Guidelines for the Treatment of Acne in China – Associação Chinesa de Médicos, Ramo de Dermatologistas Edição 2010 Acne é uma doença inflamatória crónica da pele das glândulas sebáceas com uma prevalência de 70% a 87% e um impacto psicológico e social nos adolescentes que excede o da asma e da epilepsia. As opções de tratamento para a acne variam muito entre dermatologistas, com alguns tratamentos a terem uma eficácia incerta e sem base na literatura de ensaios clínicos; alguns são mesmo prejudiciais para os pacientes e têm um impacto social negativo, deixando os pacientes financeiramente vulneráveis. Portanto, para os clínicos que actualmente praticam dermatologia clínica sem formação formal em dermatologia, é essencial ter um conjunto de directrizes comprovadas para o tratamento da acne para regular o seu tratamento. Naturalmente, as directrizes não são estabelecidas em pedra, e à medida que novas provas médicas baseadas em evidências e novos medicamentos são desenvolvidos, o tratamento da acne precisa de ser mantido actualizado e actualizado regularmente.1. Factores fisiopatológicos que contribuem para a acne A ocorrência de acne está intimamente relacionada com vários factores, incluindo a produção excessiva de sebo, obstrução dos canais sebáceos foliculares, infecção bacteriana e respostas inflamatórias. A base fisiopatológica da acne é o rápido desenvolvimento de glândulas sebáceas e a produção excessiva de sebo, que é directamente governada por andrógenos. Após a puberdade, os níveis de androgénio, especialmente de testosterona, sobem rapidamente. A testosterona é convertida em diidrotestosterona na pele pela enzima 5-alfa reductase, que se liga aos receptores de androgénio nas células glandulares sebáceas. O aumento dos níveis de androgénio promove o desenvolvimento de glândulas sebáceas e a produção de grandes quantidades de sebo. Alguns pacientes com acne têm níveis sanguíneos de testosterona mais elevados do que aqueles sem acne. Além disso, a progesterona e a desidroepiandrosterona no córtex adrenal também têm um efeito pro-sebum. O sebo é composto principalmente de squalene, ésteres de cera, triactilgliceróis e pequenas quantidades de esteróis e ésteres de colesterol. Os doentes com acne têm níveis mais elevados de ésteres de cera e níveis mais baixos de ácido linoleico no seu sebo, o que reduz a quantidade de ácidos gordos essenciais em torno do folículo piloso e promove a queratinização do epitélio do folículo.
A queratinização anormal dos ductos sebáceos do folículo piloso é outro factor importante. A formação da acne começa com o alargamento dos folículos sebáceos e este alargamento é secundário à queratinização anormal dos queratinócitos. Na parte inferior do funil folicular, os grânulos lamelares das células formadoras de queratina são reduzidos e substituídos por um grande número de filamentos tensos, grânulos em ponte e corpos de inclusão lipídica, que não são facilmente derramados, levando ao espessamento do estrato córneo e acumulação de material queratinoso, bloqueio dos ductos sebáceos foliculares, obstrução da drenagem das glândulas sebáceas e eventualmente a formação de tampões queratinosos, ou microcomedones.
A secreção e drenagem de grandes quantidades de sebo pode facilmente levar a infecções bacterianas. Vários microorganismos como o Propionibacterium acnes, Staphylococcus albicans e Malassezia estão presentes no folículo capilar, sendo a infecção por Propionibacterium acnes a mais importante. A esterase produzida pela Propionibacterium acnes é uma bactéria anaeróbica e a obstrução da excreção sebácea cria um bom ambiente anaeróbico local para a sua proliferação. A esterase produzida pela Propionibacterium acnes decompõe os triactilgliceróis no sebo para produzir ácidos gordos livres, sendo este último o principal factor que conduz a danos inflamatórios na acne. Além disso, o Propionibacterium acnes pode produzir peptídeos que quimiotóxicos neutrófilos, activam o complemento e provocam a libertação de leucócitos de várias enzimas que induzem ou exacerbam a inflamação.
Para além dos factores acima mencionados, a ocorrência de acne em alguns doentes está também relacionada com a função imunológica do corpo, especialmente em algumas acne específicas como a acne convergente e a acne fulminante, onde a resposta imunitária desempenha um papel importante.
A classificação da acne é uma base importante para o tratamento da acne e avaliação da sua eficácia. De acordo com a natureza e gravidade das lesões da acne, a acne pode ser classificada em três graus e quatro níveis.
