Objectivo: Descrever a utilização de um retalho muscular latissimus dorsi alargado apenas para a reconstrução mamária. MÉTODOS: O tecido adiposo que envolve o músculo latissimus dorsi foi dividido em 5 zonas, foi concebida uma incisão semilunar da pele no dorso, e o músculo latissimus dorsi e o tecido adiposo circundante foram excisados sem o uso de implantes mamários para reconstrução mamária imediata ou tardia. RESULTADOS: Trinta e cinco casos de reconstrução mamária foram realizados utilizando este método e os peitos reconstruídos estavam em boa forma. CONCLUSÃO: A reconstrução mamária com um retalho muscular latissimus dorsi expandido é um avanço importante na reconstrução mamária, uma vez que é segura e eficaz, e os seios reconstruídos estão em boa forma. Reconstrução do músculo latissimus dorsi expandido A mama feminina tem funções tanto de lactação como estéticas, e a remoção da mama de uma paciente com cancro da mama pode ter um impacto grave no corpo e na mente da paciente. Existem dois tipos principais de reconstrução mamária: o enxerto de tecido autólogo e a aplicação de próteses mamárias artificiais, e nos últimos anos o enxerto de tecido autólogo tem recebido muita atenção [1]. A aba do músculo recto abdominal transversal (TRAM) no abdómen inferior pode satisfazer os requisitos de reconstrução após vários tipos de perda de mama e é um bom método de tratamento, mas a cirurgia TRAM é altamente invasiva, tem um longo tempo de recuperação e é propensa a complicações graves quando não é manuseada correctamente. A aba tradicional do músculo latissimus dorsi não transporta tecido adiposo circundante, tem uma pequena quantidade de tecido e requer a aplicação combinada de implantes mamários para a reconstrução mamária, a fim de alcançar a simetria com o lado saudável da mama. Os implantes mamários, como corpos estranhos, têm complicações tais como fugas e ruptura do implante e contractura do envelope, o que se tornou uma das maiores preocupações. A fim de evitar o uso de próteses mamárias, Bohme, Song Juyao [2] e Hokin [3] propuseram o uso do retalho muscular latissimus dorsi sozinho para a reconstrução mamária sem o uso de próteses mamárias. Recentemente, começámos a aplicar uma aba de latissimus dorsi expandida para a reconstrução mamária com bons resultados, como se refere abaixo. 1. método cirúrgico (1) Exame pré-operatório e desenho de retalho Para além do exame de rotina e do exame do tumor recorrente de todo o corpo, focar a condição do lado saudável da mama e da área doadora. (1) Tecidos disponíveis na parte de trás. Colocar o dedo indicador e o polegar na borda anterior do músculo latissimus dorsi, beliscar a pele e estimar a espessura da gordura que pode ser utilizada na lateral. Note-se a espessura e extensão da gordura acima da crista ilíaca. Um dorso fino só pode ser utilizado para reconstruir seios mais pequenos, um corpo médio pode ser utilizado para reconstruir seios de tamanho médio e um dorso gordo pode ser utilizado para reconstruir seios maiores. (2) Testar a função do músculo latissimus dorsi. Uma boa função do latissimus dorsi significa que os nervos vasculares do dorso torácico estão intactos e não foram danificados. O paciente é desenhado em pé ou sentado para mostrar a extensão da cavidade de separação do tórax e a extensão do corte da aba dorsal do músculo gorduroso (Figura 1). A aba é parcialmente em forma de crescente e curva cefalada, com o lado medial da aba em forma de crescente a 3 cm da linha dorsal mediana e o lado lateral até à borda anterior do músculo latissimus dorsi, com uma largura de aba superior a 7 cm, para que possa ser puxada e suturada directamente. Uma aba demasiado larga aumenta a quantidade de tecido adiposo de forma limitada e pode, em vez disso, resultar em sérias complicações na área doadora. (2) Operação cirúrgica O paciente é colocado numa posição lateral com o lado afectado virado para cima e o reconstrutor imediato é colocado na posição lateral para mastectomia e dissecção do gânglio linfático axilar. A área doadora é injectada com um anestésico local diluído com epinefrina por infiltração subcutânea para facilitar a hemostasia e a separação subcutânea. Após a excisão da pele, a gordura subcutânea de 0,5 cm de espessura é retida e o músculo e a aba de gordura são subliminarmente descascados até à extensão da excisão, com a gordura restante retida na superfície do músculo. Ao subcortar, deve ser mantida uma certa espessura de gordura subcutânea para proteger a rede vascular subdérmica e prevenir a necrose parcial da pele na área doadora. Após a excisão da aba de gordura à volta do músculo latissimus