As pedras da via biliar comum (CBDS) são uma doença comum na cirurgia hepatobiliar e podem ser divididas em tipos primários e secundários, dependendo da causa das pedras. Como a incidência de cálculos da vesícula biliar aumenta ano após ano, a incidência de CBDS secundária também está a aumentar; em contraste, a incidência de CBDS primária está a diminuir.
No passado, o diagnóstico de CBDS baseava-se principalmente em sintomas clínicos, alterações na função hepática e ultra-sonografia abdominal. Com a rápida actualização do equipamento de imagem, foi alcançado um avanço no diagnóstico de CBDS. A ultra-sonografia é conveniente e prática, e pode mostrar as lesões do canal biliar e da vesícula biliar dentro e fora do fígado; contudo, devido à influência do duodeno, não pode mostrar claramente a parte inferior do canal biliar comum, e a taxa de falsos negativos no diagnóstico de CBDS é elevada. a taxa de exactidão no diagnóstico de CBDS por TC é superior à da ultra-sonografia abdominal, mas é difícil detectar pedras que não aparecem na radiografia. A colangio pancreatografia retrógrada endoscópica (ERCP) é o padrão de ouro para o diagnóstico de CBDS, mas não é recomendada como um teste separado porque é um teste invasivo. A colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRE) é uma técnica não invasiva de colangiopancreatografia, que pode obter efeitos de imagem semelhantes à colangiopancreatografia directa sem contraste, e o seu valor de diagnóstico é comparável ao da CPRE. A endoscopia por ultra-sons é uma técnica de diagnóstico que surgiu nos últimos anos e pode ser utilizada como teste complementar quando o MRCP é negativo, mas esta técnica ainda não é popular.
O tratamento tradicional da CBDS é a colecistectomia aberta + ductotomia biliar + drenagem do tubo T, que é mais traumática e tem mais complicações, uma recuperação mais lenta e um tempo de hospitalização mais longo. Na última década, com a ampla aplicação da laparoscopia, colangioscopia e duodenoscopia, o plano combinado de tratamento minimamente invasivo de dois âmbitos (laparoscopia + colangioscopia) ou três âmbitos (laparoscopia + colangioscopia + duodenoscopia) substituiu consideravelmente a tradicional cirurgia aberta e tornou-se a primeira escolha e o principal meio de tratamento para a CBDS, o que levou a uma mudança significativa no modo de tratamento da CBDS. O paradigma de tratamento da CBDS sofreu uma transformação significativa. As estratégias modernas de tratamento da CBDS são revistas como se segue.
1. O tratamento minimamente invasivo por combinação bimicroscópica ou trimicroscópica tornou-se o principal tratamento de CBDS
O tratamento tradicional da CBDS é a colecistectomia aberta + colecledochotomia + drenagem do tubo T, que tem sido amplamente utilizada no tratamento da CBDS durante muitos anos devido à sua eficácia precisa e elevada segurança. No entanto, existem deficiências óbvias neste procedimento, nomeadamente, grande trauma cirúrgico, alta taxa de pedras residuais, lenta recuperação pós-operatória, longo tempo de hospitalização, e elevados custos médicos. Há muitas desvantagens na colocação de condutas biliares pós-operatórias: (1) inconveniência, dor, e longa estadia hospitalar pós-operatória. (2) Perda da bílis, metabolismo anormal da água-electrolito e função digestiva, que afectam a recuperação pós-operatória do paciente. (3) Actividade inadvertida durante o transporte do tubo, distensão abdominal, tosse, e fixação descuidada da sutura podem causar desalojamento do tubo T; remoção prematura do tubo T, má formação da fístula, e operação grosseira podem causar lacerações da fístula, todas elas podendo levar a sérias complicações de fístula biliar/peritonite biliar. (4) Fístula duodenal. (5) Infecção do tracto biliar e infecção peri-tubular. (5) Estenose e formação de pólipo em torno da abertura da fístula irritada do tubo T.
