos os lados enquanto simultaneamente dobravam a fáscia da parede abdominal inferior sobre a virilha de ambos os lados para contrair o abdómen inferior. O umbigo é fixado à bainha anterior do recto abdominal e é feito um buraco em forma de “Y” no umbigo na linha média da pele, e o tecido adiposo em torno da cavidade interna da pele é cortado de modo a que o umbigo recém-formado tenha uma depressão profunda. A gordura no meio do abdómen superior é cortada para formar uma depressão subcutânea, que é depois fixada na depressão abdominal média e em ambos os lados da caixa torácica com a bainha anterior para simular a forma do abdómen de uma jovem mulher. O método de moldagem do peito varia em função do tipo de mastectomia. Existem definições de flap transversais e longitudinais, sendo as TRAM de ponta única mais frequentemente definidas longitudinalmente [2]. Em pacientes submetidos a cirurgia radical modificada, o músculo peitoral maior é preservado, a forma da prega axilar anterior é intacta e a aba é colocada internamente de forma superior e inferior, com ênfase na curva lateral do peito reconstruído. Pacientes submetidos a cirurgia radical ou radical prolongada, onde o músculo peitoral maior é removido e o tecido torácico é severamente deficiente, a reconstrução do peito requer o preenchimento das depressões subclávia e axilar e a moldagem do esferóide mamário, com o retalho colocado superior e inferior, com ênfase na prega axilar anterior e na curvatura do peito. Em pacientes com perda grave de tecido no peito, a aba é fixada ao aspecto medial do antebraço para simular a paragem e a forma do músculo peitoral maior. Neste grupo de pacientes a necessidade de tecidos é elevada e como o fornecimento seguro de sangue da aba de ponta única da TRAM é das zonas 1, 2 e parte da zona 3, que representa 70% da aba inteira, a aba de ponta única da TRAM é frequentemente inadequada e pode ser utilizada como uma TRAM de ponta dupla, VRAM ou anastomose vascular adicional (super-carga), TRAM livre. Tendo em conta a maior perturbação do músculo rectus abdominis pela TRAM de ponta dupla, optamos geralmente pela anastomose vascular adicional. Com a abordagem correcta e a aplicação segura da aba da TRAM, é possível reconstruir um seio com uma forma realista e simétrica com o lado saudável, aliviando a dor física e psicológica da paciente. É necessária mais investigação sobre como melhorar a cirurgia reconstrutiva e cosmética para restaurar a sensação ao seio reconstruído [7], especialmente a sensação sexual, e para melhorar a morfologia do seio reconstruído.