A taxa de incidência e de mortalidade do cancro do pulmão na China é a mais elevada entre os tumores malignos, e a taxa de sobrevivência de 5 anos é de apenas 19,7%. Para prevenir e tratar o cancro do pulmão numa fase mais precoce e para melhorar a taxa de cura do cancro do pulmão, os profissionais de saúde primários precisam de aprender e dominar as estratégias de rastreio do cancro do pulmão e de diagnóstico e tratamento precoces. Consenso dos especialistas (Edição de 2019)”. O autor interpreta os pontos-chave do Consenso da seguinte forma para o seu estudo e referência.
I. Significado do rastreio precoce do cancro do pulmão
A forma mais eficaz de melhorar a taxa de sobrevivência do cancro do pulmão é a prevenção secundária, ou seja, a detecção precoce, o diagnóstico precoce e o tratamento precoce. Em comparação com os países ocidentais, a China tem uma elevada proporção de fumadores e fumadores passivos, poluição do ar e incidência de cancro do pulmão mais jovem. O “Consenso” fez do grupo de alto risco de cancro do pulmão o principal alvo do rastreio. O grupo chinês de alto risco de cancro do pulmão é definido como aqueles que têm ≥40 anos de idade e têm qualquer um dos seguintes factores de risco: (1) fumar ≥400 anos (ou 20 anos de maço), ou alguma vez fumou ≥400 anos (ou 20 anos de maço) e deixou de fumar <15 anos; (2) ter factores ambientais ou cancerígenos ocupacionais de alto risco (tais como amianto, berílio, urânio, rádon, etc.). ); (3) com DPOC combinada, fibrose pulmonar difusa ou história prévia de (3) DPOC combinada, fibrose pulmonar difusa ou história prévia de tuberculose; (4) malignidade prévia ou história familiar de cancro do pulmão, especialmente história familiar de parentes de primeiro grau. Para as mulheres não fumadoras, o tabagismo passivo, fumos de cozinha e poluição do ar também devem ser considerados.
Testes de imagem para rastreio do cancro do pulmão
1.X-ray ou tomografia computadorizada do tórax
O exame de imagem é uma arma poderosa para a detecção e diagnóstico precoce do cancro do pulmão. O Consenso acredita que embora a radiografia de tórax normal possa melhorar a taxa de detecção do cancro do pulmão, é difícil detectar lesões com um diâmetro de <5-6 mm e não é recomendada para o rastreio do cancro do pulmão. A TC de baixa dose (TCLD) também pode reduzir os danos causados pela radiação pulmonar, o que é mais benéfico para a despistagem. Se possível, o rastreio do cancro do pulmão deve ser realizado com 16 ou mais camadas de TC em espiral de várias camadas. Para reduzir a potencial carcinogénese induzida pela radiação, taxa elevada de falsos positivos, sobre-diagnóstico e aumento dos custos médicos, recomenda-se a tomografia computorizada do tórax uma vez por ano. Após o rastreio, a TC convencional ou TC de alta resolução pode ser utilizada para diagnóstico diferencial.
2.PET-CT exame
O PET-CT é normalmente utilizado no diagnóstico do cancro, e tem alta sensibilidade e especificidade no diagnóstico do cancro do pulmão em termos de localização da doença, estadiamento e avaliação do tratamento. Para os nódulos pulmonares encontrados no rastreio da TCLP, é difícil distinguir lesões benignas e malignas por morfologia e valor de TC, e para saber se existem metástases distantes ou gânglios linfáticos, o exame PET-CT tem um certo significado diagnóstico. O “Consenso” assinala que o PET-CT é caro e não está universalmente disponível, e que deve ser utilizado apenas para doentes com resultados anormais de TAC torácica e requisitos especiais, e não como uma ferramenta primária de rotina de rastreio do cancro do pulmão.
O “Consenso” dá várias recomendações para aplicação.
①For nódulos de vidro puro peludo com LDCT do tórax sugestivo de ≤8mm no diâmetro, a aplicação geralmente não é recomendada.
