A hemorragia intraventricular (HIV) geralmente se refere a espontânea, ou seja, rutura de vasos sanguíneos intracranianos sob o efeito de fatores não traumáticos, e o sangue invade o sistema ventricular. A HIV é uma complicação comum de hemorragia cerebral e hemorragia subaracnóidea, e a incidência de hemorragia cerebral complicada por HIV é de 42% a 52%, com uma taxa de letalidade de HIV de 50% a 80%. Na literatura, a incidência de HIV em bebés prematuros com baixa massa corporal é de 15% a 20%, e a taxa de mortalidade é de 20% a 50%. A HIV tem uma elevada incidência de morte e incapacidade, e a eficácia do tratamento médico é fraca, pelo que, nos últimos anos, os investigadores têm vindo a explorar métodos de tratamento cirúrgico mais ideais. Classificação e etiologia A HIV divide-se em hemorragia intraventricular primária (HIP) e hemorragia intraventricular secundária (HSI), a HIP refere-se aos vasos do plexo coroide e à hemorragia subventricular com 1,5 cm; a HSI refere-se aos vasos do plexo coroide e à hemorragia subventricular com 1,5 cm; a HSI refere-se aos vasos do plexo coroide e à hemorragia subventricular com 1,5 cm. A HIP refere-se a hemorragia dentro de 1,5 cm do plexo coroide e dos vasos subventriculares, enquanto a HSI refere-se a hemorragia no parênquima cerebral ou no espaço subaracnoideu, com a entrada de sangue no sistema ventricular, sendo esta última a causa clínica mais comum. Os locais de hemorragia mais comuns na HIV são o núcleo da concha (35%-50%), os lóbulos (30%), o tálamo (10%-15%), a ponte (5%-12%), o núcleo caudado (7%) e o cerebelo (5%). Bases fisiopatológicas da HIV: A absorção lenta do hematoma e a deterioração neurológica aguda da HIV baseiam-se em bases fisiopatológicas complexas e diversas, que incluem: quando o hematoma bloqueia o forame interventricular ou o aqueduto mesencefálico e o sistema ventricular se funde, a via circulatória do líquido cefalorraquidiano é bloqueada e forma-se hidrocefalia; a hidrocefalia aguda e a compressão dos hematomas ventriculares levam ao alargamento dos ventrículos, o que conduz ao aumento da pressão intracraniana e ao abrandamento do fluxo sanguíneo periventricular; O aumento agudo da pressão intracraniana pode causar compressão e deformação do tronco cerebral, levando ao coma e à morte; o efeito neurotóxico induzido pela trombina no sangue actua diretamente sobre o parênquima cerebral e produz danos; depois de o sangue da HIV entrar no espaço subaracnoide, os eritrócitos rompem-se e decompõem-se, libertando substâncias vasoactivas como as catecolaminas, a 5-HT, etc., e, ao mesmo tempo, é produzido um grande número de radicais livres e metabolitos ácidos, causando hipoxia dos tecidos cerebrais e vasoespasmo cerebral, que provocam O tecido cerebral fica ainda mais danificado. A literatura refere que a dilatação ventricular, a dimensão do volume do hematoma ventricular e o aumento da pressão intracraniana são indicações para determinar o prognóstico da HIV. Mohr et al. estudaram 9 casos de HIV causada por aneurisma intracraniano e concluíram que o grau de dilatação ventricular estava intimamente ligado ao prognóstico da HIV causada por aneurisma, tendo considerado a dilatação ventricular como o mecanismo fisiopatológico mais importante da HIV. III Classificação e pontuação Atualmente, o sistema de pontuação da HIV comummente utilizado divide-se em dois tipos: a HIV humana e a HIV infantil. A HIV em adultos é o método de pontuação de Graeb habitualmente utilizado. Alguns académicos desenvolveram uma pontuação de Graeb modificada (modifiedGraebscore, MGS) com base na pontuação de Graeb original. A pontuação de Papile é frequentemente utilizada para a HIV em bebés e crianças. Os métodos de pontuação e classificação acima referidos são utilizados principalmente em imagens de TC para medir a quantidade e a extensão da hemorragia intracerebral e, em seguida, para avaliar a gravidade da HIV. Qureshi et al. referiram que a hemorragia talâmica atravessou o ventrículo