O primeiro transplante pulmonar humano foi realizado pelo Dr James Hardy na Universidade do Mississippi em 1963, seguido de mais de 40 transplantes sem sucesso nos 20 anos seguintes. 1983 marcou o início do transplante pulmonar moderno quando o Dr Cooper da Universidade de Toronto realizou com sucesso um único transplante pulmonar num paciente com fibrose pulmonar que sobreviveu durante mais de seis anos e meio, tendo agora realizado mais de 20.000 transplantes pulmonares clínicos em todo o mundo. A técnica está bem estabelecida, com resultados claros e muitos pacientes sobrevivendo a longo prazo com uma boa qualidade de vida após o transplante pulmonar.
Conhecimento sobre transplante pulmonar
1) O que é o transplante pulmonar? O transplante pulmonar é também vulgarmente conhecido como substituição pulmonar.
Os pulmões são o órgão que fornece oxigénio a todo o corpo. Nenhuma parte do nosso corpo pode sobreviver sem oxigénio. A função dos pulmões consiste na ventilação e troca de gases: a ventilação é a inalação de oxigénio para os alvéolos e a exalação de dióxido de carbono para fora dos alvéolos; a troca de gases é a absorção de oxigénio dos alvéolos para o sangue para distribuição por todo o corpo e a troca de dióxido de carbono do sangue para os alvéolos. A deterioração quer da ventilação quer da função ventilatória pode levar a um declínio da função pulmonar.
Quando a função pulmonar de uma pessoa diminui progressivamente até um certo ponto, afectará seriamente a sua capacidade de se mover, mesmo necessitando de oxigénio para o manter vivo, e a qualquer momento a condição pode deteriorar-se subitamente a um nível de risco de vida devido a factores como a infecção. Neste caso, apenas um transplante pulmonar pode salvar a vida do paciente.
2) Quais os pacientes que necessitam de um transplante pulmonar?
Pacientes com doenças pulmonares benignas em fase terminal:
① enfisema, asma crónica, bronquite
② bronquiectasias difusas
(iii) Fibrose pulmonar e doença pulmonar intersticial de várias causas (incluindo infecções e medicamentos)
lesões pulmonares intersticiais, linfangioleiomiomatose, deposição de proteínas, etc.)
①Various doenças pulmonares ocupacionais (silicose, etc.)
②Pulmonary hipertensão arterial, primária ou secundária
③Nodular doença
④ doenças auto-imunes sistémicas (esclerodermia, etc.) que causam danos pulmonares
A maioria dos pacientes com carcinoma alveolar dos bronquíolos morre de insuficiência respiratória devido à redução da área de troca de gases na via aérea distal que obstrui o pulmão.
3. quem pode fazer um transplante pulmonar?
(1) Pacientes com vários sintomas, irreversíveis, exacerbações progressivas, e outras opções de tratamento
(1) Pacientes com várias doenças pulmonares em fase terminal que são irreversíveis, progressivamente agravadas e ineficazes com outros tratamentos.
(2) Complicações potencialmente fatais, tais como pneumotórax, hemoptise.
(3) Ausência de malignidade, doença cardíaca, hepática e renal e outras doenças de órgãos vitais dentro de 5 anos; (excepto para carcinoma broncoalveolar e carcinoma basocelular da pele, e excepto para transplantes de pulmão, rim e fígado pulmonar no mesmo período)
(4) Limitação significativa da vida normal, ou dependência de oxigénio, mas capaz de andar
(5) Estado mental normal, capaz de cooperar com o tratamento.
(6) Estado nutricional para tolerar a cirurgia, com potencial de recuperação;
(7) Geralmente, idade <65 anos para transplante de pulmão único e <60 anos para transplante de pulmão duplo.
4) Quais os pacientes que não devem receber um transplante pulmonar?
(1) Infecções agudas extra-pulmonares.
(2) Aqueles com agentes imunossupressores proibidos.
(3) Má função hepática e renal: depuração de creatinina < 50mg/ml/min, VIH(+), HBV-Ag(+), HVC-Ag(+), e biopsia hepática confirmada fibrose hepática.
