A alergia ocular de superfície é um grupo de doenças alérgicas que afectam a superfície ocular. É comum em todo o mundo e partilha uma patogénese comum e uma manifestação inflamatória com doenças alérgicas sistémicas. A incidência varia muito de região para região, de 5% a 22%, dependendo da geografia e das condições médicas, mas a incidência real é ainda mais elevada do que estas estatísticas. Nos últimos anos, a prevalência da alergia ocular de superfície aumentou significativamente com as mudanças no ambiente natural e o uso de lentes de contacto, tendo por isso recebido uma atenção generalizada. A patofisiologia da alergia da superfície ocular A superfície ocular está directamente exposta ao ambiente externo e em contacto directo com alergénios, tornando-a susceptível a várias doenças alérgicas. A conjuntiva normal contém uma variedade de células envolvidas em reacções alérgicas, incluindo mastócitos, células que apresentam antigénios, linfócitos T, eosinófilos, basófilos e fibroblastos, que causam sintomas clínicos através da libertação de vários mediadores inflamatórios após a sensibilização. As células epiteliais conjuntivas também expressam uma variedade de citocinas e mediadores inflamatórios que desempenham um papel importante no desenvolvimento e progressão da doença crónica alérgica ocular. A alergia superficial ocular é dominada por reacções alérgicas do tipo I mediadas por IgE, com reacções alérgicas do tipo IV mediadas por linfócitos T envolvidas em duas fases do processo patológico. A primeira fase: a combinação de antigénio e IgE activa os mastócitos para libertar mediadores em minutos ou dezenas de minutos e dura várias horas; o principal mediador da reacção é a histamina, que se liga aos receptores histamínicos e leva a uma maior permeabilidade vascular, contracção muscular suave e aumento da secreção glandular. Segunda fase: após os mastócitos terem sido activados durante 2-6 horas e durarem um período de tempo mais longo. Os principais mediadores envolvidos são mediadores lipídicos tais como prostaglandinas (PG), leucotrienos (LK), tromboxano (TAX) e factor de activação de plaquetas (PAF), etc. Os principais efeitos produzem um aumento da resposta inflamatória, contracção muscular suave, aumento da permeabilidade vascular e aumento da secreção glandular, resultando em dor quando a resposta é severa. A conjuntiva humana normal é rica em mastócitos, aproximadamente 5000/mm2, com receptores IgE de alta afinidade na superfície celular, que são as células mais importantes nas reacções alérgicas mediadas por IgE. Os mastócitos activados libertam grandes quantidades de histamina no início da reacção alérgica, ligando-se ao receptor de histamina 1 (H1r), produzindo o principal sintoma de prurido nos olhos; ligação ao receptor de histamina 2 (H2r), causando vasodilatação, congestão dos tecidos, edema e aumento da secreção. Estudos recentes revelaram que os linfócitos T desempenham um papel importante no início e na regulação da resposta alérgica; os eosinófilos e os basófilos estão envolvidos na patogénese da alergia superficial ocular e são as principais células responsáveis pela recidiva dos sintomas na fase crónica. Classificação e manifestações clínicas Com base nas diferentes manifestações clínicas e patogénese, as alergias comuns à superfície ocular estão divididas em cinco categorias: Conjuntivite Alérgica Sazonal e Perene, Conjuntivite Catarral da Primavera, Conjuntivite Papilar Gigante, Queratoconjuntivite Atópica e Conjuntivite de Contacto.1. Conjuntivite Alérgica Sazonal (SAC) e Conjuntivite Alérgica Perene (PAC) （Seasonal Conjuntivite Alérgica (SAC) e Conjuntivite Alérgica Perene (PAC) A Epidemiologia SAC está sazonalmente relacionada e é a forma mais comum de conjuntivite alérgica, representando 25% a 50% dos casos; no Reino Unido, 10% a 15% da população sofre de SAC; nos EUA, a SAC é a segunda condição mais