dorsi, a aba é dissecada debaixo do músculo em direcção à axila. Quando o ramo do músculo serrato anterior da artéria toracodorsal é atingido, os vasos à sua volta são libertados para formar uma ponta vascular do músculo serrato anterior para além dos vasos toracodorsal, o que facilita a transferência do retalho e aumenta a segurança do procedimento. A paragem do músculo latissimus dorsi é completamente cortada para proteger a ponta vascular toracodorsal subescapular. Após a aba estar livre, é transferida para a região torácica anterior através de um túnel subcutâneo e temporariamente fixada. A área doadora é cuidadosamente hemostática, um tubo de drenagem de pressão negativa é colocado e esticado e suturado. O corpo do paciente é ajustado numa posição semi-sentada e é efectuada a modelação da aba. A aba é dobrada, a aba de gordura é colocada debaixo da aba, ajustada para simetria com o lado saudável, o excesso de epiderme é removido, um tubo de drenagem é colocado e a incisão na pele é suturada. Para a mastectomia subcutânea, toda a epiderme do retalho deve ser removida; para o cancro radical da mama que preserva a pele, apenas a pele do retalho equivalente à área do mamilo deve ser preservada; após a cirurgia radical, o excesso de epiderme deve ser removido conforme necessário. O volume do seio reconstruído deve ser ligeiramente maior do que o lado saudável, e o nervo dorsal torácico deve ser protegido durante a cirurgia para evitar a perda de atrofia nervosa no futuro. O penso da ferida deve ser aplicado para evitar pressão sobre a ponta. Gestão pós-operatória Após a operação, o lado afectado deve ser acolchoado com almofadas macias debaixo do ombro e nádegas, e o lado saudável deve ser encorajado a deitar-se após a recuperação da anestesia para evitar a necrose da aba dorsal do doador por pressão. No segundo dia pós-operatório, a posição foi mudada para semi-sentado e o movimento para o chão foi iniciado. O tórax e as costas são enfaixados com pressão e os drenos torácico e axilar são removidos 5-6 dias após a cirurgia. A drenagem das costas é elevada durante 3 dias após a cirurgia, cerca de 100-200ml, depois diminui gradualmente e é removida em cerca de 7-10 dias, com os pacientes individuais a precisarem de ser colocados durante cerca de 2 semanas. Ao mover os membros superiores após a cirurgia, as pacientes sentirão a contracção do seio reconstruído, que gradualmente se reduz e desaparece com o tempo. Os exercícios funcionais para o ombro são iniciados 1 mês após a cirurgia para encorajar a participação no trabalho diário e suspensão dos membros superiores, natação e outras actividades físicas moderadas. Aplicação de abas e tatuagens locais para reconstrução de aréolas de mamilos aos 3 meses de pós-operatório, que podem ser antecipadas para 2 semanas de pós-operatório se solicitadas em casos especiais. 2. dados clínicos O retalho muscular latissimus dorsi alargado foi utilizado para reconstrução mamária em 35 casos, com uma idade média de 40,6 (23-56) anos, um caso de fibroma gigante unilateral da mama e os restantes 34 casos de doentes com cancro da mama. 4 dos 35 casos foram reconstruções tardias, todos após cirurgia radical modificada; 31 casos foram reconstruções mamárias imediatas, incluindo 3 casos após cirurgia radical modificada, 7 casos após cirurgia radical modificada com preservação da pele e 21 casos após preservação da aréola do mamilo modificada. 21 casos após cirurgia radical. Um caso de necrose parcial seca da área doadora dorsal (Figura 2) foi curado após a mudança de penso, e um caso de necrose parcial da extremidade cortada da pele da mama após cirurgia reconstrutiva imediata com preservação da pele do cancro da mama. 14 das 21 pacientes com cirurgia reconstrutiva imediata com preservação da aréola do mamilo tiveram necrose parcial da epiderme da aréola do mamilo e formação de crostas, que sararam após a descamação, e alguns mamilos foram encurtados ou parcialmente despigmentados (Figura 8). Neste grupo, houve uma drenagem adequada das costas e não houve formação de hematoma ou seroma. O peito reconstruído foi ligeiramente reduzido em tamanho dentro de 3 meses após a cirurgia e foi seguido durante um máximo de 26 meses, com uma paciente de 23 anos de idade a ter uma textura suave de peito reconstruído. Em três casos iniciais, houve uma ligeira deformidade de aumento na ponta da axila. 