(4) Estado geral extremamente deficiente.
(5) Falha de outros órgãos
5. transplante de um ou dois pulmões?
Os pacientes que necessitam de transplante pulmonar têm uma função deficiente em ambos os lados do pulmão. Um único transplante pulmonar é a remoção de um pulmão e a sua substituição por um novo, geralmente do lado com uma função relativamente deficiente. No entanto, na doença pulmonar infecciosa em fase terminal, a imunossupressão sistémica após um transplante de um único pulmão levará à propagação da infecção no outro pulmão autólogo, que é frequentemente fatal, pelo que é necessário um transplante de duplo pulmão, no qual ambos os pulmões infectados são removidos e substituídos por novos pulmões.
Mesmo em doenças não infecciosas, em alguns casos é aconselhável um duplo transplante pulmonar, o procedimento é mais seguro, a gestão pós-operatória é relativamente simples e o resultado é melhor. Embora a técnica do transplante pulmonar duplo seja mais complexa, com o desenvolvimento da técnica, não há agora diferença significativa na taxa de sucesso e no custo do procedimento em comparação com o transplante de pulmão único, enquanto a melhoria da função pulmonar a longo prazo e as taxas de sobrevivência a longo prazo são melhores do que as do transplante de pulmão único. Como resultado, o transplante duplo de pulmão quase substituiu o transplante de pulmão único em centros de transplante de pulmão experientes no estrangeiro.
Indicações para o transplante duplo de pulmão.
(1) Adequado para todos os pacientes com menos de 60 anos de idade para transplante de um único pulmão (o limite de idade pode ser relaxado conforme apropriado para o paciente). Os pacientes relativamente jovens farão melhor com um transplante duplo de pulmão.
(2) Doença pulmonar infecciosa em fase terminal (por exemplo, fibrose cística, bronquiectasias difusas, etc.).
(3) Doença pulmonar obstrutiva grave com aumento significativo da pressão da artéria pulmonar e insuficiência cardíaca direita.
(4) Transplante duplo de pulmão para ajudar a passar pelo procedimento com segurança quando a qualidade do doador é má
(5) Os doentes com doença pulmonar não infecciosa em fase terminal com antecedentes de infecções secundárias recorrentes, tais como colonização com bactérias resistentes aos medicamentos (por exemplo Burkholderia cepacia, Pseudomonas aeruginosa, etc.) nos pulmões, devem receber um duplo transplante pulmonar.
(6) Os pacientes com hipertensão pulmonar primária que recebem um único transplante pulmonar têm dificuldades na gestão perioperatória, taxas de mortalidade mais elevadas e apenas uma melhoria limitada na qualidade de vida pós-operatória; portanto, o duplo transplante pulmonar é uma opção melhor.
6) Quais são os resultados do transplante pulmonar?
Até à data, mais de 20.000 transplantes pulmonares foram realizados em todo o mundo, tornando-o um tratamento muito maduro. Não só prolonga a vida do paciente, como também melhora muito a qualidade de vida. Globalmente, a taxa de sucesso do procedimento pode atingir mais de 90%, as taxas de sobrevivência a 3 e 5 anos podem atingir mais de 70% e 60%, e a maioria dos pacientes pode regressar ao trabalho normal após a cirurgia. Com a actualização dos medicamentos anti-rejeição, a sobrevivência a longo prazo após o transplante pulmonar está a aumentar. Como resultado, o transplante pulmonar tornou-se um meio seguro e eficaz de tratamento de doenças pulmonares benignas em fase terminal. As complicações pós-transplante, incluindo infecção e rejeição, estão bem estabelecidas com medicamentos eficazes para prevenção e tratamento. Contudo, um acompanhamento pós-operatório rigoroso e uma estreita cooperação com os pacientes são essenciais para reduzir estas complicações e melhorar os resultados
Transplante pulmonar clínico
1. selecção do doador.