② Para nódulos pulmonares sólidos com >8 mm de diâmetro, o PET-CT scan é viável para diferenciar o benigno do maligno quando a biopsia patológica ou punção não está disponível para diagnóstico definitivo.
③For nódulos pulmonares semi-sólidos >8 mm de diâmetro que não podem ser caracterizados, recomenda-se acrescentar um scan de melhoramento para ajudar a melhorar a taxa positiva, além do scan convencional.
Fluido corporal e exame genético
Com base no modelo tradicional “4P” (preventivo, preditivo, individualizado e participativo) de diagnóstico e tratamento de doenças, o consenso acrescenta “5P” medicina de precisão e biópsia líquida. O conteúdo da medicina de precisão “5P” e da biópsia de líquidos foi acrescentado ao Consenso. O objectivo é reflectir melhor as características do rastreio individualizado do cancro do pulmão a nível genético e citológico. A fim de satisfazer os requisitos da medicina “5P”, é necessário rastrear dinamicamente as alterações das células tumorais, a fim de monitorizar a sua elevada heterogeneidade ao longo da doença ou tratamento, de modo a complementar o rastreio e desenvolver planos de tratamento individualizados precisos.
1.Tumor marcadores
Os tecidos tumorais exprimem e secretam substâncias glicoproteicas, enzimas e substâncias hormonais, etc., que podem ser obtidas através de exame de sangue e fluidos corporais. Vários marcadores relacionados com o cancro do pulmão são principalmente os seguintes
Precursor do peptídeo libertador de gastrinas, que pode ser utilizado como marcador preferencial para diagnóstico e diagnóstico diferencial de cancro do pulmão de pequenas células; enolase específica de neurónios, que é utilizada para diagnóstico de cancro do pulmão de pequenas células e monitorização da resposta ao tratamento; antigénio carcinoembriónico, que é utilizado principalmente para o rastreio do adenocarcinoma pulmonar e observação da eficácia durante o tratamento do cancro do pulmão; fragmento de citoqueratina 19, que tem um significado de referência para o diagnóstico do cancro do pulmão escamoso; antigénio do carcinoma escamoso, que é de O antigénio do carcinoma escamoso, que é valioso para a monitorização da eficácia e prognóstico do cancro do pulmão.
Com base nos subtipos de cancro do pulmão ao nível do diagnóstico patológico, por vezes existem tipos mistos de cancro do pulmão, tais como o carcinoma adenosquâmico, ou adenocarcinoma combinado com componentes de células neuroendócrinas, e os marcadores tumorais acima mencionados são frequentemente combinados. Além disso, ainda existem alguns marcadores tumorais do cancro do pulmão que têm resultados negativos. No rastreio do cancro do pulmão, o diagnóstico deve ser feito em conjunto com os resultados de imagem. Se necessário, consultar um oncologista profissional.
2.New marcadores
(1) Autoanticorpos para antigénios relacionados com tumores
O “Consenso” combina a aplicação da medicina moderna na tecnologia imunológica, a fim de detectar e diagnosticar o cancro do pulmão numa fase anterior. MAGEA1, SOX2, p53, GAGE7, PGP9.5, CAGE, GBU4-5 têm alta sensibilidade (62% e 59%) em doentes com cancro do pulmão das fases I e II, e são os primeiros testes adjuvantes sanguíneos aprovados para pequenos nódulos pulmonares na China. Tem um importante valor informativo para a avaliação clínica por imagem de pequenos nódulos pulmonares e detecção precoce do cancro do pulmão.
Os marcadores de função imunológica são simples, fáceis de executar, baratos, fáceis de dominar, menos invasivos e com elevado envolvimento dos doentes, e podem desempenhar um papel importante no futuro rastreio de precisão.
(2) Células tumorais circulantes (CTC)
Os CTC são células derramadas do local primário do tumor maligno e entram na circulação sanguínea através de vasos sanguíneos ou sistema linfático, que podem reflectir o tecido tumoral. Foi confirmado que os CTC estão relacionados com o estadiamento do cancro do pulmão e podem prever a eficácia de uma terapia orientada para os doentes.