Grau 1 (suave): apenas acne; Grau 2 (moderado): pápulas inflamatórias além da acne; Grau 3 (moderado): pústulas além da acne e pápulas inflamatórias; Grau 4 (grave): nódulos, cistos ou cicatrizes além da acne, pápulas inflamatórias e pústulas.
3. tratamento local da acne 3.1 Lavagem local Lavar o rosto com água para remover a mistura de óleo, pêlo e bactérias da superfície da pele. Contudo, a lavagem excessiva não é permitida. Não espremer nem arranhar a acne. Além disso, evitar a utilização de cosméticos oleosos, gordurosos e em pó para o cuidado da pele e pomadas e cremes que contenham glicocorticóides.
3.2 Medicação tópica 3.2.1 Ácido retinóico ① 0,025% a 0,1% de ácido retinóico (ácido retinóico all-trans) creme ou gel: Esta medicação regula a diferenciação das células epidérmicas formadoras de queratina, provocando a dissolução e a descarga da acne. Há uma ligeira irritação da pele no início de 5 a 12 dias, tal como rubor local, descamação, aperto ou sensação de ardor, mas esta pode desaparecer gradualmente. Portanto, deve ser utilizado a partir de uma baixa concentração e aplicado uma vez por noite para evitar aumentar a irritação da droga após a exposição à luz, e aplicado topicamente uma vez por semana após os sintomas melhorarem. ②13-cis-retinoic acid gel: regula a diferenciação das células epidérmicas formadoras de queratina e reduz a secreção sebácea, uma ou duas vezes por dia. ③2nd retinóides de geração: 0,1% gel adapaleno, 1 vez por noite, para acne ligeira a moderada com boa eficácia. 0,1% creme ou gel de tazaroteno, 1 vez em cada duas noites para reduzir a irritação local.
3.2.2 Peróxido de benzoíla Este fármaco é um peróxido que liberta lentamente neo-oxigénio e ácido benzóico após aplicação tópica, o qual tem o efeito de matar a propionibacterium acnes, dissolvendo a acne e a adstringência. Pode ser formulado como loção, emulsão ou gel a 2,5%, 5% e 10% de concentração, e deve ser utilizado a partir de uma baixa concentração. Géis contendo 5% de peroximetilfenidato e 3% de eritromicina podem melhorar a eficácia.
3.2.3, Os antibióticos eritromicina, cloranfenicol ou clindamicina (clindamicina) formulados em etanol ou propilenoglicol a uma concentração de 1% a 2% são mais eficazes. 1% solução de fosfato de clindamicina é uma emulsão hidrossolúvel livre de óleo e etanol e é adequada para doentes com acne com pele seca e sensível. 1% solução de clindamicina é igualmente eficaz.
3.2.4 O ácido azelaico pode reduzir a flora na superfície da pele, nos folículos capilares e glândulas sebáceas, e tem um efeito inibidor e dissolvente da acne, em particular no Propionibacterium acnes. Pode ser aplicado externamente como um creme de 15%, com eritema local e picada como efeitos adversos.
3.2.5 Dissulfureto de selénio 2,5% Loção de dissulfureto de selénio tem o efeito de inibir fungos, parasitas e bactérias, e pode reduzir o teor de ácido gordo livre da pele. Depois de limpar a pele, aplicar uma solução ligeiramente diluída uniformemente na área onde a seborreia é evidente e lavar com água após cerca de 20 minutos.
3.2.6 A loção de enxofre 5-10% tem o efeito de regular a diferenciação das células formadoras de queratina e de reduzir os ácidos gordos livres na pele, e tem também um certo efeito inibidor sobre o Propionibacterium acnes.
4. a antibioticoterapia oral para a acne é uma das formas mais eficazes de tratar a acne, especialmente a acne moderada e grave. Dos muitos microrganismos colonizadores (incluindo Staphylococcus epidermidis, Propionibacterium acnes, Malassezia e outros bacilos gram-negativos), apenas a Propionibacterium acnes viva está claramente associada a um aumento da resposta inflamatória à acne, pelo que é importante escolher antibióticos que sejam sensíveis à Propionibacterium acnes. Para além da inflamação causada pela infecção, as respostas imunitárias e não específicas também estão envolvidas nos danos inflamatórios da acne, pelo que os antibióticos que tanto inibem a colonização de Propionibacterium acnes como têm um efeito anti-inflamatório não específico devem ter prioridade.
