A artrite reumatóide (AR) é uma doença sistémica auto-imune com a artrite erosiva como a sua manifestação principal. A AR pode ocorrer em qualquer idade, com uma incidência máxima entre os 30 e 50 anos de idade.
A prevalência da AR na China continental é de cerca de 0,20% a 0,36%. A doença apresenta-se como uma poliartrite simétrica e persistente, envolvendo principalmente as pequenas articulações das mãos e pulsos. A patologia é caracterizada pela inflamação crónica da membrana sinovial, formação de opacidades vasculares, e destruição da cartilagem articular e do osso, o que pode eventualmente conduzir a deformidade articular e perda de função. Além disso, os pacientes podem ter manifestações sistémicas tais como febre e fadiga. Uma variedade de auto-anticorpos, tais como o factor reumatóide (RF) e os anticorpos anti-cíclicos de polipéptidos cítricos (CCP), podem estar presentes no soro.
I. Princípios de tratamento
Os princípios de tratamento precoce, combinação de drogas e tratamento individualizado são enfatizados.
II. métodos de tratamento
O objectivo do tratamento de AR é controlar a doença e melhorar a função e o prognóstico das articulações.
1. tratamento geral
O conceito de educação do paciente e tratamento padronizado global é enfatizado. O descanso apropriado, fisioterapia, fisioterapia, fisioterapia, medicação tópica, actividades articulares adequadas e exercícios musculares desempenham um papel importante no alívio dos sintomas e na melhoria da função articular.
2. terapia com medicamentos
Os medicamentos normalmente utilizados no tratamento de AR incluem anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), medicamentos anti-reumáticos modificadores de doenças (DMARD), biológicos, glucocorticoides e botânicos.
(1) Anti-inflamatórios não esteróides (AINEs)
Têm efeitos anti-inflamatórios, analgésicos, antipiréticos e anti-inflamatórios, inibindo a actividade da ciclo-oxigenase e reduzindo a síntese de prostaglandinas. São importantes para aliviar o inchaço e a dor articular e melhorar os sintomas sistémicos. Os principais efeitos adversos dos AINE incluem sintomas gastrointestinais, insuficiência hepática e renal e um possível aumento dos eventos adversos cardiovasculares.
① Foco na individualização do tipo, dose e forma de dosagem
(2) Utilizar a dose eficaz mais baixa possível e a curta duração do tratamento
③Usually começar com um medicamento AINE e mudar para outra formulação quando não houver efeito significativo durante alguns dias a uma semana, evitar usar dois ou mais AINE ao mesmo tempo
④For são recomendados aqueles com histórico de úlcera péptica, inibidores selectivos de COX-2 (ex. cebux) ou outros AINEs mais inibidores da bomba de prótons
⑤ Pequenas doses de AINE podem ser utilizadas em pessoas idosas
(vi) Os AINE devem ser utilizados com precaução em pessoas com elevado risco cardiovascular, recomendando-se acetaminofen ou naproxen, se necessário
(vii) Os AINE devem ser utilizados com cautela em pessoas com insuficiência renal
(viii) Prestar atenção à monitorização regular das funções do sangue, do fígado e dos rins.
As preparações tópicas de AINE (por exemplo emulsão dietilamina diclofenac, pomada de capsaicina, etc.) e cremes botânicos são úteis para aliviar o inchaço e a dor articular, com menos efeitos adversos.
(2) Doenças que melhoram os medicamentos anti-reumáticos (DMARDs)
Estes medicamentos são de acção lenta e levam cerca de 1-6 meses a melhorar os sintomas clínicos, pelo que também são conhecidos como medicamentos anti-reumáticos de acção lenta. Estes medicamentos não proporcionam um alívio significativo da dor ou efeitos anti-inflamatórios, mas podem retardar ou controlar a progressão da doença. Para pacientes com artrite reumatóide, deve ser enfatizado o uso precoce de DMARD e a seguinte combinação de DMARD, comummente utilizada no tratamento de AR, deve ser considerada para aqueles com doença grave, envolvimento de articulações múltiplas, manifestações extra-articulares ou início precoce da destruição articular e outros factores de mau prognóstico.
1) Metotrexato (MTX)
É um antagonista sintético do ácido fólico e tem fortes efeitos anti-inflamatórios e anti-imunitários. É eficaz quando administrado por via oral, intramuscular, intra-articular ou intravenosa, e é administrado uma vez por semana. A dose habitual é de 7,5-20mg/w.
