A reparação da paralisia facial avançada é, de facto, bastante difícil: qualquer que seja a causa da lesão do nervo facial, os músculos da expressão facial inervados pelo nervo facial também sofrem inevitavelmente atrofia desnervada, degeneração e acabam por se transformar em tecido fibroso sem função contrátil. Como resultado, há também uma perda completa do movimento da expressão facial no lado afetado. A reparação da paralisia facial avançada sempre foi um grande problema na cirurgia plástica, e ainda não existe uma solução ideal. Os princípios básicos da cirurgia plástica dizem-nos que: homeopatia —- significa que o defeito deve ser reparado com tecido semelhante. Assim, para reparar o defeito do músculo facial em doentes com paralisia facial avançada e restaurar a atividade de expressão facial, é necessário transplantar o músculo para o lado afetado da face e reconstruir a função do músculo de expressão do lado afetado com a função de contração do músculo transplantado. O músculo facial é constituído por vários grupos musculares e o nervo facial tem múltiplas inervações sobre cada grupo muscular, o que se reflecte na força da força de contração do músculo facial, na direção da contração muscular, na força do antagonismo e sinergia entre cada grupo muscular e na coordenação dos vários movimentos de expressão, que pode ser extremamente complexa e varia de pessoa para pessoa. Por isso, é praticamente impossível restabelecer as complexas e delicadas funções expressivas do grupo multimuscular do lado afetado de um doente com paralisia facial através do transplante de apenas um ou dois músculos. Isto não quer dizer, no entanto, que os cirurgiões plásticos fiquem desamparados e ineficazes na reparação da paralisia facial avançada. Ainda é possível melhorar a simetria em ambos os lados do rosto e restaurar certas expressões (como o sorriso) no lado afetado através da cirurgia plástica. De facto, os pacientes com paralisia facial muitas vezes não sorriem para esconder o seu “sorriso” torto, dando a impressão de serem extremamente sérios, o que inevitavelmente afecta as suas interacções interpessoais. Ao devolver um sorriso natural ao rosto de uma pessoa com paralisia facial, a pessoa pode integrar-se na sociedade com um sorriso no rosto. O sorriso —- é essencial não só para as pessoas com paralisia facial, mas também para toda a gente. A reparação da paralisia facial avançada envolve o transplante de músculos para reconstruir os músculos faciais: os meus 24 anos de experiência na reparação da paralisia facial ensinaram-me que, uma vez que os músculos se contraem com atividade, flexibilidade e elasticidade, a substituição dos músculos paralisados do rosto por transferências musculares é feita com o mesmo tecido que é utilizado para os reparar, de modo a dar os resultados mais desejáveis aos doentes com paralisia facial avançada. Isto não pode ser comparado com outros enxertos de tecido, quer se trate de reparação estática ou dinâmica da suspensão fascial. As técnicas de transferência muscular podem ser divididas em enxertos musculares livres utilizando técnicas microcirúrgicas e transferências musculares locais não microcirúrgicas. Devido à necessidade de anastomose microvascular e nervosa, uma crise vascular que resulte em necrose muscular após a anastomose vascular ou uma necrose nervosa após o enxerto nervoso, ou a parte errada do nervo durante a regeneração, pode resultar no fracasso da cirurgia de reparação da paralisia facial. Os resultados da microcirurgia são altamente variáveis, uma vez que existem muitas incertezas desconhecidas. Após a microcirurgia, os doentes com paralisia facial têm de recuperar durante pelo menos um ano antes de se conhecer o resultado final da reparação. Tanto quanto sei, a percentagem de insucessos cirúrgicos não é baixa. Se houver um problema com qualquer um dos tecidos dos vasos sanguíneos, nervos ou músculos, a reparação da paralisia facial será um fracasso total. Por esta razão, tanto o cirurgião como o doente com paralisia facial estão sujeitos a um enorme stress psicológico e risco pelo sucesso ou insucesso da cirurgia. É seguro dizer que nenhum doente ou cirurgião quer ver ou aceitar um fracasso, mas quem deve suportar os riscos da própria microcirurgia? A fim de evitar este ponto fraco dos riscos da microcirurgia e de aplicar enxertos musculares para reparar defeitos musculares faciais na paralisia facial avançada, desde 1999, com base na minha experiência anterior na reparação da paralisia facial, inventei um novo procedimento para reparar a