Nódulo pulmonar é definido como um nódulo pulmonar bem definido, opaco, único ou múltiplo com um diâmetro de 3 cm, completamente rodeado por tecido pulmonar contendo ar, sem atelectasias pulmonares, alargamento hilar, ou derrame pleural. Os nódulos pulmonares podem ser classificados como nódulos sólidos ou subsólidos com base no facto de obscurecerem completamente o parênquima pulmonar na TC, e este último pode ser subdividido em nódulos de vidro puramente moído e nódulos parcialmente sólidos.
Os nódulos pulmonares ≤8 mm são definidos como nódulos subcentimetros de acordo com o tamanho do nódulo, que é definido como 8 mm. Uma lesão de >3 cm de diâmetro é definida como uma massa de lungmass em vez de um nódulo, que é geralmente maligno, de acordo com estudos anteriores. Quando a TC revela características benignas, tais como focos calcificados benignos (sob a forma de calcificações difusas, centrais, finas ou semelhantes a pipocas), hipodensibilidades adiposas intra-nodulares (por exemplo, malformações) ou malformações arteriovenosas, a densidade do nódulo pode ser observada com ou sem seguimento para evitar exames desnecessários!
I. Avaliação de imagem
A taxa de detecção de TC para nódulos pulmonares é de 40% a 60%, e a TC torácica é a principal base para determinar as características dos nódulos pulmonares (incluindo o tamanho dos nódulos, as características da borda e a densidade).
Quando a presença de um nódulo pulmonar é determinada na TC de tórax, a mesma área das imagens anteriores da TC do paciente precisa de ser reexaminada. A informação sobre o tamanho e características do nódulo é importante para determinar a benignidade e malignidade e para a formulação de planos de tratamento subsequentes. Os resultados do estudo mostraram que os nódulos subcentéricos eram menos malignos, independentemente de serem nódulos sólidos ou sub-sólidos. Os nódulos pulmonares com rebarbas ou margens irregulares tinham 5 vezes mais probabilidade de serem malignos do que aqueles com margens lisas; os nódulos pulmonares com sinais de depressão pleural tinham 1 vez mais probabilidade de serem malignos; os sinais vasculares e as formas lobares aumentaram a probabilidade de malignidade em 70% e 10%, respectivamente.
II. Estratégias de gestão clínica
Actualmente, existem 3 estratégias básicas de tratamento para pacientes com nódulos pulmonares baseadas no tipo de nódulo, a classificação da probabilidade de malignidade (muito baixa: <5%; baixo-moderado: 5%-65%; {grau: >65%), factores de risco de cancro do pulmão e potenciais riscos cirúrgicos (incluindo avaliação pré-operatória da função cardiovascular e pulmonar, complicações pós-operatórias, etc.): (1) tratamento cirúrgico; (2) biopsia não cirúrgica; e (3) seguimento CT em série.
Não há dúvida de que o tratamento cirúrgico é o padrão-ouro para um diagnóstico definitivo. Para nódulos pulmonares com elevada probabilidade de malignidade (>65%), a estratégia de gestão recomendada é a cirurgia, a menos que o paciente seja uma contra-indicação à cirurgia ou não possa tolerá-la. O tratamento cirúrgico consiste em cirurgia toracoscópica televisiva (VATS), peito aberto, e mediastinoscopia. A ressecção toracoscópica em cunha é o método de escolha para o diagnóstico de nódulos pulmonares altamente malignos, e os resultados de um grande estudo clínico mostraram que a taxa de complicações do segmento pulmonar ou lobectomia sob VATS (26%) era significativamente inferior à do tratamento cirúrgico de tórax a céu aberto (35%).
A biopsia não cirúrgica, como teste invasivo, é frequentemente utilizada para clarificar o diagnóstico de nódulos benignos ou malignos com riscos potenciais, e é indicada para um diagnóstico definitivo de nódulos pulmonares com uma probabilidade moderada de malignidade (10% a 60%), ou quando os pacientes requerem evidência pré-operatória definitiva de malignidade, especialmente em pacientes com elevadas complicações cirúrgicas previstas. As principais biópsias não cirúrgicas incluem a biópsia por aspiração de agulha transluminal percutânea guiada por TC (TTNB), broncoscopia combinada com ultra-sons endobrônquicos (EBUS), broncoscopia de navegação electromagnética (ENB) e navegação broncoscópica virtual (VBN).
Todas as observações de acompanhamento da vigilância por TC devem ser realizadas com um TAC de camada fina, de baixa dose e não reforçado. Em comparação com o tratamento cirúrgico e biópsia não cirúrgica, a TC
As vantagens da vigilância são que ela evita testes invasivos desnecessários de lesões benignas e que as indicações para a vigilância incluem: (1) nódulos pulmonares com uma probabilidade baixa (<5%) ou baixa (30%-40%) de malignidade; (2) contra-indicações ao tratamento cirúrgico ou biópsia não cirúrgica; e (3) intolerância ao tratamento cirúrgico ou biópsia não cirúrgica.
A monitorização das alterações do volume da lesão é recomendada durante o acompanhamento, e os nódulos pulmonares com volume de lesão estável durante 2 anos são indicativos de lesões benignas.
Percurso de gestão clínica
Em 2013, a ACCP publicou a 3ª edição das suas directrizes de vias de gestão clínica para nódulos pulmonares solitários ou múltiplos, que se resumem abaixo, dependendo do tamanho e da natureza do nódulo.
