Existe uma vasta gama de patologias uterinas, incluindo lesões benignas, lesões malignas e desenvolvimento uterino anormal, que frequentemente levam a hemorragia uterina anormal, infertilidade e dor abdominal, e têm um impacto significativo na qualidade de vida da mulher. As lesões benignas comuns incluem fibróides, pólipos endometriais, aderências uterinas, hiperplasia endometrial e adenomose. As lesões malignas incluem cancro endometrial, sarcoma mesenquimal endometrial, mieloma ou malignidade do pólipo, etc. O desenvolvimento uterino anormal inclui principalmente corno duplo, septo, corno do coto, unicórnio e útero em forma de T. Antes dos anos 80, muitas patologias uterinas não podiam ser claramente diagnosticadas ou eram incontroláveis ou a dissecção aberta do útero trazia maior trauma para o doente. Nos últimos 30 anos, com a aplicação e promoção gradual da histeroscopia na clínica, muitas patologias uterinas têm sido bem tratadas, e a sua natureza minimamente invasiva, segura e eficiente tem substituído muitos métodos cirúrgicos tradicionais.
1. lesões benignas da cavidade uterina
1.1 Fibróides uterinos: os fibróides são os tumores benignos mais comuns da genitália, vistos sobretudo em mulheres em idade fértil, sendo o aumento do fluxo menstrual e a anemia os sintomas clínicos comuns. Os fibróides intersticiais representam 60%-70% e os fibróides submucosais 10%-15%. Os fibróides submucosos e alguns fibróides intersticiais são os principais candidatos à miomectomia histeroscópica (TCRM). Os fibróides submucosos são classificados rotineiramente em 3 tipos: tipo 0 para leiomiossarcoma com clítoris; tipo I para fibróides salientes >50% na cavidade uterina; e tipo II para fibróides salientes <50% na cavidade uterina.
(1) Fibróides submucosos adequados para ressecção histeroscópica: os fibróides de tipo 0 são de qualquer tamanho; os fibróides de tipo I e II são geralmente inferiores a 5 cm e superiores a 5 mm da camada plasmática do útero; também é necessário remover pequenos fibróides submucosos assintomáticos com um historial de infertilidade.
(2) Miomas intramurais intersticiais adequados à ressecção histeroscópica: o tamanho do mioma (geralmente inferior a 5 cm), o grau de protrusão intramural, a presença ou ausência de sintomas clínicos e o nível de competência do operador devem ser tidos em conta. Para fibróides maiores a menos de 5 mm da camada plasmática do útero, recomenda-se a ressecção laparoscópica; para fibróides que não podem ser removidos por histeroscopia numa única operação, é possível uma segunda operação; para fibróides com um pequeno número de invaginações que o paciente requer para ser tratado por histeroscopia, uma operação de janela (remoção do pseudo-envelope do fibróide próximo da cavidade uterina) pode ser realizada primeiro, seguida de uma segunda operação um mês depois.
(3) Fibróides submucosos múltiplos: em pacientes jovens com necessidades de fertilidade que precisam de preservar o útero, deve ter-se o cuidado de preservar o máximo possível de tecido endometrial normal ao efectuar a remoção histeroscópica dos fibróides. Em doentes com um útero mixado, pode haver até 20-30 fibróides submucosos, pelo que não é obrigatório removê-los todos numa única operação. Recomenda-se a reprodução assistida o mais cedo possível após a cirurgia.
1.2 Pólipos endometriais: Os pólipos endometriais estão divididos em três tipos: pólipos funcionais, pólipos não funcionais e pólipos adenomatosos, geralmente encontrados em mulheres com 30-60 anos de idade, com uma incidência relatada de 5,7% na China. A patogénese dos pólipos não é totalmente compreendida e não pode ser tratada medicamente ou prevenida. A cirurgia é a escolha lógica, uma vez que a raspagem ou pinçagem prévia não pode alcançar resultados satisfatórios e a ressecção endometrial histeroscópica (TCRE) é o padrão de ouro para o tratamento dos pólipos endometriais. Os pólipos endometriais têm uma baixa taxa de malignidade, mas a hiperplasia atípica das glândulas poliposas, tais como os pólipos adenomatosos atípicos do útero, é por vezes vista clinicamente e pode evoluir para adenocarcinoma endometriais. Em doentes com pólipos adenomatosos atípicos que são jovens ou têm necessidades de fertilidade, o útero pode ser preservado e acompanhado de perto com terapia de progesterona de alta potência, se necessário, desde que os pólipos sejam completamente excisados. A histerectomia pode ser considerada naqueles que não têm necessidades de procriação ou que são demasiado velhos para serem seguidos de perto.