comum, representando 9,4% dos casos; até à data Não há informação epidemiológica disponível para a China. Pensa-se que a incidência de SAC e PAC é inferior à da SAC, que começa principalmente na infância e é predominantemente masculina, com alguns pacientes a desaparecerem gradualmente após a adolescência, mas cerca de 50% destes pacientes têm uma recorrência aos 18-35 anos de idade. Verificou-se que existe uma predisposição genética para a conjuntivite alérgica, envolvendo principalmente a regulação da produção de IgE e o nível de ligação de IgE a antigénios específicos. Se um dos pais for atópico, a próxima geração tem quatro vezes mais probabilidades de desenvolver conjuntivite alérgica do que o normal, e se ambos os pais forem atópicos, as probabilidades são 10 vezes maiores do que o normal. A patogénese do SAC baseia-se em antigénios sazonais de exterior, tais como pólen, erva e folhas e esporos de bolor; a patogénese do CAP baseia-se em antigénios perenes de interior, tais como ácaros, bolores (Aspergillus, Aspergillus e Penicillium) e pêlo animal. O mecanismo patológico de SAC e PAC é principalmente metamorfose tipo I mediada por IgE, em que as principais células envolvidas são mastócitos e os principais mediadores são histamina e prostaglandinas. A maioria dos doentes com SAC tem um historial de exposição antigénica, alguns dos quais têm um historial familiar de doença alérgica, e aproximadamente 40% dos doentes têm uma combinação de rinite alérgica. doentes com SAC apresentam um início súbito de prurido ocular bilateral, edema ligeiro das pálpebras e conjuntiva de bulbar, e pequena hiperplasia papilar da conjuntiva da pálpebra superior. A córnea é geralmente não afectada excepto em doentes agudos.PAC tem uma apresentação clínica mais ligeira do que a SAC, mas os sinais e sintomas persistem. Testes laboratoriais: A citologia de raspagem conjuntival revela eosinófilos; aumento dos níveis de IgE lacrimogéneo; os testes de alergénio cutâneo ajudam a encontrar alergénios.2. Epidemiologia de Catarro Vernal Keratoconjuntivite (VKC) A VKC é responsável por aproximadamente 0,5% das doenças alérgicas oculares, com 60% dos doentes a envelhecer O VKC é comum na Primavera, quando há mais pólen vegetal, mas também pode ocorrer em outras estações. A incidência é geralmente maior nos fluxos de calor. A patogénese VKC é predominantemente uma metaplasia de tipo I e está associada a uma metaplasia de tipo IV, que é uma metaplasia combinada mediada por mastócitos, eosinófilos e linfócitos. Estudos demonstraram que os pacientes têm níveis reduzidos de enzimas histamínicas nas suas lágrimas em comparação com indivíduos normais, resultando num metabolismo histamínico local deficiente e em níveis elevados de histamina. Apresentação clínica e diagnóstico Existem três tipos clínicos de VKC: tipo conjuntival da tampa: as lesões ocorrem principalmente na conjuntiva superior da tampa. Globoconjuntival: as lesões ocorrem principalmente na conjuntiva bulbar. O quadro clínico típico da VKC é de comichão bilateral, comichão persistente, lacrimejamento, sensação de corpo estranho, descarga de muco e fotofobia quando a córnea está envolvida; a tampa conjuntiva está congestionada e pode ser vista pedra de calçada (pedra de calçada) como papilas e há nódulos gelatinosos na conjuntiva de bulbar perto do limbo da córnea. As lesões da córnea são relatadas na literatura em 50% dos doentes, e em casos graves, podem formar-se úlceras da córnea em forma de esqueleto. Cerca de 3% dos doentes podem ficar cegos devido à queratopatia. Testes laboratoriais: os eosinófilos são vistos em raspagens conjuntivais, a histamina e as enzimas semelhantes à tripsina são elevadas nas lágrimas do paciente, a lactoferrinase é diminuída, e os níveis de lisozima são normais. Epidemiologia da Conjuntivite Papilar Gigante (GPC) A GPC foi descrita como uma “doença medicamente induzida” associada a lentes de