paralisia facial avançada utilizando a transferência do músculo esternocleidomastóideo. O princípio básico deste procedimento consiste em transferir cirurgicamente o músculo esternocleidomastóideo do lado afetado para o canto da boca do lado afetado, de modo a que a contração do músculo esternocleidomastóideo possa restabelecer a expressão de sorriso do doente. Este procedimento foi realizado em mais de 200 pacientes nos últimos 10 anos e foi bem aceite pelos pacientes devido aos seus resultados positivos, trauma mínimo e recuperação rápida. As características da transposição do músculo esternocleidomastóideo para reparar a paralisia facial avançada: 1. O músculo esternocleidomastóideo está localizado no pescoço e está perto da face, por isso é conveniente transferir a cirurgia para perto. 2, O músculo esternocleidomastóideo tem um ventre longo, o que permite uma maior amplitude de transferência, e o músculo é mais do que suficiente para transferir do pescoço para os cantos da boca. O fornecimento de sangue ao músculo esternocleidomastóideo é extremamente rico e, embora alguns dos vasos sanguíneos tenham de ser ligados durante a cirurgia, isso não afecta a sobrevivência do músculo. O músculo esternocleidomastóideo tem os seus próprios vasos sanguíneos, pelo que não é necessário proceder à anastomose dos vasos sanguíneos. Não se registaram casos de necrose do músculo transplantado desde a realização da operação. O músculo esternocleidomastóideo tem nervos inervados há muito tempo, pelo que, desde que se preste atenção à proteção dos nervos secundários durante a operação, o músculo não fica paralisado. Não se registou qualquer paralisia do músculo esternocleidomastóideo transplantado desde a realização da operação. 5) Uma vez que o músculo esternocleidomastóideo é inervado e não necessita de anastomose, pode ser contraído imediatamente após a transferência. O próprio músculo esternocleidomastóideo é um músculo inervado. Quando o músculo esternocleidomastóideo é transferido para a face e entra em contacto com o músculo facial paralisado, os ramos nervosos do músculo esternocleidomastóideo podem crescer para o músculo facial paralisado original, permitindo-lhe recuperar a inervação. 7) Desde que o músculo esternocleidomastóideo esteja intacto, a transposição muscular pode ser efectuada para reparar a paralisia facial. Portanto, as indicações para este procedimento são amplas. Como o músculo esternocleidomastóideo tem as características acima, o uso de transferência local do músculo esternocleidomastóideo evita o risco de cirurgia microvascular e nervosa significativa. O músculo esternocleidomastóideo é transferido com um nervo, o que também evita os problemas que podem surgir quando o nervo é regenerado. Tem também o potencial de reinervar os músculos faciais paralisados e de recuperar a função contrátil, resultando numa reparação surpreendentemente eficaz da paralisia facial. Desde a introdução da transposição do esternocleidomastóideo em 1999 para a reparação da paralisia facial avançada, acumulei mais de 200 casos cirúrgicos e, até à data, não encontrei um único caso de insucesso completo após a cirurgia. É claro que não posso garantir que não haverá falhas no futuro, mas a segurança, a fiabilidade e a eficácia do procedimento continuam a ser evidentes. A transposição do esternocleidomastóideo é um procedimento ortopédico e, como se trata de um procedimento cirúrgico, tem de haver uma incisão cirúrgica. A incisão é efectuada a partir da parte da frente da orelha, do lado da paralisia facial, até ao pescoço e termina na parte da frente do pescoço. A incisão é oculta e a maioria das incisões é feita na direção da linha da pele, de modo a que as cicatrizes da incisão cirúrgica não sejam visíveis. A separação cuidadosa do músculo esternocleidomastóideo durante a cirurgia evita danos nos nervos sensoriais do pescoço e previne o entorpecimento do pescoço no pós-operatório. Os nervos inervados pelo músculo esternocleidomastóideo devem ser cuidadosamente separados para evitar danos nos nervos paraespinhais e para impedir a diminuição do movimento escapular devido à lesão do músculo trapézio. Imediatamente após a transposição do músculo esternocleidomastóideo para o ângulo orofacial afetado, o ângulo orofacial afetado pode ser elevado para obter a simetria orofacial em repouso. O paciente é capaz de mover os cantos da boca uma vez acordado, mas como as suturas ainda não se tornaram fortes, o movimento funcional dos cantos da boca só pode ser efectuado um mês após a cirurgia, de acordo com