e o hematoma estabilizou após 309 minutos de hemorragia. A cirurgia ultra-precoce (6-8h após o início da doença) tem sido afirmada por muitos académicos, porque pode remover o hematoma mais cedo, reduzir o edema cerebral e promover a recuperação da função neurológica, mas a sua eficácia específica ainda tem de ser demonstrada. No prazo de 24 horas após a hemorragia, a trombina pode ser libertada durante o processo de coagulação do sangue, resultando em edema no tecido cerebral adjacente, destruindo a barreira hemato-encefálica e produzindo efeitos citotóxicos. Por conseguinte, o autor considera que 6-24 horas é o melhor momento para o tratamento cirúrgico. No entanto, na realidade, para os doentes em estado crítico, com sinais vitais instáveis, perturbação grave da consciência ou mesmo hérnia cerebral no espaço de 6 horas, a cirurgia deve ser efectuada imediatamente; após mais de 24 horas ou mesmo 72 horas, no caso de edema grave dos tecidos cerebrais e de mais complicações, a aplicação do tratamento cirúrgico continua a ter significado prático. A cirurgia deve ser realizada o mais cedo possível para a HIV. O sangue intracerebral deve ser rapidamente removido para reduzir o efeito de ocupação, desviar o líquido cefalorraquidiano ou melhorar a circulação do líquido cefalorraquidiano, reduzir a pressão intracraniana e reduzir o dano neurológico cerebral. Os tratamentos cirúrgicos mais utilizados são os seguintes: 1. Drenagem ventricular externa (DVE): este método é simples, fácil de executar, seguro e eficaz e pode reduzir significativamente a taxa de letalidade, sendo frequentemente utilizado como medida de primeiros socorros no tratamento da HIV. As vantagens da drenagem ventricular lateral simples (dupla) sob anestesia local são: ser menos traumática; regular a via circulatória do líquido cefalorraquidiano através da remoção atempada de hematomas intracerebroventriculares ou parenquimatosos, reduzindo a hidrocefalia e controlando a pressão intracraniana; evitar efeitos adversos, como a insuficiência renal provocada pelo uso excessivo de manitol, a fim de reduzir a pressão intracraniana e o edema cerebral numa fase precoce. As desvantagens incluem a remoção incompleta do hematoma, a drenagem extraventricular contínua, que é propensa à obstrução dos tubos de drenagem, levando a uma fraca redução da pressão intracraniana, e a suscetibilidade à infeção. Foi referido na literatura que a não remoção dos coágulos sanguíneos ligados à parede ventricular pode mesmo induzir a doença de Parkinson. 2) Craniotomia para remoção de hematoma: Este método permite uma boa exposição do campo operatório e pode remover rapidamente o hematoma num curto período de tempo. Além disso, a craniotomia remove o hematoma com hemostase suficiente, alivia o edema cerebral e melhora a via circulatória do líquido cefalorraquidiano e tem um bom efeito na redução da pressão arterial. The indications for this method include: (1) large volume of haematoma (supratentorial haematoma >40 ml, infratentorial haematoma >10 m1) on CT examination; (2) obvious displacement of the midline structures (displacement >1 cm), obvious compression of the ventricles or cerebral pools; (3) progressive aggravation of the degree of impaired consciousness; (4) intracranial pressure monitoring shows that the pressure is persistently over 2.67 kPa (273 mm H:O), with progressive elevation; (4) intracranial pressure monitoring shows that the pressure is persistently over 2.67 kPa (273 mm H:O), with progressive increase in performance; (5) the pressure is continuously above 2.67 kPa (273 mm H:O), and the cerebral spine fluid circulation pathway is improved. elevação progressiva; (5) sinais de lesão cerebral focal e uma Escala de Coma de Glasgow (ECG) >4. As desvantagens deste método são o facto de poder provocar lesões neurológicas, uma elevada incidência de hemorragias secundárias, grandes danos no tecido cerebral (especialmente no tecido cerebral profundo) e uma eficácia insatisfatória. 