1.3 Hiperplasia endometrial: A hiperplasia endometrial deve-se principalmente à estimulação sustentada a longo prazo por estrogénios e divide-se em três tipos: hiperplasia simples, hiperplasia complexa e hiperplasia atípica. A hiperplasia atípica é pré-cancerosa e pode evoluir para cancro endometrial. A escolha do tratamento depende da idade do paciente, dos requisitos de fertilidade e da gravidade da lesão. Os medicamentos hormonais são preferidos para a hiperplasia simples e complexa. A TCRE está disponível para aqueles que têm contra-indicações ao uso de drogas ou cuja terapia medicamentosa é ineficaz, que não têm requisitos de fertilidade, que requerem a preservação do útero ou que não podem pagar a histerectomia, com uma eficácia de 88% a 95%, e é minimamente invasiva, segura, eficaz e não afecta a função ovariana. Em pacientes com hiperplasia endometrial atípica, a TCRE é viável para aqueles que são jovens, não têm requisitos de fertilidade ou não podem tolerar histerectomia; em pacientes jovens com requisitos de fertilidade, a ressecção endometrial parcial (remoção apenas da camada endometrial funcional) é viável, seguida de uma terapia adjuvante de progesterona de alta potência ou GnRH; em pacientes mais velhos sem requisitos de fertilidade, a histerectomia é viável.
1.4 Aderências uterinas: As aderências uterinas são principalmente devidas a aderências mútuas da parede miométrica causadas pela destruição da camada basal do endométrio e podem levar a uma redução da menstruação, amenorreia, dor abdominal e infertilidade. Uma vez ocorridas as aderências, estas devem ser tratadas cirurgicamente, pois a simples dilatação é cega e não nos permite compreender a situação específica da cavidade uterina. A separação histeroscópica da cavidade (TCRA) tornou-se o procedimento padrão para o tratamento das aderências cavitárias e a prevenção de re-adesões após TCRA é a chave para o sucesso do tratamento, especialmente para as aderências cavitárias moderadas a severas. A histeroscopia com 1 e 3 meses de pós-operatório é essencial para melhorar os resultados detectando e separando simultaneamente as aderências membranosas pós-operatórias precoces. A promoção do crescimento endometrial é também uma parte importante da prevenção da re-adesão, e a aplicação contínua ou cíclica de estrogénios em doses elevadas durante 3 meses é mais eficaz.
1.5 Adenomiose: A incidência de adenomiose está a aumentar de ano para ano, principalmente em mulheres em idade fértil, com menstruação excessiva e dismenorreia gradualmente crescente como seus principais sintomas. O tratamento depende da idade do paciente, dos sintomas e dos requisitos de fertilidade. O tratamento preferido é farmacológico. Para aqueles que são jovens, não têm requisitos de fertilidade ou requerem a preservação do útero, ou não podem permitir a histerectomia, é possível a ressecção endometrial histeroscópica (ou remoção), com melhores resultados em casos de adenomose superficial (≤2,5 mm da camada mucosa) e uma maior taxa de recorrência em casos de invasão mais profunda.
TCRM para adenomieloma submucoso não é facilmente distinguível dos fibróides no momento da cirurgia e requer confirmação patológica. adenomieloma tipo 0 pode ser completamente removido histeroscopicamente e não requer medicação adjuvante após a cirurgia. Para adenomioma de tipo I e II ou adenomioma cístico que não pode ser completamente removido durante a cirurgia, é necessária medicação adjuvante após cirurgia histeroscópica para melhorar a eficácia, tais como GnRH-a e progesterona.
2. lesões malignas da cavidade uterina
2.1 Cancro endometrial: Para pacientes jovens com adenocarcinoma endometrial precoce que têm requisitos de fertilidade, pode ser realizada a ressecção endometrial parcial e pode ser utilizada a terapia de GnRH-a ou de progesterona de alta potência no pós-operatório. Após a fertilidade, recomenda-se um acompanhamento próximo ou tratamento cirúrgico de rotina para o cancro endometrial.