Com o rápido desenvolvimento e utilização generalizada de técnicas laparoscópicas, duodenoscópicas e colangioscópicas, bem como com as mudanças no paradigma CBDS, as técnicas combinadas de dois ou três âmbitos tornaram-se a opção de tratamento preferida para cálculos da vesícula biliar combinados com EBDS. Existem teoricamente quatro opções de combinação das três técnicas de tratamento minimamente invasivas, dependendo da situação específica do paciente: (1) aplicação combinada de colecistectomia laparoscópica (LC) e esfincterotomia papilar duodenoscópica para extracção de cálculos (esfincterotomia endoscópica, EST); (2) combinada (2) LC e exploração laparoscópica de canal biliar comum (LCBDE); (3) exploração combinada de LC e laparoscópica de canal biliar comum transcístico (LTCBDE); (3) exploração combinada de LC e laparoscópica de canal biliar comum transcístico (LTCBDE): exploração coledocoscópica do ducto biliar comum através do ducto cervical da vesícula biliar e recuperação da pedra com um cesto de malha sob visão directa; (4) opções de tratamento laparoscópico, coledocoscópico e duodenoscópico combinadas.
As opções de tratamento acima referidas têm as suas próprias vantagens e deficiências, e a sua selecção deve seguir o princípio de tratamento “remover a lesão, aliviar a obstrução, remover o caroço, e limpar a drenagem”. diverticula periampullary (DAP) e o estado geral do paciente, incluindo se existem complicações graves, condições económicas, etc.
As seguintes condições devem ser consideradas como contra-indicações para um tratamento minimamente invasivo: (1) pedras combinadas de ducto biliar intra-hepático, exigindo a ressecção simultânea de parte do fígado ou a exploração do tracto biliar intra-hepático para recuperar pedras; (2) estenose biliar na região hilar, exigindo coleledochoplastia hilar; (3) estenose do tracto biliar inferior, onde a malignidade não pode ser excluída; (4) pedras de ducto biliar grandes, incrustadas ou fundidas, difíceis de recuperar por endoscopia; (5) colangite grave combinada, (6) doentes idosos com outros distúrbios dos órgãos, que dificilmente podem tolerar uma cirurgia de longa duração.
No entanto, devido ao desenvolvimento económico desigual e às diferenças regionais na tecnologia, a tecnologia combinada de fibroneoduodenoscopia, coledocoscopia e laparoscopia ainda não foi popularizada nos hospitais primários, e a cirurgia aberta tradicional continuará a ser a principal ou mesmo a única opção de tratamento para a CBDS durante muito tempo no futuro.
2. Escolha estratégica da laparoscopia, colangioscopia e duodenoscopia combinadas
Como mencionado acima, existem muitas opções de tratamento minimamente invasivas para pedras na vesícula biliar combinadas com CBDS, cada uma com as suas próprias características e indicações clínicas, e uma selecção razoável das modalidades de tratamento é essencial para garantir a eficácia.
2.1 Combinação de LC e EST
Embora a utilização combinada de LC e EST para o tratamento de cálculos da vesícula biliar combinada com CBDS seja uma melhoria significativa em relação à cirurgia aberta, existem também deficiências significativas: a sua implementação pode induzir complicações graves, tais como infecção do tracto biliar, pancreatite aguda, e perfuração do tracto gastrointestinal. Dependendo da ordem cronológica de implementação dos dois tratamentos, a aplicação combinada dos protocolos LC e EST inclui três tipos: EST antes da LC, LC antes da EST, e LC combinada com EST intra-operatórias, cada uma das quais tem também as suas próprias vantagens e desvantagens.
A abordagem mais utilizada é a EST antes da LC, ou seja, a EST antes da LC para tomar o CBDS, e os dados mostram que a LC precoce dentro de 3 dias após a EST é segura e viável. A vantagem desta opção de tratamento é que, mesmo que a EST falhe, a colangiografia pode fornecer informações sobre o canal biliar cístico, os canais biliares intra e extra-hepáticos e as pedras, que podem ser utilizadas como referência para a escolha subsequente do tratamento (LBDE, LTCBDE ou exploração do tracto biliar aberto). A desvantagem desta opção de tratamento é que o tratamento é feito em duas etapas, o que aumenta a duração da estadia e os custos médicos.