3, remoção de hematoma intracerebral estereotáxica: tecnologia de imagem e desenvolvimento de tecnologia estereotáxica para remoção de hematoma intracerebral estereotáxica para fornecer amplas perspectivas de desenvolvimento. As suas vantagens são: (1) a tomografia computadorizada tridimensional pré-operatória, pode determinar com precisão a localização do hematoma intracraniano, o âmbito e o cálculo da quantidade de hemorragia; (2) a cirurgia é menos traumática, de acordo com o local da punção multidirecional multi-caminho do hematoma para evitar danos nos nervos e vasos sanguíneos; (3) o método é adequado para a remoção de hematomas cerebrais profundos e para os idosos e pessoas enfermas que não podem tolerar a craniotomia; (4) pode promover a recuperação da consciência. Suas desvantagens incluem: baixa taxa de remoção de hematoma, coágulos sanguíneos coagulados são mais difíceis de aspirar, não podem evitar a pressão negativa durante a sucção do hematoma causada por danos no tecido cerebral; pode levar a sangramento secundário, porque o método é operado sob visão não direta, por isso não pode ser hemostasia direta. 4 . Remoção de hematoma neuroendoscópico: Na década de 1980, a tecnologia neuroendoscópica foi aplicada pela primeira vez ao tratamento de doenças neurocirúrgicas por Auer e assim por diante, o que abriu um novo caminho para o tratamento minimamente invasivo do hematoma intracraniano. As vantagens da aplicação de técnicas neuroendoscópicas no tratamento da HIV são as seguintes: cirurgia minimamente invasiva com poucos danos no tecido cerebral; remoção de hematomas intracranianos num curto espaço de tempo, mesmo até ao terceiro ou quarto ventrículo; lavagem do líquido cefalorraquidiano hematogéneo, que é habitualmente utilizada na hidrocefalia obstrutiva complicada por HIV; remoção de hematomas sob visão direta, o que permite interromper a hemostase no intraoperatório, reduzindo os danos na parede da cavidade do hematoma para evitar novas hemorragias. No entanto, o campo de visão relativamente estreito quando se utiliza a endoscopia torna a operação inconveniente; além disso, existem muitos acessórios para a endoscopia, o que exige condições assépticas elevadas durante a operação e é propenso a infecções pós-operatórias. Atualmente, as técnicas neuroendoscópicas são habitualmente utilizadas para realizar a terceira ventriculostomia endoscópica (endoscopicthirdventriculostomy, EVT). 5, a aplicação de drogas fibrinolíticas: As drogas fibrinolíticas são adequadas para o surgimento de coágulos sanguíneos no sistema ventricular, moldes ventriculares, bloqueio do tubo de drenagem extraventricular e outras condições desfavoráveis para a descarga do líquido cefalorraquidiano sanguinolento. Atualmente, os fibrinolíticos mais utilizados são a uroquinase e o ativador do plasminogénio tecidular recombinante (rt~PA). A injeção de fármacos fibrinolíticos através de um cateter extraventricular é relativamente segura para o tratamento da HIV. Além disso, este método pode prevenir e controlar a obstrução dos drenos extraventriculares, acelerar a remoção do hematoma da HIV, dissolver os coágulos fundidos no sistema ventricular e restabelecer o estado neurológico normal, bem como melhorar a via circulatória do líquido cefalorraquidiano e reduzir a pressão intracraniana e a letalidade. Além disso, alguns académicos acreditam que a aplicação de fibrinolíticos no terceiro ventrículo e na taxa de eliminação de hematomas do quarto ventrículo é melhor do que a taxa de eliminação de hematomas do ventrículo lateral. O uso geral de drogas fibrinolíticas é: (1) Uroquinase: 10.000IU / 12h, 2ml de tubo de lavagem salina, abra o tubo após 1h de fechamento, a dose máxima é de 20.000 ～ 40.000IU por dia. interromper o uso quando o escore de Graeb do exame de TC for <6. (2) rt-PA: 2 ～ 5mg / dose, 2ml de tubo de lavagem salina, abra o tubo após 1h ou 2h de fechamento e continue o tratamento até que o hematoma no terceiro ventrículo e no quarto ventrículo seja limpo e o volume do hematoma no ventrículo lateral seja bastante reduzido, dependendo da situação. A principal desvantagem deste método é a facilidade de ressangramento e o facto de a administração inversa de fármacos através do cateter poder facilmente conduzir a uma infeção intracraniana. 