Normalmente, as artérias coronárias viajam no tecido adiposo da superfície epicárdica, mas por vezes um segmento delas viaja nas fibras do miocárdio e chega superficialmente à superfície do músculo cardíaco. É coberto por fibras do miocárdio em forma de ponte. Este feixe de fibras miocárdicas que cobre as artérias coronárias na superfície do coração é chamado ponte miocárdica, enquanto que as artérias coronárias que correm sob a ponte miocárdica são chamadas artérias coronárias de parede.
As pontes miocárdicas e as artérias coronárias murais são variações da anatomia congénita normal das artérias coronárias. Ocorre normalmente no ramo descendente anterior esquerdo da artéria coronária (incluindo o primeiro ramo diagonal) e ocasionalmente na artéria coronária direita. A taxa de detecção de pontes miocárdicas na angiografia coronária varia de 0,4% a 9,7% e na autópsia de 5,4% a 85,7%.
I. Efeitos fisiopatológicos das pontes do miocárdio no fornecimento de sangue coronariano
As pontes miocárdicas eram anteriormente consideradas como uma variante anatómica benigna normal das artérias coronárias e não se esperava que causassem eventos cardíacos. A base para tal inclui.
1. As pontes miocárdicas são anomalias anatómicas congénitas que estão presentes no nascimento, mas aquelas com sinais clínicos têm frequentemente mais de 30 anos de idade
2. a incidência de eventos cardíacos é significativamente menor do que a observada na anatomia
3. a estenose de compressão máxima das artérias coronárias de parede por pontes miocárdicas ocorre apenas durante a sístole, e no estado fisiológico as artérias coronárias têm apenas uma pequena quantidade de fluxo anterógrado neste momento
4. não há evidência fiável de que a estenose coronária de parede encontrada na angiografia coronária esteja definitivamente relacionada com a isquemia miocárdica clínica.
Acredita-se agora que as pontes miocárdicas são variantes anatómicas benignas que não causam eventos cardíacos na maioria dos pacientes, mas podem levar a alterações fisiopatológicas com graus variáveis de isquemia coronária em determinadas circunstâncias.
1. redução do fluxo sanguíneo coronário.
As pontes miocárdicas comprimem severamente as artérias coronárias de parede durante a sístole, resultando em diástole atrasada, fluxo sanguíneo reduzido e reserva de fluxo coronário reduzida. As áreas transversais mínima e máxima das artérias coronárias normais ocorrem durante as fases sistólica e diastólica do coração, respectivamente. Em contraste, a área transversal mínima das artérias coronárias de parede envolvidas nas pontes miocárdicas ocorre da sístole final à diástole inicial, e a área transversal máxima não ocorre até à diástole média, ou seja, a compressão das artérias coronárias de parede pelas pontes miocárdicas continua até à diástole inicial e média. Isto é especialmente verdade quando a frequência cardíaca é rápida ou durante o exercício, quando a fase diastólica é encurtada, quando o consumo de oxigénio do miocárdio aumenta e quando a perfusão miocárdica é inadequada.
2. aterosclerose das artérias coronárias da parede proximal.
O ultra-som e a patologia confirmam que as lesões ateroscleróticas estão frequentemente presentes nas artérias coronárias da parede proximal, enquanto que as próprias artérias coronárias da parede não aparecem. Isto pode estar relacionado com o facto de a parede da artéria coronária da parede ter uma pressão tangencial mais elevada e os vasos proximais terem uma pressão tangencial mais baixa.
3. espasmo das artérias coronárias.
A compressão repetida da artéria coronária da parede pela ponte do miocárdio leva à disfunção endotelial da artéria coronária e induz o espasmo da artéria coronária.
4. arritmias.
Isquemia do nó atrioventricular causando bloqueio AV. As pontes miocárdicas (principalmente com tecido conjuntivo) podem actuar como componentes do laço dobrável, levando a batimentos prematuros e taquicardia.
5. insuficiência cardíaca.
Devido à isquemia miocárdica prolongada.