2.2 Sarcoma mesenquimal endometrial: O sarcoma mesenquimal endometrial é derivado de células mesenquimais endometriais e é classificado em duas categorias: maligno de baixo grau e altamente maligno, com uma alta taxa de recorrência e mau prognóstico. O tumor tem frequentemente forma polipoide ou nodular, e é por vezes difícil de diagnosticar antes da cirurgia, e é mal diagnosticado como um pólipo endometrial ou mioma submucoso durante a histeroscopia.
3. desenvolvimento anormal do útero
3.1 Útero septal: O septo é formado quando o embrião tem 10-12 semanas e o septo não é absorvido ou não é completamente absorvido após a fusão das trompas paramédicas bilaterais. O diagnóstico do útero septal pode ser clarificado por ultra-sons, imagens, ressonância magnética ou histeroscopia. Há um septo incompleto e um septo completo (o septo chega abaixo do endocérvix). As indicações para o procedimento são a infertilidade, um historial de 2 ou mais abortos espontâneos e a preparação do paciente para a reprodução assistida. O método tradicional é uma operação aberta na qual o septo é removido juntamente com parte da parede uterina. A histerectomia histeroscópica do septo (TCRS) é agora o procedimento padrão para o tratamento do septo, com trauma mínimo, recuperação rápida e gravidez 3 meses após a cirurgia. A histeroscopia combinada com a laparoscopia para TCRS é muito importante. A laparoscopia proporciona uma visão mais aprofundada do aspecto do útero, um diagnóstico claro e uma supervisão das operações uterinas.
Num útero septado com o fundo do útero acentuadamente deprimido, deve ter-se cuidado ao remover o septo, pois não é obrigatório tornar a cavidade pós-operatória completamente normal, pois um fundo do útero fino pode causar ruptura uterina no final da gravidez, e é geralmente melhor manter uma espessura do fundo do útero de 1,5 a 2 cm. Estudos demonstraram que mesmo que reste um septo inferior a 1 cm após a operação, este não tem qualquer efeito sobre a gravidez. Em pacientes com histórico de abortos múltiplos, os abortos recorrentes ainda ocorrem em cerca de 10% dos pacientes após TCRS e é necessária uma maior procura de outras etiologias. Em pacientes com septo bicervical completo, parte do tecido septal no canal cervical precisa de ser preservado durante a cirurgia para prevenir a insuficiência cervical, e é necessária uma cesariana para terminar o parto após uma gravidez a termo.
3.2 Útero bicornato: devido à fusão incompleta na base do útero, é facilmente confundido com um útero septado durante a ecografia e a imagiologia, o que pode levar ao aborto, parto prematuro e posição fetal anormal. A histeroplastia deve ser realizada para quem tem um historial de mais de 2 abortos espontâneos, sendo o método tradicional a cirurgia aberta. Com a introdução gradual da histerolaparoscopia e o desenvolvimento da proficiência, a utilização da cirurgia histerolaparoscópica combinada para corrigir um útero bicornado tornou-se uma realidade. O histeroscópio utiliza eléctrodos de agulha para fazer uma incisão transversal no meio do fundo uterino, bilateralmente até 1-1,5 cm da abertura das trompas, e suturas longitudinais laparoscópicas para fechar a incisão com uma sutura de camada inteira interrompida utilizando fio absorvível. O procedimento é minimamente invasivo e seguro, reduzindo o risco de aderências pélvicas que podem resultar de uma cirurgia aberta, e a gravidez é possível 1 ano após o procedimento.
3.3 Útero estagnado: devido ao desenvolvimento anormal de um lado da conduta paramédica, que pode ser acompanhado por uma má formação do tracto urinário do lado estagnado. Na maioria dos casos, o útero estacado não comunica com a cavidade uterina contralateral, que é unicornado em histeroscopia, e ocasionalmente os dois lados estão ligados por uma conduta estreita. Se não houver endométrio ou se o endométrio não for funcional, é geralmente assintomático e pode ser deixado sem tratamento. Em casos de aborto recorrente após a gravidez, a remoção histeroscópica de parte do tecido miométrico adjacente ao coto no lado normal do útero sob ultra-sons ou supervisão laparoscópica pode ser utilizada para aumentar a cavidade uterina a fim de facilitar a gravidez. Se o endométrio for funcional e não comunicar com a cavidade uterina normal, é fácil formar sangue na cavidade uterina e ocorre dor abdominal, que costumava requerer histerectomia do ângulo residual. A aplicação da histeroscopia resolveu este problema cortando o tecido da parede muscular entre o ângulo residual e o lado normal da cavidade uterina com histeroscopia sob supervisão de ultra-sons, de modo a que ambas as cavidades uterinas se fundam numa só, o que não só alivia os sintomas como também aumenta a cavidade uterina e facilita a gravidez.