6, substituição do líquido cefalorraquidiano: o objetivo deste método é melhorar a via de circulação do líquido cefalorraquidiano, descarregar o sangue acumulado no sistema ventricular, especialmente no terceiro ventrículo e no quarto ventrículo, eliminar os efeitos nocivos das substâncias tóxicas liberadas após a destruição dos eritrócitos, evitar a adesão de eritrócitos e coágulos sanguíneos, bloquear os grânulos aracnóides, reduzir a incidência de hidrocefalia no pós-operatório, reduzir o espasmo da vasculatura. Atualmente, os métodos mais utilizados para a substituição do líquido cefalorraquidiano incluem a punção lombar e a drenagem do tubo de punção lombar. Além disso, o dispositivo de cápsula Ommaya também pode drenar o líquido cefalorraquidiano, as suas vantagens são: (1) a extremidade do cateter no ventrículo, a cápsula do reservatório é colocada no subcutâneo, para reduzir a possibilidade de infeção; (2) ao retirar o tubo de drenagem ventricular, pode continuar a drenar a cápsula através de uma agulha fina na cápsula, ou para administrar terapia medicamentosa. No entanto, uma vez que a cápsula de Ommaya é bloqueada, ela precisa ser removida por uma segunda operação, que é cara. 7, terapia de ultrassom transcraniano: instrumento de terapia trombolítica de ultrassom transcraniano é o primeiro nacional, internacional avançado novo instrumento especial, uma certa potência e freqüência de energia de ultrassom pode dissolver trombo cerebral e pode aumentar a atividade de drogas fibrinolíticas. A terapia é utilizada principalmente em doenças cerebrovasculares, outras dores nervosas e paralisia. No tratamento de hemorragias cerebrais ou IVH, a terapia de ultra-sons transcranianos é utilizada principalmente para melhorar a atividade dos fármacos, combinando-os com fármacos fibrinolíticos para acelerar o papel da dissolução do coágulo. Transplante de células estaminais: O transplante de células estaminais para a HIV é um método terapêutico emergente, utilizado principalmente no tratamento da HIV em bebés e crianças pequenas, e ainda se encontra na fase de investigação experimental em modelos animais. A principal caraterística da HIV em bebés e crianças pequenas é a lesão da substância branca do cérebro. A HIV infantil pode agravar a hidrocefalia e aumentar a letalidade; também causa frequentemente disfunção neurológica, como epilepsia e paralisia cerebral. Não existe um tratamento eficaz para reduzir os danos cerebrais e prevenir o desenvolvimento de hidrocefalia. Os resultados de experiências com modelos animais mostram que o transplante de células estaminais pode reduzir a reação inflamatória do líquido cefalorraquidiano e do tecido cerebral, impedir o desenvolvimento de hidrocefalia, reduzir a morte das células cerebrais e inibir as lesões neurodegenerativas. VI.PERSPECTIVAS A HIV, sendo uma doença com elevada letalidade e incapacidade, aumenta os encargos socioeconómicos. Embora a estrutura básica para o tratamento cirúrgico da HIV tenha sido estabelecida, a falta de métodos de tratamento normalizados levou a muitas questões que precisam de ser exploradas, tais como: (1) a determinação da abordagem cirúrgica ultra-precoce e da janela temporal; (2) a escolha dos fármacos fibrinolíticos, a dosagem e o regime de tratamento; (3) a colocação e a duração dos drenos extraventriculares; (4) a forma de assegurar a suavidade da via circulatória do líquido cefalorraquidiano: (5) a utilização dos tratamentos acima referidos isoladamente ou em combinação. se e como os tratamentos são utilizados isoladamente ou em combinação, etc. São necessários mais estudos clínicos e laboratoriais por parte dos investigadores para o tratamento da IVH.