Combinando os factores acima mencionados com a farmacocinética dos antibióticos, particularmente a sua distribuição selectiva para o sítio seborreico, deve ser dada preferência às tetraciclinas, seguidas de macrólidos. Outros antibióticos como o sulfametoxazol-metopreno (cotrimoxazol) e o metronidazol também podem ser utilizados como apropriado, mas os antibióticos beta-lactâmicos não devem ser escolhidos. Entre as tetraciclinas, as tetraciclinas de 1ª geração como a tetraciclina são pouco absorvidas oralmente e têm baixa sensibilidade à acnes de Propionibacterium; as tetraciclinas de 2ª geração como a minociclina, a doxiciclina e a li-metetraciclina devem ser preferidas e as duas não devem ser substituídas uma pela outra. Os antibióticos que são actualmente importantes ou comummente utilizados para infecções sistémicas como a claritromicina, roxitromicina e levofloxacina são evitados.
Como os antibióticos para a acne inibem principalmente a reprodução da Propionibacterium acnes, em vez de terem um efeito anti-inflamatório não específico, é importante prevenir ou retardar o desenvolvimento de resistência na Propionibacterium acnes, o que exige que a dose e o curso dos antibióticos utilizados para tratar a acne sejam padronizados. A dose habitual de minomicina e doxorubicina é de 100-200mg/d, que pode ser tomada oralmente em 1 ou 2 doses, tetraciclina 1,0g/d em 2 doses com o estômago vazio, e eritromicina 1,0g/d em 2 doses por via oral. O curso do tratamento é de 6-12 semanas.
O tratamento antibiótico para a acne deve estar consciente de como evitar ou reduzir o desenvolvimento de resistência aos medicamentos. Estes incluem: ① Evitar utilizá-los isoladamente para tratar a acne, especialmente para aplicação tópica a longo prazo; ② O tratamento deve ser iniciado em doses adequadas e não deve ser reduzido para manutenção uma vez eficaz; ③ Interromper ou mudar rapidamente para outros antibióticos quando não houver eficácia 2-3 semanas após o tratamento, e prestar atenção à adesão do paciente e diferenciar entre foliculite bacteriana Gram-negativa; ④ Assegurar um tratamento adequado e evitar o uso intermitente; ⑤ A propionibacterium acnes é uma bactéria parasitária de pele normal. O tratamento destina-se a inibir eficazmente a sua reprodução em vez de alcançar a erradicação completa. Por conseguinte, a dose não deve ser aumentada sem princípios ou o curso do tratamento prolongado, muito menos como tratamento de manutenção ou mesmo como medida para evitar recaídas; 6. A resistência aos medicamentos de Propionibacterium acnes pode ser monitorizada quando as condições permitem orientar o uso clínico racional dos medicamentos. As reacções adversas aos medicamentos devem ser notadas durante o tratamento, incluindo as reacções gastrointestinais mais comuns, erupções cutâneas, danos hepáticos, reacções de fotossensibilidade, envolvimento vestibular (por exemplo, tonturas, vertigens) e hipertensão intracraniana benigna (por exemplo, dores de cabeça). As reacções adversas raras incluem a síndrome do lúpus, especialmente quando se aplica minomicina, e devem ser usadas com precaução ou contra-indicadas em doentes com consumo crónico de álcool, hepatite B e dermatite fotossensível. As tetraciclinas não devem ser utilizadas em mulheres grávidas e crianças com menos de 16 anos de idade. Dividir a dose diária de minomicina em doses orais ou utilizar a forma de libertação prolongada para 1 dose por noite pode reduzir parcialmente as reacções adversas. Interromper imediatamente e tratar sintomaticamente em caso de reacções adversas graves ou se o paciente não as puder tolerar. Tanto os macrolídeos como as tetraciclinas são propensos a interacções medicamentosas e deve ser dada atenção às interacções medicamentosas quando combinados com outra terapia medicamentosa sistémica.
5. tratamento da acne com ácido retinóico A isotretinoína oral é o tratamento padrão para a acne grave e é actualmente o método mais eficaz de tratamento da acne. A isotretinoína actua sobre todos os aspectos fisiopatológicos da patogénese da acne e, embora o efeito terapêutico seja significativo, não é utilizada como tratamento de escolha para a acne ligeira tanto quanto possível, dados os seus efeitos adversos.
