1. o que são pilhas? As hemorróidas são massas formadas por hipertrofia patológica e deslocamento da almofada anal e estase sanguínea no plexo vascular subcutâneo perianal. –Padrão Temporário para o Diagnóstico e Tratamento de Hemorróidas desenvolvido na China em 2000 A prevalência de hemorróidas – os resultados variam muito dependendo dos critérios diagnósticos. Kou Yuming, Departamento de Anorectologia, Hospital St Mark’s, Beijing l Nove em cada dez pessoas têm hemorróidas l Inquérito epidemiológico na China 1975-1977: l A prevalência de doenças anorretais foi de 59,1% e as hemorróidas representaram 87,25% das mesmas. l Inquérito epidemiológico chinês 2015: l A prevalência de doenças anorretais nesta fase é de cerca de 50%, e as hemorróidas são responsáveis por mais de 90% das mesmas. l No estrangeiro: l 4,4% – Kaidar-Person O, Person B, Wexner S (2007). l 86% – Haas PA, Haas GP, Schmaltz S, Fox TA Jr (1982). II. Teorias relacionadas com hemorróidas 14 teorias na medicina moderna: teoria do tecido eréctil, teoria do seio venoso, teoria do canal rectal descendente, teoria do desequilíbrio de força do canal rectal, teoria da metaplasia, teoria da disfunção do esfíncter, teoria do declínio da função da bomba venosa hemorroidária, teoria da varizes, teoria da proliferação vascular, teoria da infecção, teoria da alteração do gradiente de pressão, teoria da formação da hérnia hemorroidária, teoria da ramificação da artéria rectal inferior, canal anal Teoria da estenose Principais teorias sobre hemorróidas, dilatação anormal do plexo venoso, distensão anormal da anastomose arteriovenosa, prolapso da almofada anal e tecido conjuntivo circundante, aumento do tom do esfíncter interno (aumento do tecido fibroso) ・ Teoria das varizes l As hemorróidas são massas venosas macias formadas por hematomas, dilatação e flexão do plexo varicoso salientes do recto sob a mucosa rectal e a pele do canal anal, e consequentemente causando hemorragia, embolia ou protrusão em massa. l Pensava-se que era uma lesão do próprio vaso. Quando a almofada anal se torna relaxada, partida, hipertrofiada ou prolapsada, é então complicada pela estase e varicosidade do plexo venoso e gradualmente forma hemorróidas . A teoria do deslocamento inferior da almofada anal nas hemorróidas sugere que: l As hemorróidas são um deslocamento da almofada anal; l A almofada anal é uma estrutura normal com um fornecimento de sangue arterial rico e acesso directo ao espaço venoso dilatado; l A almofada anal ajuda a selar o canal anal e o ânus a controlar-se; l A obstipação e o incómodo perturbam as estruturas de suporte da almofada anal, causando congestão e deslocamento da almofada anal; l O aumento da pressão intra-anal durante a defecação devido à tensão do esfíncter interno pode exacerbar a congestão e o deslocamento da almofada anal. A classificação das hemorróidas é geralmente utilizada na China: hemorróidas internas (fases I, II, III e IV), hemorróidas externas (varizes, conectivas, trombóticas e inflamatórias) e hemorróidas mistas. IV. Directrizes de Diagnóstico e Tratamento da Sociedade Chinesa de Medicina Tradicional Chinesa Directrizes para o Tratamento de Doenças Comuns na Medicina Anorrectal Chinesa 2. Directrizes do Grupo de Cirurgia Colorectal e Anal da Sociedade Chinesa de Cirurgiões Médicos Estratégias de Tratamento l Princípio orientador: Os interesses do paciente são primordiais l Nenhum medicamento → medicação → tratamento não cirúrgico → cirurgia simples → cirurgia complexa Princípios de Tratamento l As hemorróidas assintomáticas não requerem tratamento. l O objectivo do tratamento das hemorróidas é eliminar e reduzir os seus sintomas. l O alívio dos sintomas é mais importante do que alterar o tamanho da hemorróida e deve ser considerado como um critério para a eficácia do tratamento. O médico deve utilizar um tratamento não cirúrgico ou cirúrgico razoável, de acordo com o estado do paciente, a sua experiência e condições médicas. Tratamento 1. tratamento de medicina chinesa Tratamento de medicina interna chinesa l Identificação e tratamento: Tónicos de medicina interna chinesa, medicamentos para adultos e receitas únicas de teste. l Seis tipos de provas: – Norma