Os resultados de um ensaio clínico multicêntrico em larga escala na China mostraram que a sensibilidade e especificidade da detecção do cancro do pulmão pela tecnologia de detecção de CTC com PCR orientada para receptores de ácido fólico foi de 80,2% e 88,2%, respectivamente, com uma sensibilidade diagnóstica de 67,2% para doentes com cancro do pulmão de fase I não pequenos. Esta tecnologia é o único e o primeiro kit aprovado pela State Food and Drug Administration para a detecção clínica do cancro do pulmão por CTC na China. Além disso, o teste CTC combinado com a imagiologia pode melhorar muito a especificidade do diagnóstico dos nódulos pulmonares. No entanto, são ainda necessários estudos mais convincentes com amostras grandes.
(3) ctDNA e outros componentes do sangue
A terapia com medicamentos específicos é o tratamento mais precoce utilizado no cancro do pulmão. com o aumento da maturidade dos testes e investigação a nível genético, as directrizes NCCN aprovaram que os testes ctDNA para EGFR e outras mutações genéticas podem ser utilizados para orientar o uso clínico de medicamentos no cancro do pulmão de células não pequenas. o cancro do pulmão avançado com EGRFR e outras mutações genéticas podem utilizar medicamentos específicos para tratamento de primeira linha. No entanto, são ainda necessárias mais provas de eficácia para a disseminação generalizada desta tecnologia para o rastreio precoce do cancro do pulmão.
(4) Testes baseados em epigenética
A epigenética é uma subdisciplina da genética que estuda alterações hereditárias na expressão genética sem alterações na sequência nucleotídica dos genes, incluindo a metilação do ADN, a acetilação do histoneto e as alterações conformacionais da cromatina.
Com a crescente investigação em medicina ambiental, o importante papel da epigenética tem sido destacado, e as alterações epigenéticas podem não só explicar a patogénese de certas doenças, mas também servir como marcadores para o diagnóstico precoce e prevenção de doenças. Entre elas, a metilação do ADN é um marcador muito potencialmente valioso. Verificou-se que os níveis de metilação de muitos genes em tecidos de cancro do pulmão e espécimes de expectoração eram significativamente mais elevados do que os dos grupos de controlo de pulmão benigno e saudável. Por exemplo, a hipermetrotilação SHOX2 pode distinguir o cancro do pulmão de outras doenças pulmonares benignas, tais como abcesso pulmonar, infecção e doença pulmonar obstrutiva, com uma sensibilidade e especificidade de 68% e 95%, respectivamente, sugerindo que a hipermetrotilação SHOX2 pode ser utilizada como um dos marcadores para ajudar no diagnóstico do cancro do pulmão.
IV. Broncoscopia
As técnicas de detecção baseadas em biopsia líquida podem diagnosticar cancro do pulmão precoce a nível celular e molecular quando as amostras de biopsia patológica não estão disponíveis, e têm as vantagens de serem simples, fáceis de realizar, fáceis de dominar, não invasivas, e altamente preditivas, individualizadas e participativas do paciente, mas ainda têm o problema do preço elevado. Técnicas não invasivas, como a imagiologia, não podem confirmar o diagnóstico de cancro do pulmão central. A broncoscopia é viável para pacientes com expectoração sanguínea negativa mas recorrente e para cancro do pulmão central precoce com células esfoliantes positivas da expectoração.
(1) Broncoscopia de autofluorescência (AFB)
A técnica de exame AFB tem as vantagens de alta sensibilidade, boa especificidade, previsibilidade e operação individualizada, e tem vantagens óbvias para o cancro do pulmão do tipo central precoce, especialmente pequenas lesões no lúmen brônquico que são difíceis de demonstrar por TC. Isto porque a broncoscopia convencional de luz branca (WLB) é difícil de detectar algumas lesões precoces da mucosa e submucosa. A AFB é necessária para pacientes em que células malignas são encontradas na expectoração e não são observadas lesões na WLB. O exame de AFB é de grande importância para os doentes com elevado risco de carcinoma escamoso central que fumam muito durante muito tempo, especialmente para doentes com imagens negativas mas com expectoração repetida com sangue.