Indicações para o uso de isotretinoína oral: (i) acne cística nodular grave e suas variantes; (ii) acne inflamatória com formação de cicatrizes; (iii) acne moderada a grave que não respondeu aos seguintes tratamentos: 3 meses de tratamento com terapia combinada, incluindo tetraciclinas sistémicas; (iv) doentes com acne com stress psicológico grave (fobia à desfiguração); (v) foliculite bacilar gram-negativa; (vi) recidivas frequentes que requerem repetição e (6) recidivas frequentes que requerem antibióticos sistémicos repetidos e prolongados; (7) um pequeno número de pacientes que, por uma razão ou outra, necessitam de cura rápida. Dosagem: A dose habitual é de 0,25-0,5 mg/(kg.d) e para reduzir os efeitos adversos, a dose não deve exceder 0,5 mg/(kg.d). A duração do tratamento é determinada pelo peso corporal do paciente e pela dose diária utilizada. A dose cumulativa mínima é de 60 mg/kg, mas esta pode ser aumentada para 75 mg/kg se uma dose cumulativa de 60 mg/kg não tiver alcançado resultados satisfatórios. Contudo, mesmo que a acne de grau 1 seja completamente limpa, a probabilidade de cura permanente é significativamente reduzida se a isotretinoína for descontinuada antes de a gama de 60 mg/kg ter sido alcançada. Há também a chamada terapia de choque, onde a isotretinoína é administrada a 0,5mg/(kg.d) durante os primeiros 7 d do mês, que é mais eficaz em pacientes que recaíram após um tratamento completo, em pacientes com doença prolongada e em acne resistente ao tratamento.
Em algumas condições, tais como adolescentes com acne grave, podem ser utilizadas doses baixas contínuas de isotretinoína. Nestes doentes, a dissolução da acne é fraca nas fases iniciais, mas a isotretinoína 10-20 mg/d durante 4-6 meses pode eliminar lesões mais rapidamente, seguida de ácido retinóico tópico para manter a eficácia. A terapia com ácido retinóico em doses elevadas não é recomendada uma vez que a melhoria da eficácia não é significativa e podem ocorrer efeitos tóxicos potencialmente graves.
O aconselhamento e a explicação ao paciente antes da utilização sistemática do ácido retinóico é muito importante. Os pacientes devem ser informados de que o ácido retinóico pode causar muitas reacções adversas, especialmente efeitos teratogénicos. Os pacientes devem utilizar contracepção rigorosa durante 1 mês antes do tratamento e até 3 meses após o final do tratamento. Se a gravidez ocorrer durante o tratamento, o aborto deve ser gerido. Um pequeno número de pacientes desenvolve sintomas depressivos com a utilização de ácido retinóico. Os pacientes com histórico de depressão ou na família devem ter cuidado com a droga e interrompê-la imediatamente em caso de alterações de humor ou quaisquer sintomas depressivos.
Outros efeitos adversos da isotretinoína são principalmente a secura das membranas mucosas da pele. Há uma exacerbação temporária da acne na fase inicial. 5% dos doentes experimentam fotossensibilidade, dores articulares e musculares, cegueira nocturna grave durante a condução nocturna, queda de cabelo grave e os triactilgliceróis sanguíneos podem ser elevados. A função hepática e os testes lipídicos são realizados antes de se iniciar o tratamento e revistos após 1 mês de tratamento. Se ambos forem normais, não são necessários mais testes de sangue. Doses altas a longo prazo podem causar deformidades epifisárias como a osteomalacia, calcificação dos ligamentos vertebrais e osteoporose. Note-se que a isotretinoína não deve ser utilizada concomitantemente com as tetraciclinas ou sistemicamente com os glicocorticóides, uma vez que a isotretinoína e os glicocorticóides podem induzir sinergisticamente um aumento da pressão intracraniana. Os retinóides também podem ser utilizados como alternativa à isotretinoína, mas são ligeiramente menos bem absorvidos oralmente, têm um início de acção mais lento e têm efeitos adversos relativamente mais suaves.