industrial da Medicina Chinesa da República Popular da China: l Lesão dos ligamentos intestinais pelo vento, injecção de calor húmido para baixo, estagnação de Qi e estase sanguínea, l Deficiência do baço e armadilha de Qi, deficiência de Yin e secura intestinal, e calor sólido no intestino grosso. l Medicamentos de patente chinesa comummente utilizados: Comprimidos Diyu Huaijiao, Comprimidos Anti-Hemorroidários Liu Wei, Comprimidos Dissipativos de Hemorróidas, Cápsulas de Zhi Kang, Comprimidos Dispersos de Pérola Púrpura Nua, Comprimidos Dispersos de Hemorróidas, Comprimidos Anti-Swelling de Hemorróidas, Comprimidos Dissipativos de Hemorróidas, Soco Dissipativo de Hemorróidas, etc. Medicina externa chinesa l Supositórios (hemorróidas internas) l Aplicação externa: (hemorróidas inflamatórias externas, hemorróidas trombosadas externas ou várias hemorróidas pós-operatórias) l Creme de Jade Vermelho, Creme de Hemorróidas Ma Yinglong Musk, Pomada de Tai Anal, etc. l Fumigação: Composto Da Huang Tang, Fumigação de Ning de Inflamação de Hemorróidas, Sopa de Exorcismo l Tratamento de Acupunctura l Terapia de hemorróidas murchas: ervas chinesas com efeitos corrosivos e adstringentes são aplicadas directamente na superfície do núcleo hemorroidário, causando a necrotização gradual, secagem e queda . l 1958 – Unha hemorroidária murcha sem arsénio 2. Tratamento conservador ocidental (1) Medicina ocidental oral l Com o desenvolvimento da teoria do deslocamento inferior da almofada anal, uma série de medicamentos que visam as alterações fisiológicas nos vasos sanguíneos das hemorróidas fizeram progressos no alívio ou eliminação dos sintomas das hemorróidas. l Moduladores microcirculatórios: comprimidos de fluido herbal rinoceronte, hidroxi rutina, rutina composta, etc. l Medicamentos não específicos: analgésicos, amaciadores de fezes, medicamentos hemostáticos e anti-inflamatórios. l Utilizados após cirurgia de hemorróidas para promover o refluxo venoso e linfático, eliminar radicais livres, reduzir a permeabilidade da parede dos vasos sanguíneos e edema, e promover a produção de fibroblastos e a cicatrização de feridas. (2) Terapia por injecção l Origem: A terapia por injecção começou no Ocidente em 1869 e foi adaptada por Andrem em 1879. l Base da teoria: A injecção de um fármaco esclerosante no núcleo pulposus produz uma inflamação química estéril que fixa a almofada anal com a camada muscular da parede rectal acima dela, reforçando o efeito de suporte do tecido da almofada. Ao mesmo tempo, a acção da droga causa danos em algumas das veias sinusoidais, formando trombos intravasculares que subsequentemente provocam a atrofia do núcleo e a queda do mesmo. Após a introdução da terapia por injecção na China, a combinação da medicina chinesa e ocidental no método de injecção tornou-o mais eficaz. Shi Zhaogui inventou a injecção de eliminação de hemorróidas. l Há também 603 injecções de Nanjing e Paeoniae de An Ahh. As injecções são principalmente utilizadas para hemorróidas internas, com algumas para hemorróidas externas. (3) Método de ligadura l Método de ligadura: Um anel de borracha especial é inserido na raiz da hemorróida interna para bloquear o fluxo sanguíneo da hemorróida, fazendo com que a hemorróida se torne isquémica, necrótica, caia e depois cicatrize. Tem limitações e só é adequado para hemorróidas internas de primeiro, segundo e terceiro grau e não elimina a causa raiz das hemorróidas. Ligação automática das hemorróidas (RPH): O desenvolvimento da ciência e da tecnologia levou à criação da RPH, que tem um método de ligação da mucosa supra-hemorroidária e um método de ligação combinada. Como a ligadura é aplicada à mucosa supra-hemorroidária, a almofada anal é levantada e fixada até um certo ponto. (4) Fisioterapia l Terapia de coagulação por infravermelhos: I e II graus de hemorróidas internas, causando fibroplasia e esclerose e atrofia da massa hemorroidária. O método é simples, o tempo de tratamento é curto e não é necessária hospitalização, mas a taxa de recidiva é elevada. l Terapia electroquímica com iões de cobre: agulhas de cobre são colocadas no núcleo da hemorróida, ligadas a uma corrente eléctrica, e a acção física e química é utilizada para endurecer e necrosar o tecido local, que pode formar tecido fibroso em torno do plexo venoso, encapsulando e protegendo a almofada anal. Este método é seguro e eficaz e é adequado para uso ambulatorial. l Aparelho de tratamento de hemorróidas: electrólise, electrocoagulação, l electrocauterização para causar eventual atrofia do núcleo hemorroidário. 