as instruções do cirurgião. Os pontos são retirados uma semana após a cirurgia e o paciente pode ir para casa para recuperar. Após 6 meses, o inchaço pós-operatório no rosto irá diminuir gradualmente e poderá sorrir mais naturalmente. Digo sempre aos meus pacientes que devem voltar para uma consulta de seguimento seis meses após a cirurgia e que, se houver algo que não esteja bem, pode ser efectuada uma pequena cirurgia em ambulatório para melhorar ainda mais a simetria do rosto. Os doentes também terão de receber instruções sobre os cantos da boca para tornar os movimentos do sorriso mais naturais e simétricos, e os resultados da cirurgia tornar-se-ão melhores. Resultados práticos da reparação do esternocleidomastóideo para a paralisia facial: Caso típico Mulher, 28 anos. Em novembro de 2005, foi realizada uma transposição do músculo esternocleidomastoideu direito sob anestesia geral. As cabeças esternal e clavicular do músculo esternocleidomastóideo foram suturadas ao músculo orbicular do lábio superior e inferior do lado sadio, e a deformidade orofacial foi corrigida. A recuperação pós-operatória foi suave e o movimento orofacial foi restaurado após um mês. No seguimento pós-operatório de um ano, verificou-se uma simetria estática básica e um sorriso dinâmico natural. A transposição do esternocleidomastóideo tem as suas próprias características e há espaço para mais melhorias na reparação da paralisia facial. O impacto da transposição do esternocleidomastóideo na aparência do pescoço deve-se principalmente à cicatrização incisional. Por esta razão, tem sido considerada a excisão endoscópica minimamente invasiva do músculo dador, podendo ser aplicado um adesivo de tecido biológico para fechar a incisão e minimizar as cicatrizes. Não existe qualquer efeito significativo na forma do pescoço após a transposição do músculo esternocleidomastóideo. O procedimento transfere o músculo esternocleidomastóideo do lado afetado, mas como o movimento do pescoço pode ser compensado por outros músculos cervicais. Como resultado, nenhum dos pacientes apresentou qualquer comprometimento pós-operatório significativo do movimento do pescoço ou deformidade cosmética significativa. Este é um sinal normal de contração do músculo esternocleidomastóideo após a transposição e pode ser explicado ao doente antes da cirurgia. Para além disso, não foram registadas quaisquer consequências adversas. No entanto, em crianças, não é claro se a deslocação do músculo esternocleidomastóideo irá afetar a função e o desenvolvimento do pescoço, pelo que se recomenda que este procedimento seja cuidadosamente considerado em casos pediátricos. O principal impacto da cirurgia na aparência do pescoço é a cicatrização incisional. Por esta razão, tem sido considerada a excisão endoscópica minimamente invasiva do músculo dador e as suturas incisionais podem ser substituídas por adesivo de tecido biológico para minimizar a cicatrização incisional. Após a transposição unilateral do músculo esternocleidomastóideo, não existe qualquer obstáculo importante à função rotacional do pescoço, mas alguns doentes sentem um esforço ao levantar a cabeça em posição supina no período pós-operatório inicial, podendo adaptar-se a esse esforço após alguns meses. 2) A importância da reeducação neural do músculo esternocleidomastóideo após a transposição: quando o pescoço é rodado para o lado saudável, o músculo esternocleidomastóideo mostra contração, que é a base do movimento orofacial pós-operatório no lado afetado. Como isto não é do conhecimento do doente, é importante ensinar-lhe no pré-operatório como fazer com que o músculo dador afetado se contraia de forma flexível, caso contrário será muito mais difícil para o doente aprender a inervar o músculo dador transposto no pós-operatório. No período pós-operatório inicial, quando o doente rodava o pescoço, sorria com os cantos da boca no lado saudável, o que dava o efeito de um “sorriso para trás”, mas dava sempre a sensação de não ser natural. O doente foi instruído a treinar repetidamente em frente ao espelho que não rodar o pescoço, mas apenas baixar ligeiramente a cabeça por intenção subjectiva, também pode fazer o músculo contrair-se e tornar o sorriso facial mais natural, o que pode dar ao doente uma surpresa inesperada e, desde que o treino seja cumprido, o sorriso será mais natural depois de o movimento do sorriso estar habituado. Uma vez, o autor tratou um paciente que foi admitido numa escola secundária após a cirurgia e, quando nos encontrámos novamente muitos anos mais tarde, o pequeno paciente tinha crescido e tinha-se tornado numa grande rapariga. Isto também é evidente. Após a reparação cirúrgica bem sucedida do autor, embora os músculos transpostos se movam bem, o paciente ainda não está habituado a sorrir, o que requer a superação de barreiras psicológicas, treino ativo e coragem para sorrir, a fim de obter bons resultados cirúrgicos. 