A endarterectomia carotídea (CEA) é um método de remoção de placas ateroscleróticas espessadas da íntima-média da carótida para prevenir acidentes vasculares cerebrais devido ao bloqueio ou deslocamento da placa da artéria carótida, tendo demonstrado ser um método eficaz de prevenção e tratamento da doença cerebrovascular isquémica. A CEA, que é realizada no estrangeiro há 50 anos, é um procedimento poupado que transfere o foco de atenção para a doença cerebrovascular para a prevenção do enfarte cerebral. I. Patogénese As principais causas de AVC isquémico são a aterosclerose, a aortite, o traumatismo e a lesão por radiação. A aterosclerose é a causa mais comum de placa carotídea em doentes de meia-idade e idosos. Os doentes têm frequentemente hipertensão, doença cardíaca, diabetes mellitus, hiperlipidemia, obesidade, tabagismo e outros factores de risco que predispõem a lesões cardiovasculares e cerebrovasculares. O melhor local para a placa carotídea é a bifurcação da artéria carótida comum, seguida pelo início da artéria carótida comum, o sifão da artéria carótida interna, a artéria cerebral média e a artéria cerebral anterior. Acredita-se geralmente que a placa carotídea causa isquémia cerebral de três formas: uma forma é que uma artéria carótida gravemente estreitada causa alterações hemodinâmicas, levando à hipoperfusão na parte correspondente do cérebro; outra forma é que os microêmbolos na placa ou os microtrombos na superfície da placa são deslocados, causando embolia cerebral; em terceiro lugar, com base na rutura da placa, o corpo responde reparando os danos e as plaquetas, que ajudam na coagulação, agregam-se localmente, levando à formação de grandes artérias carótidas internas. O resultado é a formação de trombos de grandes dimensões na artéria carótida interna, o que diminui o fluxo sanguíneo ou oclui-o completamente, provocando uma perturbação do fornecimento de sangue cerebral. Manifestações clínicas 1) Estenose carotídea assintomática: Muitos doentes com placa carotídea não apresentam sinais e sintomas clínicos de problemas neurológicos. Por vezes, durante o exame físico, é detectada apenas uma pulsação carotídea enfraquecida ou ausente e ouve-se um sopro vascular na raiz do pescoço ou no meridiano da artéria carótida. As placas de carótida assintomáticas, especialmente as placas graves ou as úlceras de placa, são reconhecidas como “lesões de alto risco” e estão a receber cada vez mais atenção. Estenose sintomática da artéria carótida: sintomas de isquémia cerebral: zumbidos, vertigens, escuridão, visão turva, tonturas, dores de cabeça, insónias, perda de memória, sonolência, sonhos, etc. A perda transitória e localizada da função neurológica no AIT é caracterizada por défices sensoriais ou motores transitórios num membro, cegueira monocular transitória ou afasia, que normalmente duram apenas alguns minutos e recuperam completamente no espaço de 24 horas após o início. Não existem lesões focais nos exames imagiológicos. AVC isquémico: os sintomas clínicos comuns incluem perturbação sensorial num membro, hemiparesia, afasia, lesão dos nervos cerebrais e, em casos graves, coma, com sinais neurológicos e características imagiológicas correspondentes. Exames não invasivos: ecografia, angio-TC e (ARM). Exames invasivos: ASD. 1. Exame ultrassonográfico das artérias que irrigam o cérebro A combinação de imagens de ultra-sons em modo B e de Doppler transcraniano permite detetar estenoses das artérias que irrigam o cérebro, sendo o Doppler transcraniano atualmente o método não invasivo mais utilizado para detetar estenoses das artérias que irrigam o cérebro. O grau de estenose da artéria carótida é avaliado com base em parâmetros pré-definidos. 2. a angiografia por TC (AIC) centra-se na presença, extensão e grau de estenose e de placas calcificadas no segmento extracraniano do sistema carotídeo. Se o ultrassom não puder ser usado com certeza, a CTA pode ser realizada como um complemento, que pode visualizar com precisão o diâmetro do lúmen do vaso e maximizar a distinção entre a parede do vaso, o lúmen e o tecido mole ou a placa calcificada. 