6. tratamento hormonal da acne 6.1 Aplicação de estrogénios e drogas anti-androgénicas 6.1.1 Os estrogénios incluem dois grupos principais: estrogénios e progesterona. Acredita-se que os andrógenos desempenham um papel no desenvolvimento da acne. As mulheres com acne moderada a grave devem ser tratadas com estrogénio e progestina se também tiverem níveis elevados de andrógeno, actividade androgénica elevada, como seborreia, acne, hirsutismo, alopecia androgénica (SAHA) ou a presença de síndrome do ovário policístico (PCOS). Os contraceptivos combinados também podem ser considerados para mulheres com acne de início tardio e para aquelas cuja acne se agrava significativamente antes da menstruação. A US Food and Drug Administration (FDA) aprovou a pílula para o tratamento da acne em mulheres com >15 anos de idade.
O mecanismo de acção do estrogénio oral e progestina no tratamento da acne: (1) Estrogénio: (1) Ao reduzir a secreção excessiva de andrógenos causada pela hiperfunção ovárica e adrenocortical, e ao estimular a síntese da globulina de ligação à hormona sexual (SHBG) no fígado, a concentração de estrogénio activo no soro é reduzida, o que tem um efeito anti-seborreico. (ii) O estrogénio aumenta a quantidade de síntese de SHBG e reduz a quantidade de testosterona livre. (3) O estrogénio tem o efeito de reduzir o tamanho das glândulas sebáceas e de inibir a síntese lipídica nas células glandulares sebáceas. (2) Progestinas: ① são inibidores de 5-alfa redutase, que podem reduzir a quantidade de testosterona e desidrotestosterona no plasma através da inibição de feedback negativo. (ii) Pode inibir a capacidade das células glandulares sebáceas e das células formadoras de queratina de converter a testosterona. (iii) O acetato de ciproterona também bloqueia a ligação das hormonas sexuais aos seus receptores. (3) O estrogénio e a progesterona também actuam directamente sobre as glândulas sebáceas dos folículos capilares para reduzir a produção de sebo e inibir a formação de acne.
Os contraceptivos orais são uma combinação de estrogénio e progestina, e a escolha do tipo é muito importante.
Alguns contraceptivos contêm componentes hormonais sexuais. Certas progesterinas sintéticas reagem cruzadamente com receptores andrógenos e podem reduzir o SHBG e aumentar a quantidade de testosterona livre, o que pode agravar ou causar acne. O medicamento mais utilizado para o acne é o acetato de ciclopentona em comprimidos (Diane35, cada comprimido contém 2mg de acetato de ciclopentona + 35ug de etinil estradiol), um comprimido é tomado no primeiro dia do ciclo menstrual durante 21d, parado durante 7d e repetido durante 21d após outro período. Para pacientes com seborreia particularmente elevada, o tratamento convencional com contraceptivos é muitas vezes ineficaz e pode ser significativamente melhorado tomando 50-100mg adicionais de acetato de ciproterona em cima de Daine-35 oral entre 5-14 dias do ciclo menstrual. Os efeitos adversos incluem pequenas quantidades de hemorragia uterina, sensibilidade mamária, desconforto abdominal superior e vermelhidão da pele facial, aumento de peso, trombose venosa profunda e o aparecimento de melasma.
6.1.2, Outros tratamentos anti-hormonais Mecanismo de acção: ① Inibição competitiva da ligação da diidrotestosterona aos receptores nos órgãos-alvo da pele, afectando assim a sua acção e inibindo o crescimento das glândulas sebáceas e a secreção sebácea. ②Inhibits 5-alfa reductase e reduz a conversão da testosterona em diidrotestosterona. A dose recomendada é de 1-2mg/(kg.d) por um período de 3-6 meses. Os efeitos adversos são irregularidades menstruais (a probabilidade de ocorrência está positivamente correlacionada com a dose), náuseas, sonolência, fadiga, tonturas ou dores de cabeça e hipercalcemia. Contra-indicado em mulheres grávidas. Não recomendado para pacientes do sexo masculino, que podem experimentar o desenvolvimento e a sensibilidade mamária após a utilização.
A metaciclina (cimetidina) tem um fraco efeito anti-androgénico, bloqueando competitivamente a ligação da dihidrotestosterona aos seus receptores sem afectar os níveis séricos de androgénio, inibindo assim a produção de sebo. A dose recomendada é de 200mg 3 vezes por dia durante 4-6 semanas.
6.2, Aplicação de glicocorticóides Os glicocorticóides têm a capacidade de inibir a secreção androgénica devido ao hiperadrenocorticismo, efeitos anti-inflamatórios e imunossupressores.