Efeitos secundários tóxicos: reacções gastrointestinais, hepatotoxicidade, inibição hematopoiética, queda de cabelo, etc. Testes regulares de sangue e funções hepáticas.
②Sulfasalazine (SASP)
Um composto de ácido 5-aminosalicílico e sulfasalazina, com efeitos anti-reumáticos e anti-inflamatórios. É utilizado em pacientes com um curso curto e AR suave, ou em combinação com ele em pacientes com um curso mais longo e doença moderada e grave. É geralmente tomado durante 4-8 semanas e é gradualmente aumentado de pequenas doses para reduzir os efeitos adversos. As principais reacções adversas são erupção cutânea, náuseas, dores abdominais, diarreia, enzimas hepáticas anormais, hematócrito e redução do líquido seminal, a maioria das quais são leves. Usar com precaução se for alérgico a sulfonamida.
③Leflunomide (LEF)
É um imunomodulador isozole com actividade anti-proliferativa. O seu mecanismo de acção consiste principalmente em inibir a actividade da desidrogenase do ácido dihidro-orótico, afectando assim a síntese da pirimidina nos linfócitos activados. Os testes in vitro e in vivo demonstraram que tem efeitos anti-inflamatórios. A leflunomida é activa in vivo principalmente através dos seus metabolitos activos. 10mg a 20mg/d, principalmente em doentes com doenças prolongadas, doenças graves e factores de mau prognóstico. Principais efeitos adversos diarreia, prurido, hipertensão, enzimas hepáticas elevadas, erupção cutânea, alopecia.
④Anti-malarials
Inclui cloroquina, hidroxicloroquina disponível para pacientes com doenças mais leves. Utilizado sozinho para uma duração mais curta da doença, para doenças graves ou com mau prognóstico, deve ser combinado com outros DMARD. O medicamento tem um início de acção lento e é eficaz durante 2 a 3 meses após a administração. É administrada como hidroxicloroquina 200 mg/d, bid, e cloroquina 250 mg/d, qd. A primeira tem menos efeitos adversos, mas um exame de fundo deve ser realizado uma vez por ano antes e durante o tratamento para detectar possíveis danos na retina causados pelo fármaco.
⑤ Azathioprine (AZA)
Este produto tem efeitos anti-reumáticos, que podem estar relacionados com os seus efeitos imunossupressores, mas o mecanismo permanece pouco claro. Tem também actividade anti-inflamatória, uma vez que impede a libertação de factores de travagem dos macrófagos dos linfócitos durante as fases posteriores da resposta imunitária e inibe a resposta inflamatória nos tecidos locais. Dose comummente utilizada 1~2mg/(kg.d), geralmente 100~150mg/d. Principalmente utilizada para pacientes com AR grave. Os efeitos adversos incluem náuseas, vómitos, alopecia, erupção cutânea, danos hepáticos, supressão da medula óssea, possíveis danos no sistema reprodutivo, e ocasionalmente teratogénicos. As análises ao sangue e função hepática devem ser realizadas regularmente durante a administração do fármaco.
(vi) Ciclofosfamida (CYC)
Raramente utilizado em AR, mas pode ser experimentado em casos graves quando a remissão é difícil com múltiplos medicamentos. Os principais efeitos adversos são reacções gastrointestinais. Alopecia, supressão da medula óssea, danos hepáticos, cistite hemorrágica, supressão das gónadas, etc.
(3) Agentes biológicos
Os agentes biológicos que podem ser utilizados no tratamento da AR incluem o factor de necrose tumoral (TNF)- antagonistas, antagonistas da interleucina 1 (IL-1) e da interleucina 6 (IL-6), anticorpos monoclonais anti-CD20 e inibidores de sinalização co-estimuladores das células T.
Os principais antagonistas comummente utilizados (TNF) incluem etanercept, infliximab e adalimumab. Em comparação com os DMARD convencionais, as suas principais características são o rápido início da acção, a inibição significativa da destruição óssea e a boa tolerância global do paciente. A dose e utilização recomendada do etanercept é: 25mg/dose, ou 50mg/dose uma vez por semana. A dose recomendada de infliximab para AR é de 3mgkg/dose, uma vez cada uma a 0, 2 e 6 semanas, e cada 4-8 semanas depois. A dose recomendada de adalimumab para AR é de 40mg/kg/dose, por via subcutânea, duas vezes por semana. Estes fármacos podem ter reacções no local de injecção ou reacções de infusão, podem aumentar o risco de infecção e neoplasia, e ocasionalmente síndrome do tipo lúpus induzido por fármacos, bem como lesões desmielinizantes. O rastreio da tuberculose deve ser realizado antes da administração de medicamentos para excluir infecções activas e tumores.