3. relatório de caso Caso 1: paciente de 23 anos com um grande tumor na mama esquerda, diagnosticado pré-operatoriamente como “sarcoma cístico lobulado da mama esquerda”, com mastectomia simples subcutânea e reconstrução imediata com um retalho muscular latissimus dorsi expandido. O peito reconstruído estava bem formado e mais mole do que o lado saudável, sem depressões na zona dorsal doadora, sem crescimento significativo de cicatrizes, e com uma ligeira deformidade de protuberância na ponta axilar. Caso 2: 56 anos de idade, 2 anos após o cancro radical da mama direita modificado e a pequena mama esquerda, a paciente recusou-se a ser operada à mama saudável. Uma reconstrução tardia dos seios com uma aba muscular latissimus dorsi expandida foi realizada electivamente, e uma reconstrução local da aréola do mamilo foi aplicada 2 semanas após a cirurgia. O peito reconstruído estava bem formado, ligeiramente maior do que o lado saudável, e a paciente estava satisfeita (Figura 4). Caso 3: paciente de 46 anos com cancro da mama do lado direito (fase I), reconstrução mamária imediata com um retalho muscular latissimus dorsi expandido após mastectomia radical modificada com preservação da pele e quimioterapia pós-operatória. O peito reconstruído estava bem formado e a paciente estava satisfeita (Figura 5). Caso 4: Paciente de 23 anos com carcinoma ductal in situ da mama direita, reconstrução mamária imediata com um retalho latissimus dorsi expandido após tratamento radical modificado com preservação da aréola do mamilo e da pele através de uma incisão axilar. O peito reconstruído estava bem formado e a paciente estava satisfeita (Figura 6). Discussão As vantagens e desvantagens dos métodos de reconstrução mamária, incluindo implantes mamários e enxertos de tecido autólogos, têm sido objecto de debate e devem ser aplicadas em função das circunstâncias. Estudos recentes mostraram que os implantes mamários têm uma segurança sistémica comprovada e não causam doenças auto-imunes ou aumentam a incidência de cancro da mama, mas podem ainda causar complicações locais tais como infecção, contractura do envelope, ruptura do implante e a longevidade do implante [2]. O retalho TRAM e o retalho muscular latissimus dorsi são os mais frequentemente utilizados para a reconstrução autóloga do peito do enxerto de tecido, que é altamente invasivo e deixa cicatrizes na área doadora. A cirurgia reconstrutiva convencional com o retalho muscular latissimus dorsi tem um volume de tecido insuficiente e requer o uso combinado de uma prótese mamária, o que tem as desvantagens de ambas. A utilização do latissimus dorsi flap sozinho, sem reconstrução protética, é portanto uma das direcções a ser explorada. O uso de um retalho muscular latissimus dorsi expandido para reconstrução mamária tem sido usado há muito tempo, e em 1981 Song Ruyao tomou conscientemente mais tecido para reconstrução mamária devido às limitações da falta de prótese mamária nessa altura[3] e tornou-se o primeiro experimentador do retalho muscular latissimus dorsi expandido na China. Subsequentemente, muitos autores relataram experiência com a aplicação do retalho muscular latissimus dorsi apenas para a reconstrução mamária [3-7], mas houve uma falta de estudo sistemático do fornecimento de sangue ao tecido adiposo que envolve o músculo latissimus dorsi, e o conceito do retalho muscular latissimus dorsi expandido não foi explorado em profundidade. McCraw e Papp [5-6] aplicaram uma aba do músculo latissimus dorsi (aba de fleurdelis) em forma de folha de ácer envolvente para a reconstrução mamária sem o uso de uma prótese mamária. Com base na aba tradicional do músculo latissimus dorsi, a aba é estendida numa forma alada à volta da aba, respectivamente, transportando algum tecido de pele, e a área doadora é suturada directamente. A pele alada é removida da epiderme, dobrada e moldada para aumentar o volume do peito reconstruído, com a desvantagem de uma cicatriz dorsal significativa. Este método aumenta a área de pele da aba e a sua gordura subcutânea, não carrega tecido adiposo circundante e é adequado para pacientes com seios de tamanho pequeno e médio no lado saudável. O atraso [7] dividiu o tecido gordo disponível em torno do músculo latissimus dorsi em cinco zonas, estabelecendo as bases para a extensão do retalho do músculo latissimus dorsi. a zona I está localizada no tecido entre o retalho e o músculo latissimus dorsi (zona gorda debaixo da pá de pele). A zona II é a zona gorda na superfície LD onde a porção da pele da aba é removida. Tal como a zona I, é fornecida pelos recipientes perfuradores mio-cutâneos e mio-gorduros. A área desta zona é grande, o tecido adiposo disponível parece ser fino e a quantidade de tecido acumulado é considerável. Assumindo uma área de 450 cm de um lado do latissimus dorsi e 0,5 cm de gordura na superfície muscular, a quantidade