Os glucocorticosteróides orais são utilizados principalmente para acne vulgar ou acne conglobata porque estes tipos de acne estão frequentemente associados a uma resposta imunitária e inflamação excessivas, e o breve uso de glucocorticosteróides pode ter um efeito imunossupressor e anti-inflamatório. Contudo, deve-se ter o cuidado de que os próprios glucocorticoides sejam anti-inflamatórios e desencadeiem a acne. O uso oral só é indicado em pacientes com inflamação elevada e em doses pequenas e de curto prazo.
Dose recomendada: ①Fulminant acne: Prednisona 20-30mg/d durante 4-6 semanas, seguida de uma redução gradual ao longo de 2 semanas e a adição de ácido retinóico oral. (ii) Acne agregada ou acne fulminante que piora com o tratamento com ácido retinóico oral: Prednisona 20-30 mg/d durante 2-3 semanas, seguida de afinação durante 6 semanas; também descontinuar o ácido retinóico oral ou reduzir a dose para 0,25 mg/(kg.d), depois aumentar ou diminuir a dose de acordo com a condição. (iii) Prednisona 5 mg/d ou dexametasona 0,375-0,75 mg/d noite como anti-inflamatório para suprimir a hipersecreção matinal precoce das hormonas pró-adrenal e inibir a produção de andrógenos pelas glândulas supra-renais e ovários, cónico após melhoria. Fisher et al. sugerem que doses elevadas de glicocorticóides têm um efeito anti-inflamatório e doses baixas têm um efeito antiandrogénico.
7. os tratamentos herbais chineses para a acne devem ser diferenciados em diferentes tipos de acne, com adições e subtracções para se adequarem aos sintomas. Para a acne com pápulas vermelhas, o tratamento deve ser dirigido para limpar os pulmões e o estômago; para a acne com pústulas, o tratamento deve ser dirigido para desintoxicar e dispersar os nós; para a acne antes da menstruação, o tratamento deve ser dirigido para regular a lavagem do corpo; para a acne com agregados, pigmentação ou cicatrizes após a cura, o tratamento deve ser dirigido para activar o sangue e dispersar a estase.
Acupunctura e terapia de moxabustão: Os pontos de acupunctura de Dazhi, Spleen Yu, Foot San Li, Hegu e Sanyinjiao são frequentemente seleccionados, com o método de tonificação plana e diarreia plana.
Acupunctura auricular: o paciente deve utilizar os pontos pulmonares de ambos os lados do ouvido como pontos principais de acupunctura, juntamente com os Shen Men, pontos simpáticos, endócrinos e subcorticais enterrados com sementes de Wang Bu Liuxing, fixados com fita adesiva, e massajar os pontos de acupunctura superior 3 vezes por dia durante cerca de 10 min de cada vez.
Terapia dietética: Os pacientes são aconselhados a comer alimentos menos estimulantes, tais como alto teor de açúcar, gordura elevada, vinho e alimentos picantes, e a comer mais vegetais (rebentos de feijão, bok choy, pong choy, melão de inverno, loofah, melão amargo, castanha de água) e frutas. Beber regularmente sopa de feijão mungo para limpar o calor pulmonar e remover a humidade e as toxinas. Comer mais alimentos contendo fibras longas e manter o intestino aberto é eficaz na prevenção e tratamento da acne. Além disso, evite usar óleo, pó, produtos cosméticos e pomadas e cremes com ingredientes hormonais. Lave o rosto duas vezes por dia com água morna, não use sabão alcalino forte, limpe a gordura e sujidade facial ao lavar, não aperte os dedos para beliscar pápulas faciais, espinhas e pústulas para evitar cicatrizes, dormir o suficiente e ajustar o funcionamento do sistema digestivo.
Para pacientes com acne que não podem tolerar medicação ou não estão dispostos a aceitar medicação, a fisioterapia é a melhor opção. Actualmente, os tratamentos de fisioterapia mais utilizados para a acne são a terapia fotodinâmica, a terapia laser e a terapia com ácidos de fruta.