(2) Microscopia confocal de fluorescência (FCFM)
A FCFM é uma técnica desenvolvida com sucesso nos últimos anos, que pode ser combinada com a AFB para o diagnóstico precoce do cancro do pulmão. Em lesões pré-cancerosas onde há alterações na estrutura fibrosa da placa reticular da membrana basal, o FCFM combinado com a broncoscopia pode ser utilizado para a detecção precoce de tumores na parede brônquica. Requer que o operador tenha alguma experiência na utilização da broncoscopia e os meios financeiros para a adquirir. Pelas razões acima referidas, não é rotineiramente recomendado, mas pode ser realizado à discrição dos centros que têm as condições.
V. Citologia de Sputum
A citologia do cancro do pulmão é um método mais conveniente e económico para o diagnóstico do cancro do pulmão, e é amplamente utilizado para o rastreio do cancro do pulmão devido às vantagens de fácil aceitação pelos doentes e de maior especificidade.
Para além do método tradicional de esfregaço directo, os novos métodos de exame incluem a técnica de filmagem de citologia em camada fina à base de líquidos e a secção de dupla inserção de parafina de ágar sedimentar. A precisão da técnica de teste de citologia em camada fina à base de líquidos para diagnóstico e estadiamento do cancro do pulmão é superior à do método do esfregaço directo. A citologia por espuma é uma ferramenta altamente específica e menos sensível. A utilização de biomarcadores moleculares pode aumentar a sensibilidade da detecção do cancro do pulmão, incluindo as células da saliva marcadas com carboxi-fenilporfirina e a detecção do gene da metilação da saliva pode ser utilizada para o rastreio precoce e a detecção adjuvante do cancro do pulmão.
O exame de esputo ainda tem certas limitações, e por isso só pode desempenhar um papel sugestivo no diagnóstico do cancro do pulmão, mas não como ferramenta primária de rastreio. Recomenda-se a utilização do exame da saliva em combinação com outros métodos para melhorar a taxa de diagnóstico positivo.
VI. Resumo
(1) LDCT
O LDCT pode ser utilizado como um instrumento fiável de rastreio do cancro do pulmão em grupos de alto risco. O ciclo de despistagem recomendado é uma vez por ano. A PET-CT pode ser considerada em circunstâncias especiais, mas não como uma ferramenta de rastreio de rotina para o cancro do pulmão.
(2) Marcadores tumorais
Os marcadores comummente utilizados, tais como o precursor do peptídeo libertador de gastrinas, a enolase específica dos neurónios, o antigénio carcinoembriónico e o fragmento de citoqueratina 19 têm valor de referência para o diagnóstico do cancro do pulmão, mas um teste negativo não pode excluir o cancro do pulmão.
(3) Broncoscopia
O procedimento de exame minimamente invasivo não é utilizado como um método de rastreio de rotina, mas para aqueles com células esfoliantes de expectoração positiva e aqueles sem imagens anormais e com elevada suspeita de cancro do pulmão, os clínicos precisam de escolher a biopsia broncoscópica como um método de rastreio adjuvante, de acordo com o pedido do paciente.
(4) Exame citológico de Sputum
A citologia do Sputum é uma ferramenta altamente específica mas menos sensível, e não é utilizada como uma ferramenta de rotina para o rastreio do cancro do pulmão. Pode ser utilizada como um suplemento ao rastreio de rotina do cancro do pulmão.
VII. Fluxograma da gestão da despistagem do cancro do pulmão
Para o rastreio inicial, consultar o fluxograma 1 para o rastreio inicial. Para pessoas com factores de alto risco, especialmente pessoas assintomáticas, devem também seguir rigorosamente o conselho médico para um reexame regular.