A desvantagem desta opção de tratamento é que se a EST falhar, o paciente terá de ser submetido a outro procedimento laparoscópico ou aberto. Este procedimento é principalmente adequado para os seguintes casos: colecistite aguda com CBDS, LC de emergência primeiro, e depois EST para CBDS após a condição ter estabilizado; pequenas pedras na vesícula biliar e CBDS, com uma maior possibilidade de EBDS drenar para o intestino após LC, e EST eletiva para aqueles que não podem drenar por si próprios após LC.
A vantagem deste procedimento é que pode resolver tanto a vesícula biliar como a CBDS num único tratamento, o que pode reduzir o tempo de hospitalização e poupar o custo médico, e também elimina a dor de realizar EST sob anestesia não geral; a desvantagem é que requer alta instrumentação, dificuldade técnica e operação complicada, o que é difícil de realizar em unidades gerais.
2.2 Aplicação combinada de LC e LCBDE
As vantagens da combinação de LC e LCBDE são: pedras na vesícula biliar e pedras nos canais biliares comuns podem ser completadas de uma só vez, encurtando a estadia no hospital; a integridade do esfíncter Oddi é preservada, evitando complicações a longo prazo causadas pela dissecção do esfíncter Oddi. A desvantagem é que a integridade do canal biliar é destruída pela incisão do canal biliar comum, o que pode causar a recorrência de pedras do canal biliar ou mesmo a restrição do canal biliar; existem também certas complicações de deixar um tubo em T no lugar. Embora a exploração laparoscópica do ducto biliar comum com técnica de sutura em uma fase possa eliminar a dor da drenagem do tubo T, as indicações (diâmetro do ducto biliar comum >0,8 cm; o ducto biliar inferior está aberto; a inflamação do ducto biliar não é grave; as pedras do ducto biliar são removidas) e a técnica de sutura microscópica especializada deve ser rigorosamente dominada, caso contrário é provável que ocorra estricção biliar e fuga biliar. Em caso de fuga biliar pós-operatória, a drenagem nasobiliar deve ser realizada com urgência, o que pode tratar eficazmente a fuga biliar e evitar a peritonite e a cirurgia secundária. A fim de evitar a ocorrência de fuga biliar após sutura biliar de uma fase, os cirurgiões têm feito muitas tentativas úteis, incluindo a colocação de stents biliares, drenos de rabo de porco ou drenagem percutânea de perfuração biliar antes da sutura biliar, todas elas dignas de referência e que devem ser utilizadas de acordo com a situação técnica da nossa unidade.
2.3 Aplicação combinada de LC e LTCBDE
As vantagens da LC e LTCBDE combinadas são que a conduta biliar comum não é incisada e a integridade do esfíncter Oddi não é destruída, e a conduta cística é fechada por métodos convencionais após a exploração da conduta biliar, que é menos invasiva que a LC sozinha.
O uso combinado de LC e LTCBDE é altamente eficaz, mesmo perfeito, e deve ser o tratamento de escolha para pedras na vesícula biliar combinado com CBDS, se as condições o permitirem. Contudo, devido à influência do diâmetro da conduta cística, à localização da conduta cística convergindo para a conduta biliar e ao ângulo de convergência, à aba espiral na conduta cística e à localização da pedra, bem como à dificuldade de operação laparoscópica, a proporção de extracção da conduta extra-hepática hepática através do percurso da conduta cística é também muito menor do que a da exploração laparoscópica do tracto biliar, drenagem do tubo em T ou sutura em uma fase. Nos últimos anos, com a acumulação de experiência na operação laparoscópica e a melhoria dos instrumentos relacionados com a coledocoscopia, a taxa de sucesso do ducto transcístico está a melhorar gradualmente.