8.1 A terapia fotodinâmica utiliza comprimentos de onda de luz específicos para activar as porfirinas metabolizadas por Propionibacterium acnes, para tratar a acne através de reacções fototóxicas, indução da morte celular e estimulação dos macrófagos para libertar citocinas e promover a auto-cura das lesões. Actualmente, só a luz azul (415nm), a luz azul combinada com a luz vermelha (630nm) e a luz vermelha + ácido 5-Aminoketovalérico (5-AALA) são os principais tratamentos para a acne vulgaris. Regime de tratamento: 1-2 vezes por semana com 48 J/cm2 para luz azul e 126 J/cm2 para luz vermelha, com 4-8 sessões como curso de tratamento. Houve uma ligeira comichão durante o tratamento e alguns pacientes mostraram ligeira descamação após o tratamento, não foram encontrados efeitos adversos significativos. As experiências mostraram que a terapia fotodinâmica pode inibir a secreção glandular sebácea, reduzir o número de acne e lesões inflamatórias, e promover a reparação dos tecidos em graus variáveis.
8.2 Os ácidos de fruta são amplamente encontrados na natureza em frutas, cana-de-açúcar e iogurte, com uma estrutura molecular simples, pequena massa molecular, não tóxica e inodora, forte permeabilidade, acção segura e sem danos para a função de barreira epidérmica. O mecanismo de acção dos ácidos de fruta é reduzir a adesão das células formadoras de queratina, interferindo com a força de ligação da superfície celular, acelerando o desprendimento e renovação das células epidérmicas, ao mesmo tempo que estimula a síntese do colagénio dérmico e melhora a função hidratante. Quanto maior for a concentração de ácidos de fruta e maior a duração da acção, mais eficazes são, mas maiores são os efeitos adversos relativos. Protocolo de tratamento: Aplicar ácidos de fruta (ácido hidroxiacético) em concentrações de 20%, 35%, 50% e 70% uma vez cada 2-4 semanas para o tratamento da acne, 4 vezes para um curso de tratamento. As lesões inflamatórias e não inflamatórias têm diferentes graus de remissão, com uma taxa de remissão de 30-61%. O aumento do número de tratamentos pode melhorar a eficácia.
8.3 Laserterapia1 O laser de 450nm, luz intensa pulsada (IPL), laser de corante pulsado e laser fraccionado estão entre os tratamentos eficazes para a acne e cicatrização da acne e também podem ser combinados com medicação.1 O laser de 450nm é aprovado pela US Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento da acne. A luz intensa pulsada pode ajudar a atenuar as marcas vermelhas nas fases posteriores da acne inflamatória. Os lasers fraccionários mostraram alguma melhoria na cicatrização da acne.
8.4 Outros tratamentos ① Colheita de acne Este é actualmente um dos métodos eficazes de tratamento da acne, mas deve ser acompanhado por medicação para inibir a causa raiz e o desenvolvimento da acne. (ii) As injecções de glicocorticóides dentro dos nódulos e/ou cistos ajudam na rápida resolução da inflamação e são um tratamento muito eficaz para nódulos e cistos maiores. (iii) Excisão e drenagem de quistos grandes Para os quistos grandes, a excisão e drenagem é uma forma eficaz de evitar a mecanização futura da lesão e a formação de cicatrizes.
A classificação da acne reflecte a gravidade da acne e a natureza das lesões, pelo que a acne deve ser tratada com a medicação e o tratamento adequados de acordo com a sua classificação. Quer a acne seja classificada de acordo com uma classificação internacional modificada com base no número de lesões ou uma classificação da acne que realce a natureza das lesões, as opções de tratamento são essencialmente as mesmas. Evidentemente, o plano de tratamento para a acne não é de pedra e deve ser flexível de acordo com a situação real do paciente, reflectindo plenamente o princípio do tratamento individualizado.
Grau 1: O tratamento tópico é geralmente utilizado. Se apenas a acne estiver presente, as preparações tópicas de retinóides são a melhor opção. Alguns produtos médicos de cuidados da pele com propriedades esfoliantes, dissolventes da acne, inibidoras do sebo e antibacterianas também podem ser utilizados como tratamento adjuvante.
Grau 2: O tratamento da acne de grau 1 é geralmente utilizado, mas os antibióticos orais podem ser utilizados para aqueles com pápulas e pústulas mais inflamatórias onde o tratamento tópico não é eficaz. Este tipo de acne também pode ser tratado com terapia combinada, como antibióticos orais combinados com preparações tópicas de ácido retinóico, ou combinado com fisioterapia, como luz azul, terapia fotodinâmica ou terapia de ácido de fruta.