3. tratamento cirúrgico das hemorróidas (1) Abordagem cirúrgica convencional Ligadura externa (aberta) (procedimento Milligan-Morgan) A: Fixar e puxar a parte externa da hemorróida para fora; B: Fixar e puxar a parte externa da hemorróida para fora para expor totalmente o núcleo; C: Fazer uma incisão em “V” na pele de ambos os lados da hemorróida externa. D: subir a parte inferior da pele do esfíncter anal externo e do esfíncter interno Hemorroidectomia fechada (procedimento de Ferguson) A: exposição total do tecido hemorroidário e incisão da pele e mucosa; B: descamação do núcleo ao longo da parte inferior da pele do esfíncter anal externo e do esfíncter anal interno; hemorroidectomia circunferencial (procedimento de Whitehead) A: sutura da artéria hemorroidária superior, seguida de uma incisão circular da mucosa acima da linha dentada e separação gradual da mucosa do recto inferior B: cortar o núcleo hemorroidário acima do local da sutura; C: descascar o plexo venoso submucoso; D: puxar a manga da mucosa uniformemente para baixo de modo a que a extremidade inferior da manga fique alinhada com a extremidade superior da incisão na linha dentada e suturada; E: concluir a operação Hemorroidectomia submucosa (procedimento de Parques) a: fazer uma incisão em “Y” ao longo da linha pontilhada no diagrama após anestesia local b: o tecido submucoso contendo o núcleo hemorroidário é descascado ao longo da superfície do esfíncter interno e a raiz do núcleo é suturada; c: o núcleo é removido; d: o canal anal é parcialmente suturado e a incisão da pele é aberta para drenagem. (2) Outros tratamentos cirúrgicos Modificação da cirurgia das hemorróidas —- Cirurgia minimamente invasiva Como escolher a cirurgia minimamente invasiva O tratamento das hemorróidas não pode ser confinado a um método, os diferentes procedimentos cirúrgicos devem ser escolhidos de acordo com o exame local do anorrecto e o estado geral: melhores indicações de HPP, TST, RPH, injecção de hemorróidas internas; os procedimentos cirúrgicos anteriores podem ser combinados com hemorróidas externas ou HCPT, etc.; hemorróidas não circulares A TST é preferível e a PPH, TST mais hemorroidectomia externa é apropriada para hemorróidas circunscritas. (1) Anastomose supra-hemorroidária anastomótica (procedimento PPH) a: hemorróidas prolapsadas b: dilatador fixo no ânus c: sutura uniforme num laço debaixo da mucosa rectal d: extremidade da cabeça da anastomose anal contra o assento da unha inserida no topo do cordão da bolsa para atar o laço e: grupo de mucosa prolapsada A aplicação clínica deve ser estritamente indicativa: , indicações PPH: hemorróidas prolapsadas em forma de anel, ≥3 hemorróidas internas. As vantagens da HPP são as seguintes: não afecta a função anal; é ligeiramente dolorosa; é um procedimento curto. (1) As vantagens da HPP: não causa dor; é um procedimento curto. (2) Doppler Guided Haemorrhoid Artery Ligation (DG-HAL) A sutura contínua longitudinal fixa o núcleo hemorroidário prolapsado à submucosa, Doppler Guided Haemorrhoid Artery Ligation Minimally invasive surgery is not a panacea Dr. Kou Yuming suggests that the role of minimally invasive surgery should not be exagerged to the exclusion of traditional surgery. Só porque foi introduzido um novo procedimento cirúrgico, o procedimento tradicional de peeling e lancetamento externo não deve ser descartado. O procedimento Milligan-Morgan é a primeira escolha para pessoas com hemorróidas incrustadas e trombose maciça no núcleo pulposo. O papel minimamente invasivo da HPP, etc. não deve ser cegamente exagerado como procedimento indolor, mas de facto, independentemente do procedimento minimamente invasivo, desde que se trate de uma cirurgia, haverá trauma e dor e desconforto pós-operatórios. Este artigo é publicado com a autorização do Dr. Kou Yuming.