Idade < 55 anos; sem história de doença pulmonar; radiografia de tórax normal; troca de gases alveolares normal (pao2 >= 300 mmHg quando fio2 = 1, 0 e peep = 5 cmh20); broncoscopia normal; marcadores de hepatite B negativos e HIV negativos; grupo sanguíneo ABO consistente com o receptor; tamanho do pulmão doador compatível com o receptor. Devido à escassez de dadores, os critérios actuais para dadores estrangeiros têm sido relaxados e os dadores marginais, dadores de lóbulos pulmonares vivos, dividindo todo o pulmão em dadores de lóbulos superiores e inferiores e dadores de pulmões com paragem cardíaca têm sido todos utilizados clinicamente.
2. selecção do destinatário.
A: COPD
3. à espera do pulmão doador
BODE INDEX>5 pode ser incluído na lista de espera.
4. ponteiro de transplantação
BODE INDEX 7-10 com pelo menos um dos seguintes na lista de transplantes: CO2 acima de 50 mmhg durante a hospitalização; hipertensão pulmonar ou doença cardíaca pulmonar; VEF1<20%,dlco<20%< span=""> com enfisema difuso.
B: Fibrose cística e bronquiectasia
À espera do pulmão doador
1: VEF1 <30%, ou declínio rápido em febres1, especialmente em mulheres jovens. < span="">
2: Condição degradante com falta de ar que requer tratamento na UCI.
3: Deterioração e falta de ar que requer tratamento antibiótico.
4: Pneumotórax difícil de controlar e recorrente.
5: Tosse repetida de sangue que permanece descontrolado após tratamento com bolus.
Ponteiros para transplante.
1: Falha respiratória após desoxigenação
2: Hipercapnia
3: hipertensão pulmonar
C: Fibrose pulmonar idiopática e pneumonia intersticial não-específica
À espera do pulmão doador.
Fibrose pulmonar idiopática confirmada por histologia ou biópsia e pneumonia intersticial não específica
Directrizes para o transplante para fibrose pulmonar idiopática.
1: DLC0 <39%< span="">“”>””>
2: Declínio de CVF de mais de 10% no prazo de 6 meses
3: SO2 após 6 minutos de teste de caminhada: 88%
4: Alterações pulmonares do tipo favo de mel na TCAR
Indicadores para transplante não específico de pneumonia intersticial.
1: DLCO <35%< span="">“”>””>
2: 10% de diminuição em CVF ou 15% de diminuição em DLCO nos últimos 6 meses
D: Hipertensão pulmonar primária
À espera do pulmão doador
1: Classe de função cardíaca 3-4 de Nova Iorque.
2: Doença rapidamente progressiva.
Apontadores para transplante
1: Sustentada função cardíaca de Nova Iorque grau 3-4 sob terapia óptima
2: teste de caminhada de 6 minutos << span="">350m
3: Falha na administração de drogas intravenosas
4: índice cardíaco << span="">2
5: Pressão atrial direita superior a 15mmhg
3. abordagem cirúrgica
Uma incisão ântero-lateral é geralmente escolhida para transplantes de pulmão simples, enquanto incisões ântero-laterais bilaterais com ou sem transecção esternal podem ser escolhidas para transplantes de pulmão duplo.
A cirurgia divide-se em transplante de pulmão duplo, transplante de pulmão simples e transplante lobar.
A utilização de PFC e ECMO: A CEC não é geralmente necessária para transplantes de pulmão único de adultos, mas é utilizada para transplantes de pulmão duplo integral e para transplantes de pulmão duplo sequencial, dependendo das circunstâncias específicas. os transplantes de pulmão pediátricos e os transplantes lobares são realizados sob CEC. as indicações para CEC são: (i) hipercapnia e acidose não corrigidas por medicamentos; (ii) PaO2 < 6 ou 7 kpa ( 50 mmhg; ③ instabilidade circulatória ou negligência cirúrgica, etc. O cpb pode ser realizado através da artéria femoral e, no caso de transplante de pulmão direito, através de canulação aórtica e atrial direita. Deve ser considerado em pacientes com falha de enxerto precoce, insuficiência respiratória grave e insuficiência cardíaca após transplante pulmonar.