(4) Glucocorticoides
Os glicocorticóides proporcionam uma melhoria rápida do inchaço das articulações e dos sintomas sistémicos. Em doentes com AR grave com envolvimento cardiopulmonar ou neurológico, as hormonas de acção curta podem ser administradas em doses que dependem da gravidade da doença. Pequenas doses de hormonas (prednisona 7,5 mg/d) são apenas indicadas para um pequeno número de doentes com AR. As hormonas podem ser utilizadas nas seguintes situações.
①Severe AR com manifestações extra-articulares como a vasculite;
②Patients com a RA que não pode tolerar os AINE como tratamento de “ponte”;
③Patients com RA em que outros tratamentos não são eficazes
(iv) Indicações para a terapia hormonal local (por exemplo, injecções intra-articulares)
Os princípios da terapia hormonal para AR são dose baixa, curso curto do tratamento e a necessidade de DMARD concomitantes; durante a terapia hormonal, cálcio e vitamina D devem ser suplementados para prevenir a osteoporose; injecções intra-articulares de hormonas são benéficas na redução dos sintomas artríticos, mas punções articulares demasiado frequentes podem aumentar o risco de infecção e pode ocorrer artrite cristalina esteróide.
(5) Preparações botânicas
Eficaz no alívio de articulações inchadas e dolorosas. As drogas mais usadas são o Radix Rehmanniae e o Radix Paeoniae Generalis.
(1) Radix Rehmanniae dose geralmente utilizada 30-60 mg/d em 3 doses divididas após as refeições. Os principais efeitos adversos são erupção gonadal, hiperpigmentação, amolecimento das unhas, queda de cabelo, dor de cabeça, falta de apetite, náuseas, vómitos, dor abdominal, diarreia, supressão da medula óssea, enzimas hepáticas elevadas e creatinina sanguínea elevada.
②Total glucósido de peónia Dose comummente utilizada 600mg, 2~3 vezes por dia. As reacções adversas são raras, principalmente dores abdominais, diarreia e falta de apetite.
3.Surgical tratamento
Se a condição dos pacientes de AR não puder ser controlada após tratamento médico regular, a cirurgia pode ser considerada para aliviar a dor, corrigir deformidades e melhorar a qualidade de vida. No entanto, a cirurgia não pode curar a AR, pelo que a medicação continua a ser necessária após a cirurgia. Os procedimentos cirúrgicos comummente utilizados incluem sinovectomia, substituição artificial de articulações, fusão de articulações e reparação de tecidos moles.
4.Other tratamentos
Estes incluem o transplante autólogo de células hepáticas, a vacina de células T e a terapia com células estaminais mesenquimais podem ser eficazes, mas são apenas aplicáveis a um pequeno número de pacientes.
Problemas comuns de cuidados
1. dor: resposta inflamatória crónica; degeneração articular degenerativa.
2. rigidez articular: resposta inflamatória relacionada com a fase activa da doença; secundária à degeneração articular causada por uma inflamação de longa duração.
3. perturbações da mobilidade somática: associadas a dores nas articulações, rigidez e movimentos deficientes
4. défices de autocuidado: associados a dor, rigidez, fadiga, factores psicológicos, alteração da função articular e fraqueza muscular.
5. risco de síndrome de desuso: associado à dor articular, destruição da deformidade causadora de deficiência funcional.
6.Predictable tristeza: relacionada com a doença de longa duração e disfunções articulares que afectam a qualidade de vida.
7. falta de conhecimento: relacionado com a falta de educação do paciente sobre o assunto.
8) Intolerância à actividade: relacionada com inflamação crónica, anemia e distúrbios de actividade.
9. perturbações nutricionais: inferiores às necessidades do organismo relacionadas com inflamação crónica, anemia, aplicação de medicamentos anti-reumáticos e outras reacções gastrointestinais.
IV. Objectivos dos cuidados
Para reduzir ou desaparecer a dor, promover a recuperação funcional e melhorar a capacidade de autocuidado.