3 . Angiografia por Ressonância Magnética (MRA): Um teste não invasivo que não requer contraste e depende principalmente da mobilidade do sangue para a imagem vascular. 4. Angiografia cerebral (DSA): A angiografia cerebral é o “padrão de ouro” para a avaliação dos vasos sanguíneos cerebrais, mas é um teste invasivo e não é o método preferido de exame. Quando se suspeita de estenose através de ecografia, angio-TC, TCD e ARM (especialmente estenose cerebral intracraniana), é necessária uma angiografia por cateter para um diagnóstico definitivo. Este exame fornece uma visão dinâmica e abrangente do fluxo sanguíneo, da variabilidade, da compensação colateral e da integridade dos anéis de Willis nos vasos cerebrais. V. Tratamento: Os dados mais fidedignos divulgados pelo Comité Nacional de Prevenção do Cérebro, “China Stroke Prevention and Control Report 2015”, mostram que o AVC é a primeira causa de morte na China e que a prevalência está a aumentar, sendo as zonas urbanas superiores às zonas rurais; o peso económico do AVC para a China ascende a 40 mil milhões de yuan por ano. A China entrou numa sociedade em envelhecimento e, se um grande número de pessoas de meia-idade morrer prematuramente ou ficar incapacitado devido a um AVC, a primeira doença crónica que ocorrerá na China será o AVC, se não for controlado! A OMS estima que o número de mortes por AVC na China atingirá os 4 milhões por ano em 2030, com base na incidência atual, e que 50-75% das pessoas com doenças cerebrovasculares perderão a sua força de trabalho quando a doença se desenvolver. Por conseguinte, é urgente rastrear e intervir nas pessoas de meia-idade para detetar o risco de AVC o mais rapidamente possível. Consultar as Directrizes Chinesas para a Endarterectomia Carotídea para a CEA: 1. doentes assintomáticos: doentes assintomáticos com estenose carotídea superior a 70% e com uma taxa de AVC ou mortalidade perioperatória inferior a 3%. 2. doentes sintomáticos: doentes que tenham tido um acidente vascular cerebral isquémico não incapacitante ou uma isquémia cerebral transitória nos últimos 6 meses e que apresentem um risco cirúrgico baixo a moderado; a imagiologia não invasiva confirma uma estenose carotídea superior a 70%, ou a angiografia revela uma estenose superior a 50%, e o acidente vascular cerebral ou a mortalidade perioperatória devem ser inferiores a 6%. As vantagens da endarterectomia carotídea microscópica neurocirúrgica em comparação com a endarterectomia carotídea convencional a olho nu são: 1) fonte de luz e iluminação mais ideais, especialmente para iluminação profunda de lesões altas; 2) a relação entre as camadas da parede arterial e a placa pode ser claramente distinguida ao microscópio, tornando a separação muito clara e fácil; 3) o endotélio distal da artéria carótida interna pode ser manuseado com mais delicadeza, distinguindo claramente entre a placa 4) A distância do ponto é menor e a sutura é mais meticulosa, evitando a introdução de tecido epicárdico na margem anastomótica e reduzindo a possibilidade de trombose pós-operatória e reestenose à distância. Como uma das 300 bases de rastreio de AVC na China, o nosso hospital tem importantes benefícios sociais e económicos na realização de endarterectomia carotídea. Sob a elevada prioridade da direção do hospital, o pessoal-chave do nosso departamento foi selecionado para formação especializada e foi criada uma equipa de tratamento cirúrgico da CEA, tendo a primeira cirurgia de dissecção da artéria carótida em Nanyang sido realizada com êxito e com bons resultados. Desbridamento endotelial da artéria carótida Uma placa carotídea com 7 cm de comprimento A placa tinha bloqueado quase completamente o lúmen da artéria carótida e a placa ateromatosa corria o risco de se deslocar a qualquer momento.