4. imunossupressão
A imunossupressão em transplante pulmonar é, em geral, o regime triplo padrão da ciclosporina A (CsA), azatioprina e corticosteróides. Actualmente o tacrolimus (FK506) e o micofenolato mofetil (MMF) têm sido utilizados em transplantes pulmonares e o regime padrão utiliza estes medicamentos como agentes de segunda ou terceira linha quando há toxicidade, ineficácia, rejeição, recorrência ou presença de síndrome de obstrução brônquica fina. Sirolimus, ravamycin, everolimus e leflunomide estão também em uso clínico mas não existem relatórios fiáveis sobre a sua utilização.
5. custo do transplante pulmonar
Em geral, o custo total de um transplante pulmonar é de $200.000 a $300.000 durante o período de hospitalização, e é necessária medicação anti-rejeição pós-operatória a longo prazo. No entanto, à medida que os medicamentos se tornam disponíveis internamente e a dose de medicamentos é gradualmente reduzida, o custo irá gradualmente diminuir. Os doentes com dificuldades financeiras genuínas são encorajados a contactar-nos o mais rapidamente possível e nós forneceremos a ajuda humanitária que pudermos através de vários canais.
6. factores que afectam o sucesso ou o fracasso do transplante pulmonar
A: Falta de doadores O tempo de espera de um doador nos EUA é actualmente de cerca de 18-24 meses, e aproximadamente 16% dos pacientes que morrem enquanto esperam por um doador ficam mais doentes.
B: Lesão de isquemia-reperfusão Lesão grave de isquemia-reperfusão ocorre clinicamente em aproximadamente 15% dos receptores de transplante pulmonar, tipificada por edema pulmonar não cardiogénico, ocorrendo nas 12 horas seguintes ao transplante pulmonar. É a causa mais comum de morte precoce e prolongada na UCI. Uma vez que ocorra suporte ventilatório protector, pode ser utilizada diurese agressiva e inalação de NO, com ECMO em situações de emergência.
C:Rejeição aguda O padrão de ouro para o diagnóstico de rejeição aguda é o exame histológico do parênquima pulmonar obtido a partir de múltiplas biópsias brônquicas. A patologia da rejeição aguda caracteriza-se pela infiltração linfocítica perivascular. A biopsia da fibronectomia demonstrou ser eficaz e segura. A fibrinoscopia pode ser realizada rotineiramente 2 semanas após o transplante e repetida a 1, 2, 3, 6 e 12 meses após a cirurgia e 2 semanas após o tratamento de rejeição aguda para avaliar a eficácia do tratamento. O tratamento da rejeição aguda depende principalmente da gravidade da doença, da sua recorrência e do estado do doente. O tratamento clássico é uma dose elevada de terapia de choque hormonal, geralmente durante 3 dias, que é depois gradualmente reduzida de acordo com a situação.
D: Infecções As infecções bacterianas no período pós-transplante precoce são a causa mais comum e a principal causa de morte durante este período. Os órgãos mais frequentemente envolvidos são os do doador de transplante. As infecções são responsáveis por 25% das mortes em transplantes de pulmões adultos e 53,4% das mortes em transplantes de lóbulos pulmonares vivos. A doença do citomegalovírus (CMV) é a complicação infecciosa pós-operatória mais comum, com uma taxa de infecção notificada de 13-15% em doentes transplantados, e o risco de infecção é mais elevado nos transplantes pulmonares com CMV negativo e CMV positivo do receptor, enquanto que normalmente não é visto tanto nos transplantes receptores como nos transplantes com CMV negativo doador. O tratamento profilático é utilizado em doentes de alto risco com graves condições de risco de vida, e o ganciclovir (5 mg/kg) é rotineiramente administrado diariamente por via intravenosa durante 12 semanas como profilaxia, geralmente começando 7-14 dias após o transplante. As infecções fúngicas podem ocorrer no período pós-transplante precoce e tardio. Candida albicans é frequentemente vista sozinha após o transplante e apresenta-se geralmente como uma infecção local e sistémica. Em pacientes com transplantes de um único pulmão que têm pulmões autólogos com Aspergillus, as infecções por Candida podem ser tratadas com uma combinação de anfotericina sistémica e inalada e Daflucan. É necessário um tratamento contínuo a longo prazo para todas as infecções fúngicas.