2.4 Plano de tratamento combinado de três âmbitos
O plano de tratamento combinado de três âmbitos inclui duas modalidades: duodenoscopia combinada com laparoscopia, coledocoscopia e laparoscopia combinada com coledocoscopia intra-operatória e duodenoscopia.
A duodenoscopia combinada com a laparoscopia e a coledocoscopia é adoptada para colocar primeiro um tubo de drenagem nasobiliar por duodenoscopia e depois realizar LC combinada com LCBDE após o controlo da infecção do tracto biliar. Este protocolo é adequado para pacientes com pancreatite biliar, colangite grave e síndrome de Mirizzi. As vantagens deste regime são: o tubo de drenagem nasobiliar pode drenar eficazmente a bílis, a infecção biliar pode ser controlada pré-operatoriamente, a fuga biliar pode ser evitada no pós-operatório, e o tubo nasobiliar pode ser removido directamente 5-7 d após a cirurgia sem a necessidade de reduodenoscopia.
As vantagens da coledocoscopia intra-operatória combinada laparoscópica e do plano de tratamento da duodenoscopia são as seguintes: (1) Após a aplicação combinada de LC e LCBDE, colocação intra-operatória da sonda de drenagem nasobiliar, sutura biliar de uma etapa, tratamento concluído numa única etapa, eliminando a dor e o risco de tratamento encenado para os pacientes. (2) A coledocoscopia e a duodenoscopia intra-operatórias podem cooperar entre si para resolver a SDCB complexa que é difícil de ser completada apenas por coledocoscopia ou duodenoscopia, tais como: pedras incrustadas no ducto biliar inferior e estenose papilífera duodenal combinada. (3) A operação da coledocoscopia intra-operatória guiada por coledocoscopia pode reduzir a dificuldade e a taxa de complicação da duodenoscopia: evitar pancreatite causada pela entrada acidental do cateter duodenoscópio no ducto pancreático e colangiopancreatografia retrógrada; quando a canulação papilar é difícil, a pinça de biopsia ou a malha de litotomia é enviada para o duodeno através do coledocoscópio, o fio-guia de zebra é puxado para o ducto biliar, e depois colocado no ducto nasobiliar com fio-guia para evitar a EST desnecessária; em combinação No caso de estenose papilar duodenal combinada que exija EST, há orientação e apoio do fio-guia colocado por coledocoscopia ou pinça de biopsia, e o coledocoscópio expõe a papila externamente, tornando a EST mais precisa mesmo quando há variação papilar, reduzindo assim o risco de complicações tais como pancreatite, hemorragia, e perfuração.
A técnica combinada de triplo-escópio sem dúvida alarga as indicações de CBDS combinada com pedras na vesícula biliar, mas requer cooperação mútua entre cirurgiões e endoscopistas, requisitos elevados de configuração dos instrumentos, dificuldade técnica e operação complicada, e actualmente apenas hospitais de tamanho considerável podem realizá-la.
3.Treatment de CBDS simples
Tanto a CBDS sem cálculos da vesícula biliar como a CBDS pós-operatória após a LC são CBDS primária, e a litotomia EST pode ser preferida. Ando et al. relataram [24] que tanto a CBDS sem cálculos da vesícula biliar como a CBDS pós-operatória após LC foram tratadas com EST, e a taxa de recorrência da CBDS no grupo CBDS pós-operatório sem cálculos da vesícula biliar foi significativamente inferior à do grupo CBDS pós-operatório após LC, o que pode ser devido à função intacta da vesícula biliar A razão pode ser devida à função intacta da vesícula biliar, que pode desempenhar o papel de enxaguar o canal biliar e evitar a recorrência da CBDS através da drenagem da bílis. Por conseguinte, a colecistectomia combinada com a litotripsia coledocoscópica intra-operatória não é recomendada para o tratamento da SDCB sem cálculos combinados da vesícula biliar.