contacto da córnea, próteses, irritação da sutura exposta, etc. Foi relatada pela primeira vez em 1950. Foi demonstrado que o GPC pode ocorrer em 1-5% dos pacientes que usam lentes de contacto rígidas e 15% dos pacientes que usam lentes de contacto moles da córnea. A patogénese GPC é principalmente uma combinação de metaplasia tipo I e tipo IV, um processo inflamatório mediado por mastócitos e linfócitos. Observa-se infiltração conjuntival de basófilos, eosinófilos, plasmócitos e linfócitos. A apresentação clínica e o estadiamento do GPC é semelhante ao VKC em termos de prurido ocular e descarga de muco, mas o prurido é menos grave do que neste último. Existem quatro fases de acordo com sintomas e sinais: fase 1: olhos com comichão, ligeira congestão conjuntival da tampa, papilas minúsculas; fase 2: olhos com comichão, alta descarga de muco, congestão conjuntival da tampa superior, papilas irregulares; fase 3: olhos com comichão moderada a grave, alta descarga de muco, papilas conjuntivais da tampa superior, algumas papilas com mais de 1 mm de diâmetro, congestão da tampa superior e edema. fase 4: olhos com comichão grave, alta descarga de muco, tampa superior Hiperplasia conjuntival de papilas, maior do que 1 mm, algumas em forma de cogumelo, com necrose na ponta e coloração fluorescente. Se a causa puder ser removida antes da fase 2, o GPC pode desaparecer gradualmente; nas lesões para além da fase 2, as alterações proliferativas são difíceis de atenuar completamente, mesmo que a causa seja removida e a inflamação seja controlada. 4. queratoconjuntivite atópica (AKC) Epidemiologia De acordo com as estatísticas, 3% da população sofre de dermatite atópica, dos quais 25%-42% envolvem o olho. A maioria dos pacientes tem um historial familiar de dermatite atópica e estão frequentemente associados a alterações cutâneas semelhantes às do eczema. O patomecanismo é um processo inflamatório alérgico crónico. No início da doença, as células em forma de copa conjuntiva proliferam e as secreções mucosas aumentam; à medida que a doença persiste, as células em forma de copa diminuem, pseudonódulos da forma de epitélio conjuntival, eosinófilos, mastócitos e linfócitos infiltram-se nas formas de conjuntiva e tecido cicatrizado. As manifestações clínicas AKC envolvem frequentemente a tampa inferior, com um processo inflamatório crónico, a doença é facilmente prolongada e os sintomas são mais graves do que noutras doenças oculares alérgicas da superfície, agravados no Verão e no Inverno. Os pacientes têm na sua maioria 20-50 anos, com mais homens. 95% dos pacientes têm uma combinação de eczema de pele. As principais manifestações clínicas são olhos com prurido, olhos adstringentes, pálpebras pesadas, eczema crónico das pálpebras, congestão da conjuntiva da pálpebra, ou edema e palidez com descarga mucosa, frequentemente acompanhados de lesões epiteliais da córnea ou formação de úlceras da córnea, que podem levar à cegueira em casos graves, e cataratas ou uveíte numa minoria de doentes; alguns doentes têm secreção lacrimal anormal. Hipersensibilidade de contacto A conjuntivite alérgica causada por medicamentos tópicos ou exposição a químicos, com um início rápido e um claro historial de exposição, é conhecida como conjuntivite alérgica a drogas ou conjuntivite de contacto. As drogas sensibilizantes oculares comuns incluem: atropina, timerosal, sulfato, iodósido e cromoglicato de sódio. Todas as quatro reacções alérgicas podem estar envolvidas na reacção, mas os tipos I e IV são os mais comuns. Os pacientes têm uma história clara de administração de drogas com prurido nos olhos, pálpebras ruborizadas e edematosas; congestão conjuntival difusa e edema com papilas visíveis e hiperplasia folicular. Os doentes graves desenvolvem ceratite puntiforme superficial e mesmo irite. Os sintomas resolvem-se após a descontinuação da droga e diminuem ao fim de algumas semanas.