II. manifestações clínicas
A maioria das pontes do miocárdio não causam sintomas clínicos, e os sintomas que aparecem são principalmente manifestados como
1. angina de peito, enfarte agudo do miocárdio
Devido à compressão sistólica das pontes do miocárdio, estenose da artéria coronária de parede, espasmo da artéria coronária local, esclerose da artéria coronária proximal, diminuição da reserva de fluxo sanguíneo coronário e trombose, tudo isto pode levar à redução do fluxo sanguíneo coronário abaixo da ponte do miocárdio, isquemia miocárdica, angina de peito e mesmo enfarte agudo do miocárdio. Pequim relatou um caso de um estudante masculino de 21 anos de idade que sofreu um enfarte agudo do miocárdio da parede anterior devido à ponte miocárdica proximal do ramo descendente anterior esquerdo da artéria coronária.
2. bloqueio de condução atrioventricular
Quando as pontes do miocárdio envolvem as artérias coronárias que fornecem o nó AV, ocorre isquemia atrioventricular do nó, resultando em vários graus de bloqueio AV.
3. insuficiência cardíaca
Em 1999, Roul et al. relataram um caso de insuficiência cardíaca esquerda aguda recorrente num paciente com uma ponte miocárdica, que foi rapidamente aliviado dos sintomas após a libertação cirúrgica da compressão da ponte miocárdica e foi acompanhado durante mais de um ano sem um episódio de insuficiência cardíaca.
4. morte súbita
Fibrilação ventricular e morte súbita devido a isquemia grave aguda do miocárdio. Algumas autópsias confirmaram que em alguns pacientes com morte súbita cardiogénica súbita, não há nenhuma anormalidade a não ser a descoberta de uma ponte miocárdica, que se pensa ser a causa da morte súbita.
III. métodos de diagnóstico
1. angiografia coronária
A angiografia coronária não mostra pontes miocárdicas per se, mas pode mostrar artérias coronárias de parede que se tornam estreitas, desfocadas, indistintas, ou até mesmo completamente inexistentes em sístole, enquanto o diâmetro desse segmento da artéria coronária é normal em diástole. Esta alteração é diferente do estreitamento fixo durante o ciclo cardíaco causado pela aterosclerose coronária e é chamada “estenose sistólica”. Isto deve-se à compressão da artéria coronária da parede pela ponte do miocárdio durante a sístole, que é removida durante a diástole. Esta “estenose sistólica”, que ocorre durante a angiografia coronária, é agora utilizada como base para o diagnóstico das pontes do miocárdio.
A taxa de detecção de pontes miocárdicas na angiografia coronária é muito mais baixa do que na autópsia, provavelmente porque as pontes miocárdicas têm de atingir uma certa espessura antes que a angiografia as possa revelar. Em termos de posição de projecção, é geralmente aceite que as posições oblíquas anterior esquerda e direita + posição cefálica fornecem uma imagem mais clara das pontes do miocárdio. Além disso, a capacidade de visualizar as pontes miocárdicas na angiografia coronária depende principalmente da sua capacidade de visualização.
(1) da espessura e largura da ponte do miocárdio.
(2) Da relação anatómica da ponte do miocárdio com a artéria coronária da parede.
(3) A quantidade de tecido adiposo e tecido conjuntivo que envolve a artéria coronária mural.
(4) Os vasodilatadores (nitroglicerina, nitroprussiato de sódio) exacerbam a estenose sistólica, enquanto os vasoconstritores (ergometrina, norepinefrina) reduzem a estenose sistólica.
(5) A estenose aterosclerótica da artéria coronária proximal da ponte miocárdica reduz a pressão distal à ponte miocárdica, tornando a estenose sistólica menos visível.
2) Ultra-som intracoronário das artérias coronárias (IVUC)
A ecografia coronária intracavitária fornece uma visão da estrutura da parede da artéria coronária e das alterações na secção transversal do lúmen durante o ciclo cardíaco. ivuc demonstra claramente as características típicas das artérias coronárias de parede: compressão na sístole e dilatação retardada na diástole. A redução da secção transversal do lúmen é na sua maioria excêntrica e raramente concêntrica. O maior lúmen da artéria coronária da parede aparece em diástole média e o menor lúmen em sístole até ao início da diástole. Em contraste, o maior lúmen nas artérias coronárias normais aparece na diástole precoce e o mais pequeno lúmen na sístole. Placas ateroscleróticas nas artérias coronárias proximais das pontes miocárdicas também podem ser detectadas, com uma taxa de detecção relatada de quase 80%.