1. 3=8 mm de diâmetro nódulos pulmonares sólidos: Para nódulos pulmonares sólidos com mais de 8 mm de diâmetro, o primeiro passo é o clínico determinar o risco cirúrgico do paciente, a probabilidade de malignidade do nódulo, e o PET scan.
Embora alguns médicos ainda utilizem a experiência clínica, o modelo da Mayo Clinic é o método de estimativa mais amplamente utilizado.
Este modelo calcula a probabilidade de malignidade dos nódulos pulmonares com base em 6 factores de risco independentes (idade, história de tabagismo, história de neoplasia extratorácica, diâmetro do nódulo, sinal de rebarba e localização do nódulo) com base na fórmula: probabilidade de malignidade = ex/(1+ex), X=-6. 8272+(0,039Ix idade)+(0,7917x história de tabagismo)+(1,3388X história de neoplasia)+(0,1274X diâmetro do nódulo)+(1,0407X diâmetro do nódulo) (1,0407X sinal de rebarba) + (0,7838X localização).
Se a probabilidade de malignidade for baixa (<5%) ou se a probabilidade de malignidade for baixa a moderada (5% a 65%) mas o paciente estiver em alto risco de cirurgia, recomenda-se um acompanhamento periódico rigoroso com TAC aos 3-6, 9-12, e 18-24 meses após o exame inicial.
Para nódulos pulmonares baixos a moderados (5% a 65%) e altamente malignos (>65%) prováveis que podem tolerar cirurgia, tratamento cirúrgico, biópsia não cirúrgica e monitorização por TAC pode ser uma opção após avaliação do metabolismo e estadiamento usando PET scan.
Para nódulos pulmonares prováveis altamente malignos que não podem tolerar cirurgia, quimioterapia, radioterapia, radioterapia e ablação por radiofrequência são viáveis após a avaliação PET.
2. Nódulos pulmonares sólidos com <8 mm de diâmetro: Como mostrado na Figura 2, as directrizes da 3ª edição do ACCP de 2013 e o Fleischner de 2005
As directrizes de 2013 ACCP 3ª edição são consistentes com as directrizes de 2005 da Sociedade Fleischner para o acompanhamento de pequenos nódulos sólidos, que determinam a duração e intervalo da vigilância por TC com base em factores de risco de cancro do pulmão, tais como o tamanho dos nódulos pulmonares, a idade do paciente, e o historial de tabagismo.
Nódulos de pulmão subsólidos: Detterbeck e Homer concluíram que os nódulos pulmonares de vidro moído puro ≤10 mm de diâmetro são normalmente confirmados como hiperplasia adenomatosa atípica (AAH) ou adenocarcinoma in situ (AIS), enquanto os nódulos pulmonares de vidro moído puro >10 mm de diâmetro são considerados atípicos.
Nódulos esmerilados puros de vidro >10 mm de diâmetro são mais susceptíveis de serem adenocarcinoma invasivo (IA). Se a porção sólida de um nódulo parcialmente sólido exceder 50% do volume total de nódulos, ou se o nódulo de vidro moído puro existente for mais susceptível de ser invasivo (IA).
Se a porção sólida de um nódulo parcialmente sólido exceder 50% do volume total do nódulo, ou se um nódulo de vidro puramente moído existente se desenvolver num nódulo parcialmente sólido, a malignidade é altamente suspeita.
O ACCP 2013 recomenda a seguinte via de gestão para nódulos pulmonares subsólidos: (1) Para nódulos puros de vidro moído ≤5 mm de diâmetro, o acompanhamento não é normalmente necessário. Para nódulos de vidro moído puro de 5-10 mm de diâmetro, a TC deve ser revista uma vez por ano durante 3 anos. Para nódulos puros de vidro moído de diâmetro >10 mm, repetir a TC 3 meses após o exame inicial da TC.
Se a lesão persistir, recomenda-se a biopsia não cirúrgica ou tratamento cirúrgico, a menos que o paciente não possa tolerar a cirurgia.
(2) Para nódulos pulmonares parcialmente sólidos com um diâmetro de 8 mm, a TAC deve ser realizada aos 3, 12, e 24 meses após o primeiro exame para um acompanhamento periódico rigoroso, e depois I TAC todos os anos durante os 3 anos seguintes. biopsia não cirúrgica ou tratamento cirúrgico deve ser realizada assim que for detectado um aumento da porção sólida durante o acompanhamento. Para nódulos pulmonares parcialmente sólidos de diâmetro >8 mm, a TC deve ser repetida 3 meses após a primeira laceração, e se a lesão persistir, a PET scan, biopsia não cirúrgica, e o tratamento cirúrgico devem ser geridos activamente. Para nódulos pulmonares subsólidos com diâmetro >15 mm, não é necessária uma TAC de seguimento e a gestão activa é realizada directamente. 4.
4. Múltiplos nódulos pulmonares: Para pacientes com cancro do pulmão confirmado ou altamente suspeito, as tomografias computorizadas geralmente revelam múltiplos nódulos pulmonares. O ACCP 2013 recomenda que para múltiplos nódulos pulmonares, cada nódulo individual deve ser tratado com cautela e avaliado com uma PET scan, em vez de se assumir arbitrariamente que os nódulos adicionais são metástases ou lesões benignas. A gestão de múltiplos nódulos pulmonares é um desafio e requer uma combinação de sistemas, e deve ser tratada agressivamente, a menos que se confirmem focos metastáticos.
Resumo e perspectivas
Os médicos devem fornecer vias de gestão eficazes e rentáveis aos pacientes com nódulos pulmonares com base em princípios orientadores e informação adequada sobre potenciais riscos e benefícios.