E: Síndrome de obstrução brônquica (BOS) A BOS é a principal causa de morte em transplante de pulmão adulto. Após sobrevida de mais de 1 ano, mais de 80% das mortes são de origem pulmonar, 30% das quais são devidas a obstrução brônquica, e muitos pacientes não conseguem recuperar de infecções pulmonares devido a obstrução grave das vias aéreas ou como resultado da imunossupressão associada ao tratamento da BOS, e as restrições ao tratamento da BOS estão a alterar a escolha de medicamentos imunossupressores. O BOS é uma acumulação de processos mediados por imunidade e é causado por rejeição crónica. Foi demonstrada a presença de anticorpos HLA-I para prever a progressão do BOS. Outros estudos descobriram que a presença deste anticorpo é anterior à progressão do BOS, pelo que uma intervenção precoce propositada para melhorar a tolerância imunitária é a abordagem mais promissora para mitigar a rejeição crónica.
Todo o processo de transplante pulmonar
(1) Deve consultar sobre transplante pulmonar o mais cedo possível quando tiver um declínio significativo na função respiratória que tenha afectado significativamente a sua qualidade de vida.
(2) Se o seu estado satisfizer as indicações para transplante pulmonar, será marcado para os testes necessários, que incluem: medições da função pulmonar, análise de gases sanguíneos, ultra-som cardíaco, raio-X, testes sanguíneos, que podem ser completados e resultados obtidos dentro de 1-2 dias. As pessoas com doenças graves serão acompanhadas por alguém da equipa de transplante pulmonar. Há dois resultados possíveis da avaliação: transplante pulmonar precoce ou, por enquanto, sem necessidade de transplante pulmonar. Se este último for o caso, será desenvolvido um plano de tratamento adequado para melhorar a qualidade de vida e atrasar o mais possível o transplante pulmonar.
(3) Se o paciente necessitar de um transplante pulmonar o mais cedo possível, será colocado numa lista de espera para um pulmão doador. Antes disso, o paciente e a família devem encontrar-se com o chefe da Unidade de Transplante Pulmonar, Professor Gao Chengxin, e o paciente tem o direito de ser informado de todas as circunstâncias e de completar todas as assinaturas relacionadas com a cirurgia e outros testes antes do tratamento numa base completamente voluntária. Fornecer detalhes de contacto para assegurar que pode ser contactado em qualquer altura.
(4) Preparativos pré-cirúrgicos depois de ter sido colocado na lista de espera. Isto inclui os testes necessários, medicação durante o período de espera, apoio nutricional, um programa de exercício para melhorar o potencial de recuperação após a cirurgia e aconselhamento sobre transplante pulmonar pré e pós-operatório. Será desenvolvido um programa individualizado e serão efectuados controlos regulares para fazer ajustamentos atempados. Os pacientes que estejam à espera há mais de 6 meses devem receber uma avaliação actualizada.
(5) Com um pulmão doador adequado, decidiremos sobre um paciente receptor com base no tipo de sangue, gravidade da doença, tempo de espera e tamanho do doador, e notificaremos o paciente receptor o mais rapidamente possível. O paciente tem um canal verde para ser internado no hospital no menor tempo possível e completa os procedimentos de hospitalização. Após completar os preparativos pré-operatórios, o paciente é admitido no bloco operatório com 2-3 horas de antecedência, dependendo da hora de chegada do doador, à unidade de cuidados intensivos após a operação, à enfermaria após a estabilização e depois à enfermaria geral. Se não ocorrerem complicações graves ou outras condições, o paciente tem geralmente alta 2-3 semanas após a cirurgia.