3. o músculo esternocleidomastóideo com neurovascularização tem o efeito de reinervar os músculos periorais paralisados: estudos anteriores confirmaram que (projeto do autor financiado pela NSF concluído em 1996 – estudo experimental sobre a reinervação de músculos desnervados por feixes musculares com neurovascularização) quando os feixes musculares com neurovascularização são implantados em músculos paralisados, podem Quando os feixes musculares neurovasculares são implantados em músculos paralisados, podem restaurar a inervação dos músculos paralisados. Nos doentes acompanhados, o exame eletrofisiológico revelou que o contacto estreito do ventre muscular com o músculo periorbital paralisado durante a deslocação do músculo esternocleidomastóideo restabelecia gradualmente a inervação do músculo periorbital paralisado. Nos casos disponíveis, a reinervação de múltiplos músculos periorais em doentes com uma evolução curta da doença pode levar a um ângulo da boca mais simétrico e a um melhor resultado cirúrgico, ao passo que em doentes com uma evolução longa da doença, em que os músculos periorais desapareceram completamente, apenas um único músculo transposto se contrai no pós-operatório, e o resultado cirúrgico e a simetria do ângulo da boca não são tão bons como no primeiro caso, o que pode estar relacionado com este facto. Em particular, em casos de paralisia facial desde a infância, devido à influência a longo prazo do lado afetado pelo lado saudável e mastigação unilateral, há uma grande diferença no desenvolvimento do esqueleto facial em ambos os lados, e embora o ângulo da boca tenha melhorado após a cirurgia, a simetria da face como um todo ainda precisa ser reparada por cirurgia local após a cirurgia. 4. características da transposição do esternocleidomastóideo: a aplicação de técnicas microcirúrgicas para a reparação dinâmica da paralisia facial avançada é mais complexa e tecnicamente exigente. Por conseguinte, as indicações para a cirurgia são bastante rigorosas, e nem todos os doentes são adequados para a cirurgia devido à idade e às limitações físicas. Os resultados do procedimento não são seguros e os doentes têm muitas dúvidas sobre o resultado do procedimento, o que impede a sua realização generalizada. A transposição do esternocleidomastóideo, que consiste em substituir a função contrátil dos músculos faciais pela contração do músculo esternocleidomastóideo deslocado, é também uma reparação dinâmica, mas os resultados são positivos, uma vez que se evita a instabilidade da regeneração nervosa e os riscos decorrentes da anastomose vascular. Os resultados recentes são satisfatórios. O paciente continua a ser seguido e os resultados finais serão avaliados com o tempo, mas, em geral, este procedimento tem uma vasta gama de indicações e não é complicado, podendo ser dominado por qualquer cirurgião plástico treinado. É também fácil para os doentes aceitarem este procedimento, uma vez que causa poucos danos ao doente, os resultados são óbvios e fiáveis, a recuperação pós-operatória é rápida, o internamento hospitalar é curto e os custos são baixos. 5) A reparação da paralisia facial avançada é um projeto sistemático: devido à paralisia dos músculos da expressão, a perda da função de expressão na paralisia facial avançada é acompanhada por várias deformidades da testa, olhos e sobrancelhas, boca e nariz e bochechas. Como a extensão e o grau da paralisia dos músculos faciais varia, as deformidades faciais também são variadas. Uma única cirurgia parcial só pode corrigir esta deformidade localizada. Portanto, é evidente que não é possível esperar que um único procedimento possa corrigir todas as deformidades da paralisia facial avançada. O objetivo da proposta dos autores é individualizar o tratamento da paralisia facial e seriar a reparação das deformidades da paralisia facial, na esperança de que o procedimento cirúrgico adequado possa ser selecionado com base num exame cuidadoso dos sintomas físicos e de que as múltiplas deformidades da face afetada possam ser reparadas gradualmente e em série com base na reparação das deformidades periorais, para que a reparação da paralisia facial avançada possa ser melhorada.