Para a recorrente CBDS com estreitamentos biliares inferiores, a anastomose coldoco-intestinal laparoscópica e a anastomose coldocoduodenal laparoscópica têm sido relatadas por estudiosos nacionais e estrangeiros, fornecendo novas ideias para o tratamento minimamente invasivo das pedras extra-hepáticas do ducto biliar, mas esta técnica não tem sido amplamente realizada. As razões para tal são, antes de mais, os elevados riscos cirúrgicos, os elevados requisitos técnicos da lumpectomia, e o elevado custo dos instrumentos cirúrgicos. Mais importante ainda, a anastomose colledenteriana laparoscópica só é adequada para pedras de ducto biliar extra-hepáticas com estenose de ducto biliar inferior, e a combinação de pedras de ducto biliar intra-hepático, estenose biliar intra-hepática, colangite aguda, e pancreatite aguda ainda é uma contra-indicação à anastomose colledenteriana laparoscópica [25].
4, prestar atenção ao diagnóstico e tratamento da JPD combinada com CBDS
A JPD está intimamente relacionada com a anatomia da confluência biliopancreática e causa frequentemente deformação da papila duodenal, compressão do ducto biliopancreático e estreitamento da abertura, que são causas importantes de muitas doenças biliopancreáticas. A literatura relata que a incidência da JPD combinada com doenças biliares e pancreáticas atinge 44,0% e 20,6%, respectivamente, sendo a mais comum a CBDS [29,30]. Actualmente, devido à falta de conhecimento da etiologia relativamente insidiosa e profunda da CBDS, os clínicos só vêem a CBDS mas não a JPD ou só tratam a CBDS mas ignoram a JPD, resultando em tratamentos repetidos da CBDS.
Analisámos retrospectivamente os dados clínicos de 164 pacientes com DAP combinados com doenças do sistema biliopancreático admitidos no nosso hospital entre Janeiro de 2006 e Junho de 2011, e descobrimos que o número de casos confirmados de DAP no primeiro episódio de doenças do sistema biliopancreático foi de 41, e 123 casos foram perdidos, com uma taxa de 75%; a taxa de pacientes perdidos no segundo episódio foi de 35% (43/123); a taxa de pacientes perdidos no terceiro episódio foi de 21% (43/123). A taxa de sub-diagnóstico foi de 21% (9/43); a taxa de sub-diagnóstico foi de 0% (0/9) no quarto ataque dos pacientes sub-diagnosticados. Isto mostra que o problema do sub-diagnóstico e do subdiagnóstico da JPD combinado com a CBDS é mais comum e deve ser levado a sério pelos clínicos.
Não existe um padrão unificado para o tratamento de JPD combinado com CBDS, que inclui principalmente o tratamento endoscópico e cirúrgico. Mesmo que a pedra seja removida com sucesso, a doença primária não pode ser erradicada, e os danos no esfíncter papilar duodenal resultam no refluxo de fluido intestinal para o ducto biliar, o que destrói o microambiente biliar e causa repetidas infecções secundárias, levando à recorrência da pedra. A eficácia do tratamento cirúrgico da JPD é mais certa, e os procedimentos específicos incluem diverticulectomia, diverticulotomia, e diverticulostomia. A diverticulectomia deve ser o método mais ideal, mas é difícil de realizar devido à sua estreita relação com o canal biliar e o pâncreas, e muitas complicações; a diverticulotomia também é frequentemente limitada devido a relações anatómicas; comparativamente falando, a diverticulotomia é mais simples e mais fácil de realizar, pelo que é mais amplamente utilizada, incluindo desvios biliares e gastrointestinais, tais como: anastomose coldojejunostomia Roux-en-Y, anastomose gástrica Bi-II e gastrojejunostomia, etc.
Em conclusão, com o desenvolvimento de técnicas laparoscópicas e endoscópicas, a maior parte da CBDS pode ser tratada por cirurgia minimamente invasiva. No entanto, como as técnicas laparoscópicas e endoscópicas combinadas ainda não são populares nos hospitais primários na China, levará tempo a alterar a estratégia de tratamento da CBDS.