V. Rotina de enfermagem
1.Implement a rotina geral de enfermagem da reumatologia.
Os doentes com inchaço e dor agudos nas articulações e sintomas sistémicos graves devem descansar na cama e não devem dormir num colchão macio ou ter uma almofada demasiado alta; os doentes em remissão devem realizar exercícios funcionais a tempo de evitar o desuso articular.
3, dieta equilibrada, dar proteínas suficientes, vitaminas, alimentos leves e fáceis de digerir, evitar alimentos picantes e estimulantes.
4, prestar atenção ao calor das articulações, evitar a humidade, o frio para agravar os sintomas articulares.
5. cuidados com os sintomas.
(1) Avaliar o local, grau e mobilidade da dor articular do doente; avaliar o local e a hora da rigidez matinal e a sua relação com a actividade, e o impacto na vida.
(2) Dor nas articulações: administrar medicamentos anti-inflamatórios não esteróides como prescrito pelo médico, analgésicos em casos graves, e massagem, terapia com água quente, terapia com cera, etc. para reduzir a dor; para dor no joelho, colocar uma pequena almofada debaixo do joelho para manter o joelho numa posição prolongada; se necessário, dar uma estrutura de apoio para evitar pressão nos membros inferiores; também instruir o paciente a usar métodos de relaxamento como ouvir música para reduzir a dor.
(3) Rigidez articular: Instruir o doente a tomar um banho quente de 15 minutos ou a aplicar calor local de manhã, e a exercitar as articulações após o banho, evitando longos períodos de inactividade; prestar atenção a manter as articulações quentes durante o sono, e usar luvas elásticas nas mãos para reduzir a rigidez matinal.
(4) Para aqueles com articulações deformadas, movimento restrito e aqueles que não podem cuidar completamente de si próprios, fazer um bom trabalho de cuidados diários para aumentar o conforto. Cultivar a consciência do paciente sobre o autocuidado e prestar assistência apenas quando necessário e fornecer dispositivos de assistência.
(5) Observar os danos causados a outros órgãos fora das articulações.
6. observar a condição
Observar o inchaço e a dor das articulações, o movimento das articulações, o autocuidado das articulações, os sintomas das articulações, as lesões cutâneas em torno das articulações, a anemia, etc.
7. observação de drogas
Os medicamentos anti-inflamatórios não esteróides comummente utilizados são propensos a reacções gastrointestinais, pelo que devem ser tomados após as refeições; para pacientes com medicamentos imunossupressores, observar se existem sintomas desconfortáveis, tais como náuseas e vómitos. Instruir o paciente a tomar o medicamento tal como prescrito pelo médico e a não aumentar ou diminuir a dose à vontade. Verificar a função hepática e renal, a rotina de sangue e fezes e sangue oculto, tal como prescrito pelo médico.
8.Health educação
Explicar aos pacientes e familiares as causas, desencadeadores, tratamentos, medicamentos comuns e métodos de autocuidado da AR.
VI. orientação sanitária
1.Psychological orientação
Instruir os pacientes a manter um humor relaxado e ser optimista acerca da doença, e citar alguns casos de melhoria para eliminar a tensão e as emoções negativas dos pacientes e aumentar a confiança no tratamento.
2. orientação dietética
Deve ser dada uma dieta rica em vitaminas e proteínas.
3. orientação sobre actividade e descanso
Os pacientes devem, logo que a sua condição o permita, realizar exercícios funcionais para as suas articulações, incluindo exercícios de agarrar os dedos, punho, cotovelo, joelho, flexão e extensão da anca. Para articulações que já estão anquilosadas, o exercício extenuante e excessivo é proibido. Durante o período de recuperação, utilizar exercícios curtos, repetidos e quantitativos, e descansar adequadamente após o exercício. Instruir pacientes e familiares a insistirem na massagem dos membros e do corpo e na terapia do calor para melhorar a circulação sanguínea e prevenir a atrofia muscular.
4.Medication orientação
Instruir o paciente a seguir rigorosamente a prescrição médica de medicamentos regulares, e a não parar, alterar ou aumentar ou diminuir a dose à vontade.
5.Advise a hora e o local da consulta de acompanhamento e a importância de uma revisão regular, e procurar aconselhamento médico a tempo de evitar danos em órgãos importantes em caso de recorrência de doenças; evitar factores desencadeantes como infecção, frio, humidade e excesso de trabalho.