Grau 3: Os pacientes desta categoria requerem frequentemente uma terapia combinada na qual o uso sistemático de antibióticos faz parte do seu tratamento básico e um curso de tratamento adequado é assegurado. A terapia combinada mais comummente utilizada é a de antibióticos orais em combinação com preparações tópicas de ácido retinóico, e também de peroximetilfenidato tópico. A terapia hormonal também tem sido utilizada com bons efeitos em mulheres que necessitam de contracepção ou com outras indicações ginecológicas. Outras terapias de combinação descritas nesta directriz também podem ser utilizadas, tais como a luz vermelha e azul e a terapia fotodinâmica, mas deve prestar-se atenção às interacções e contra-indicações entre tetraciclinas e agentes isotretinoína, e ao desenvolvimento da fotossensibilidade. Aqueles com maus resultados podem ser tratados apenas com isotretinoína oral ou com peroxinivalenol tópico concomitante. Para aqueles que requerem mais de 3 meses de antibióticos sistémicos, a combinação de um agente antibacteriano como o peroximetilfenidato que não causa resistência bacteriana é necessária para prevenir e reduzir o desenvolvimento de resistência aos medicamentos.
Grau 4: A isotretinoína oral é o tratamento mais eficaz para este grupo de pacientes e pode ser usada como terapia de primeira linha. Para aqueles com pápulas e pústulas mais inflamatórias, uma combinação de antibióticos sistémicos combinados com peroximetilfenidato também pode ser utilizada antes de mudar para isotretinoína oral para tratar lesões como cistos e nódulos, uma vez que as lesões tenham melhorado significativamente. A terapia combinada, tal como descrita acima para a acne de grau 3 e tal como descrita nesta directriz, também pode ser tentada.
Independentemente do grau de acne, é importante manter o tratamento assim que os sintomas tenham melhorado.
A combinação de antibióticos orais e ácido retinóico tópico pode ter um efeito sinérgico através das suas diferentes vias de acção, e a combinação destes dois métodos pode eliminar danos inflamatórios e acne mais rapidamente do que apenas os antibióticos. Também o ácido retinóico tópico encurta a duração do tratamento com antibióticos, aumenta a penetração de antibióticos e aumenta a rotação das células foliculares, permitindo assim que mais antibióticos cheguem às unidades sebáceas e reduzindo a incidência de resistência aos medicamentos.
A terapia combinada é agora o padrão de cuidados para a acne ligeira a moderada. Vantagens da terapia combinada: (1) a eficácia clínica dos antibióticos e do ácido retinóico tópico é significativamente melhor do que apenas os antibióticos; (2) um início de acção mais rápido nos danos inflamatórios e na acne; (3) a combinação de peroximetilfenidato ou ácido retinóico tópico com antibióticos orais reduz a incidência de resistência aos medicamentos; (4) o peroximetilfenidato tópico deve ser combinado quando é necessário o uso prolongado de antibióticos; (5) o retinóico tópico A combinação de ácido retinóico tópico e peróxido de benzoíla pode ser aplicada diariamente com uma ou ambas as drogas alternando entre a manhã e a noite.
11. terapia de manutenção da acne 11.1 Importância da terapia de manutenção Após um curso de aplicação sistemática de isotretinoína e antibióticos, a terapia de manutenção deve ser considerada, tanto quanto possível, para prevenir recaídas se os sintomas da acne tiverem melhorado na fase aguda (taxa de melhoria >90%), uma vez que todos os tratamentos actuais para a acne apenas inibem a patogénese do processo e não o curam. Por conseguinte, a terapia de manutenção é necessária após o tratamento. O ácido retinóico tópico é a base da terapia de manutenção após a conclusão do tratamento sistémico inicial, e quando acompanhado de danos inflamatórios, uma combinação de peroxinivalenol pode ser considerada.
11.2 A necessidade de terapia de manutenção ① Os microcomedones são um processo patológico precoce em todos os danos causados pela acne; ② O processo de formação de microcomedones permanece permanente e persistente após a eliminação da acne; ③ Evitar a formação de microcomedones tem um efeito preventivo da acne; ④ O principal mecanismo de acção do ácido retinóico é intervir no processo patológico dos microcomedones.
11.3 Regime de manutenção: (i) ácido retinóico tópico: o ácido retinóico tópico é a principal escolha para tratamento de manutenção; (ii) duração do tratamento de manutenção:6-12 meses; (iii) peroximetilfenidato: a combinação com ácido retinóico tópico reduz a resistência após tratamento antibiótico; (iv) escolha de medicamentos de segunda linha de tratamento: ácido azelaico e ácido salicílico.