3.4 Útero em forma de T: Raramente visto clinicamente, a histeroscopia mostra uma coalescência bilateral da parede e um padrão de cavidade uterina em forma de T. Se o paciente tiver um historial de infertilidade inexplicável ou aborto espontâneo, é utilizado um eléctrodo de agulha histeroscópico para cortar através das paredes bilaterais do útero coalescente e para aparar a cavidade até uma forma normal.
4. corpos estranhos na cavidade uterina
4.1. incorporação ou resíduo de DIU: A colocação incorrecta do DIU, a colocação prolongada ou a não remoção do DIU no tempo após a menopausa pode levar à incorporação ou remoção do DIU residual. A utilização de histeroscopia sob supervisão de ultra-sons para remover um DIU incorporado ou residual é segura e fiável. Se o ultra-som pré-operatório indicar que o anel está a menos de 3 mm da camada plasmática do útero, recomenda-se a supervisão laparoscópica para a remoção do anel, que frequentemente penetra no útero e ocasionalmente no intestino. Após a remoção do DIU, se a perfuração do útero for pequena e não houver hemorragia activa, pode ser administrada indocina; se a ruptura for grande ou houver hemorragia activa, é necessária uma sutura laparoscópica da ruptura do útero; as lesões intestinais têm geralmente uma pequena ruptura e a sutura laparoscópica é suficiente.
4.2 Material embrionário residual: clinicamente comum após aborto, indução de parto a meio-termo ou parto a termo, na sua maioria com hemorragia uterina anormal, ocupação intra-uterina por ultra-sons e diagnóstico claro por histeroscopia. As pacientes têm frequentemente um historial de depuração uterina, por vezes como uma gravidez angular ou implante placentário. A remoção histeroscópica de embriões residuais antigos é mais segura. Em casos de gravidez em corno, em que os embriões residuais são grandes (>3 cm de diâmetro) e difíceis de remover por histeroscopia, a hornotomia laparoscópica é viável. No caso de implantação placentária com uma grande área, deve ter-se o cuidado de preservar uma certa espessura da parede miométrica durante a remoção histeroscópica do embrião para evitar a perfuração do útero, de preferência sob supervisão de ultra-sons. No caso de resíduos embrionários mais frescos, o tratamento histeroscópico deve ser aplicado com precaução se o útero for grande, o tecido residual for grande, existe a possibilidade de implante placentário e a gonadotropina coriónica sanguínea (HCG) do paciente é elevada, tornando mais provável que ocorra hemorragia durante a operação. É mais seguro dar medicação para matar o embrião e esperar que o HCG sanguíneo desça a um valor baixo ou normal antes de realizar a histeroscopia. Se a hemorragia for elevada, a cirurgia histeroscópica pode ser realizada rapidamente, sem forçar uma remoção completa numa única operação, especialmente em casos de implante da placenta, onde uma segunda operação é possível. Se a hemorragia uterina for elevada após a operação e a medicação como a indocina não for eficaz, um balão pode ser deixado na cavidade uterina para parar a hemorragia.
4.3 Pontos residuais na incisão da cesariana: Se o útero estiver a sangrar anormalmente após a cesariana, se a medicação conservadora não for eficaz e não houver qualquer anomalia na cavidade uterina na ecografia, deve ser considerada a possibilidade de pontos residuais na cavidade uterina e pode ser feito um diagnóstico claro por histeroscopia. É necessário ter cuidado durante a histeroscopia e a monitorização por ultra-sons é recomendada para evitar a perfuração do útero.
Em conclusão, hoje em dia, quando a histeroscopia se tornou mais popular, é importante que os clínicos não corram quaisquer riscos e que escolham as indicações certas para as lesões histeroscópicas, de modo a torná-las verdadeiramente minimamente invasivas, seguras e eficazes.