total de gordura pode ir até 225 ml. zona III é a zona de gordura escapular. Está localizado na borda medial superior do músculo latissimus dorsi e é utilizado como uma continuação da aba muscular, que pode ser dobrada para aumentar o volume da aba miocutânea. Esta parte é fornecida por um pequeno recipiente perfurante que percorre a cefaléia ao longo da borda superior medial do músculo latissimus dorsi e tem origem no músculo latissimus dorsi. zona IV é a zona de gordura anterior do músculo latissimus dorsi. Está localizado 3-4 cm antes da borda lateral do músculo latissimus dorsi e é fornecido por um pequeno recipiente perfurante do músculo latissimus dorsi. Localiza-se acima da crista ilíaca, também conhecida como o cabo do amor, e é uma continuação da borda inferior do músculo latissimus dorsi e é alimentada pelos vasos miofatados do músculo latissimus dorsi. Esta parte da aba está localizada na parte mais distal da aba, onde o músculo latissimus dorsi migra para a porção tendinosa, e o fornecimento de sangue para esta zona é mais frágil (Fig. 7). Existem desenhos transversais e longitudinais para a parte da aba da superfície latissimus dorsi. A aba transversal tem uma cicatriz pós-operatória oculta que pode ser mascarada pelo soutien e a cicatriz está relativamente escondida; o desenho longitudinal facilita a excisão do tecido adiposo na área V. Portanto, uma aba transversal é preferível para seios de tamanho pequeno a médio, enquanto um desenho longitudinal oblíquo é preferível para seios maiores a fim de facilitar a manipulação cirúrgica. As principais complicações de um latissimus dorsi flap expandido são hematoma e seroma na área doadora. Uma hemostasia intra-operatória cuidadosa e a colocação de drenos de pressão negativa são fundamentais para a prevenção, e a drenagem pós-operatória é elevada e os drenos são normalmente deixados no local por mais de 7 dias. Após o início do seroma, são muitas vezes necessárias múltiplas aspirações de perfuração ou reposicionamento do tubo de drenagem. Em comparação com a reconstrução mamária tradicional com uma aba muscular latissimus dorsi combinada com implantes mamários, as complicações associadas aos implantes mamários artificiais são reduzidas. Contudo, existe uma possibilidade relativamente maior de seroma de hematoma e necrose parcial do doador devido à separação mais ampla da área doadora. O volume da mama reconstruída após a reconstrução prolongada do músculo latissimus dorsi diminui com a atrofia muscular e deve ser sobrecorrigida intra-operatoriamente para que a mama reconstruída seja maior do que o lado saudável. O nervo dorsal torácico deve ser trazido para o retalho para evitar a atrofia pós-operatória denervada do músculo latissimus dorsi. Há duas maneiras de lidar com os batentes do músculo latissimus dorsi durante a transferência: uma é cortar a maior parte dos batentes e preservar parte do tendão a fim de proteger a ponta vascular e evitar que o fornecimento de sangue seja prejudicado pela tensão na ponta durante a transferência; a outra é cortar todos os batentes do músculo latissimus dorsi. Em dois casos, o músculo peitoral reconstruído contraiu-se espontaneamente após a cirurgia (Fig. 8) e desapareceu após o corte do tecido muscular através de uma pequena incisão subcutânea; mais tarde, cortamos todas as paragens do músculo, e a experiência prática provou que cortar todas as paragens do músculo latissimus dorsi com uma libertação adequada dos tecidos vasculares não levou à obstrução do fornecimento de sangue à aba. Num caso de reconstrução mamária com um retalho muscular latissimus dorsi expandido, uma paciente com um fibroma gigante, toda a pele foi removida do retalho muscular latissimus dorsi para preencher o defeito do tecido, e o acompanhamento pós-operatório revelou uma mama reconstruída em boa forma, que era macia à palpação e carecia de alguma dureza (relatório de caso 1). A paciente foi considerada como sendo uma mulher jovem com uma glândula bem desenvolvida no lado saudável do peito e o peito reconstruído transportava uma pequena quantidade de tecido cutâneo. Portanto, a aplicação de uma aba de latissimus dorsi expandida para a reconstrução do peito deve basear-se na sutura directa da área doadora, aumentando o máximo possível a quantidade de pele, removendo a epiderme e preenchendo o aspecto anterior do peito para aumentar a textura do peito. O retalho aumentado do músculo latissimus dorsi transporta tecido adiposo em torno do músculo latissimus dorsi, aumenta a quantidade de tecido, não requer o uso combinado de implantes mamários e cumpre os requisitos para a reconstrução mamária.