I. Critérios para determinar o fracasso do tratamento em mudar o medicamento
(a) Os critérios de inclusão de casos de falha de tratamento mudam.
Patientes que anteriormente recebiam tratamento de primeira linha devem ter as duas condições seguintes antes de poderem ser considerados para um novo regime de tratamento.
1, para determinar que o paciente tem uma boa adesão ao medicamento, a alteração do regime de tratamento de segunda linha não é uma medida de emergência, e a adesão do paciente deve ser avaliada de antemão.
2. O paciente recebeu um regime de primeira linha durante pelo menos 12 meses consecutivos.
Os critérios correspondentes para o momento da mudança de medicamento são agora estabelecidos de acordo com a diferente capacidade de ensaio em locais diferentes. Pode ser baseado em testes de resistência aos medicamentos, carga viral (LV), imunologia, estadiamento clínico da OMS, etc.
1. Para pacientes com LV>1000 cópias/ml, recomenda-se primeiro educar os pacientes sobre a conformidade, confirmar a boa conformidade, e rever novamente após 3 meses de medicação, se a LV diminuir >1log:. cópias/ml, a observação de acompanhamento pode ser continuada. Se não houver uma diminuição significativa (<110gm1), são efectuados testes de resistência aos medicamentos.
2. Critérios de falha imunológica diagnóstica (pelo menos um dos seguintes critérios é cumprido, excepto os critérios especiais rotulados para pacientes com menos de 5 anos de idade, que se aplicam a pacientes de todas as idades).
(1) CD4+ contagem de linfócitos T abaixo do nível de base antes do início da terapia de primeira linha (2 vezes consecutivas, com mais de 3 meses de intervalo).
(2) A contagem de linfócitos T CD4+ diminui >5 0% em relação ao pico de tratamento ou cD4% abaixo do limiar de imunossupressão grave para esse grupo etário em 2 ocasiões consecutivas (mais de 3 meses de intervalo) (pacientes <5 anos de idade).
(3) Para tratamento contínuo durante mais de um ano a contagem de linfócitos cD4+ T não atingiu 100 células/∪l ou o aumento de CD4% < 5% (pacientes < 5 anos de idade). (Recomenda-se a confirmação da adesão aos medicamentos e testes de carga viral para estar atento a uma reconstituição imunitária deficiente).
3, recomenda-se que os resultados de VL confirmem a boa adesão e verificação após 3 meses de medicação e ainda excedam 10.000 cópias/ml antes de se considerar o cumprimento dos critérios virológicos para a mudança de fármacos.
Tendo em conta a complexidade do momento da substituição do medicamento, o estadiamento clínico existente, a contagem de linfócitos CD4+ T e a LV ainda não podem avaliar de forma completa e precisa se ocorreu resistência aos medicamentos nos pacientes, pelo que os testes de resistência devem ser procurados, tanto quanto possível, para os pacientes.
(ii) Regimes recomendados de substituição de segunda linha de fármacos.
Para pacientes com um regime anterior de d4T/AzT+3TC/ddI+NVP/EFV, o regime de substituição de segunda linha é TDF (ABC pediátrico)+3TC+LPV/r quando os critérios de substituição acima são satisfeitos. pacientes que foram substituídos por um regime que inclui IDV, o regime é substituído directamente por TDF+3TC+LPV/r.
Possibilidade de substituição individualizada do medicamento quando os resultados dos testes de resistência estiverem disponíveis. Pacientes com locais de mutação de resistência a mostrar: 3TC é continuado no caso de mutação do local M184V; se apenas as mutações NNRTI (inibidores de transcriptase reversa não-nucleosídeos) estiverem presentes sem quaisquer mutações de NRT I s (inibidores de transcriptase reversa nucleosídeos), os NNRTI podem ser substituídos apenas por LPV/r; se os NRTI forem altamente resistentes, embora possam não ser sensíveis ao TDF, ainda assim são substituídos por TDF. Devido à complexidade da interpretação dos resultados dos testes de resistência aos medicamentos, recomenda-se que seja feito por especialistas clínicos experientes.
2. Critérios para os efeitos secundários dos fármacos
Após receber o regime antiviral de primeira linha, se ocorrerem alguns efeitos secundários graves ou irreversíveis, considere primeiro escolher medicamentos da lista de medicamentos de primeira linha.
Para a ocorrência de outros efeitos secundários tóxicos que exijam a substituição de fármacos, a decisão será discutida à discrição de cada grupo de peritos. Ao considerar a substituição de fármacos devido a efeitos secundários tóxicos, deve notar-se que os fármacos individuais só podem ser substituídos quando VL
1. Toxicidade das drogas e controlo dos efeitos secundários. Antes de decidir utilizar TDF, a função renal deve ser testada, e para pacientes com função renal prejudicada a dosagem pode ser ajustada de acordo com a depuração de creatinina sob orientação de peritos, e os testes de função renal devem ser realizados a cada 3-6 meses durante a utilização de TDF. O TDF não está actualmente aprovado para utilização em doentes com menos de 18 anos de idade. Os doentes pediátricos devem estar atentos à ocorrência de reacções de hipersensibilidade após a utilização de ABC, e uma vez diagnosticadas reacções de hipersensibilidade, a utilização de ABC deve ser novamente proibida. os doentes que utilizam LPV/r devem prestar atenção à monitorização dos lípidos sanguíneos (incluindo triglicéridos e colesterol, etc.), além disso, porque a utilização de LPV/r em doentes com hemofilia pode agravar a tendência à hemorragia, pelo que deve ser observada uma monitorização próxima.
2. O uso de cotrimoxazol. Para o insucesso do tratamento, os doentes com contagem de linfócitos T CD4+ <200/UL necessitam de receber de novo a profilaxia com cotrimoxazol e de ser descontinuados apenas quando os linfócitos T CD4+ são >200/u L e estáveis durante 3-6 meses.
3. Ao usar um regime contendo LPV/r, se o doente desenvolver tuberculose e o LPV/r AUC for reduzido em mais de 75% devido à rifampicina, medidas como o uso de rifabutina em vez de rifampicina, interrupção do tratamento ou não usar um regime contendo rifampicina devem ser discutidas com o especialista.
4. Sobre a descontinuação dos fármacos. Para pacientes com co-infecção com a descontinuação de fármacos contendo TDF, 3TC, etc., devem estar atentos ao problema do ressalto do vírus do HBV. Ao descontinuar o regime de medicamentos contendo cleptomaníaco, todos os medicamentos podem ser descontinuados ao mesmo tempo.
5, tentar evitar o uso de combinação TDF + 3TC + NVP. Os resultados dos estudos clínicos actuais mostram que esta combinação tem um fraco efeito de supressão viral e deve ser evitada o mais possível.
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6, Se forem realizados testes de resistência em pacientes que descontinuem o fármaco, estes devem ser realizados no prazo de 6 semanas após a descontinuação.