O Doppler intracoronário mostra alterações hemodinâmicas: em repouso, o fluxo coronário da parede é mais elevado na diástole, com um aumento significativo da taxa média, especialmente na diástole precoce quando a taxa sobe ao máximo num período de tempo muito curto e depois cai rapidamente; uma taxa relativamente constante de fluxo mais elevado é mantida na diástole média a tardia. Assim que a sístole começa, a taxa de fluxo cai rapidamente de novo. Em casos graves, o fluxo é interrompido e pode mesmo refluxo proximal. A taxa de fluxo da diástole/fluxo sistólico é significativamente mais elevada.
3. medição da pressão coronária intraluminal
A pressão foi medida anteriormente com um cateter de pressão e agora com um fio-guia de pressão de fibra óptica de 0,014″. Verificou-se que a pressão sistólica da artéria coronária da parede era significativamente mais elevada do que a artéria coronária proximal, enquanto que a pressão diastólica era significativamente mais baixa do que a artéria coronária proximal. Esta variação anormal na pressão entre as duas desapareceu após o stent bem sucedido da artéria coronária da parede.
4. outros
Electrocardiograma, imagem nuclear. A correlação entre a isquemia miocárdica e o grau de estenose sistólica é pequena e de pouco significado.
IV. Tratamento
Não existe um método de tratamento simples e satisfatório, e o tratamento só é considerado para aqueles com sintomas clínicos.
1. tratamento com medicamentos
Aqueles com sintomas clínicos, teste de exercício positivo, e estenose sistólica ≥75% sobre angiografia coronária devem ser tratados primeiro com medicamentos.
(1) β-bloqueadores: reduzir a contratilidade do miocárdio, abrandar o ritmo cardíaco, prolongar o prazo diastólico e melhorar as anomalias hemodinâmicas causadas pelas pontes miocárdicas. Metoprolol, atenololol, etc.
(2) Antagonistas do cálcio: diltiazem tem sido relatado no estrangeiro para melhorar a isquemia miocárdica em doentes com pontes miocárdicas, e o mecanismo pode estar relacionado com o seu efeito inotrópico negativo sobre o miocárdio.
(3) Agentes antiplaquetários: impedir a agregação de plaquetas nos vasos ateroscleróticos proximais das artérias coronárias de parede e a formação de trombos. Aspirina, ticlopidina, clopidogrel.
2. intervenção intracoronária (ICP)
Houve muitos relatos nos últimos anos sobre o tratamento intervencionista das pontes miocárdicas com manifestações de isquemia miocárdica, e a eficácia recente é positiva. a hemodinâmica anormal das artérias coronárias murais é corrigida após a ICP, a reserva de fluxo volta ao normal e os sintomas clínicos melhoram rapidamente. O Stenting das artérias coronárias murais comprimidas por pontes miocárdicas foi relatado tanto a nível nacional como internacional, com completa resolução dos sintomas e sem recorrência após seis meses a mais de um ano de seguimento. Na China, há mesmo relatos de angiogramas coronários 1 ano após a cirurgia, sem qualquer reestenose observada no stent. No entanto, o número de casos é pequeno. A ICP não é um tratamento eficaz para pontes miocárdicas, mas não elimina a diferença de pressão entre a artéria coronária de parede pré-existente e o stent pode causar hiperplasia intimal, levando à reestenose e a maus resultados a longo prazo.
A eficácia a longo prazo da ICP precisa de ser confirmada pela medicina baseada em evidências.
3. tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico é o método mais comum utilizado para tratar as pontes miocárdicas sintomáticas. Um é a remoção da ponte miocárdica que comprime a artéria coronária murada (libertação miocárdica) e o outro é a cirurgia de revascularização do miocárdio (revascularização do miocárdio). Em casos de aterosclerose nas artérias coronárias proximais, é necessária uma combinação de ambos os métodos. O procedimento é mais invasivo do que o tratamento intervencionista.
A compreensão das pontes miocárdicas ainda é controversa, mas um número crescente de estudos tem mostrado que, sob certas condições, as pontes miocárdicas podem causar alterações estruturais nas artérias coronárias que são comprimidas por elas, com anomalias hemodinâmicas significativas, e podem levar a vários graus de eventos cardíacos. A individualização deve ser enfatizada e é necessária mais experiência clínica no que diz respeito à escolha do tratamento.