Os possíveis efeitos biológicos da exposição do feto em desenvolvimento a radiações in utero incluem morte pré-natal, inibição do crescimento intrauterino, microcefalia, atraso no desenvolvimento mental, malformações de órgãos e tumores infantis. O risco de cada efeito depende da idade gestacional do feto no momento da exposição, da função de reparação celular do feto e da dose absorvida. Comparando os níveis de dose que causam estes riscos com a dose para o feto no momento da radiografia de rotina, o risco para o feto é pequeno, pelo que, embora as mulheres grávidas estejam protegidas pela Associação Internacional de Proteção contra as Radiações, pelo Conselho Nacional de Proteção contra as Radiações, pela Sociedade Americana de Radiologia e pelo Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas, as investigações médicas por radiação ou nucleares não devem ser interferidas pela recusa da mulher grávida, se puderem fornecer informações de diagnóstico importantes. Embora o risco seja mínimo, deve assegurar-se que a dose de radiação é tão baixa quanto possível dentro de um intervalo eficaz. INTRODUÇÃO Os exames radiológicos de mulheres grávidas são difíceis devido aos riscos radiológicos que lhes podem ser impostos. O presente documento revê e analisa os efeitos da exposição em mulheres grávidas, distingue entre doses maternas específicas e doses de exposição de rotina, descreve os pontos de vista de organizações internacionais, nacionais e profissionais de que as investigações radiológicas de diagnóstico são perigosas e descreve as indicações para investigações de diagnóstico adequadas em mulheres grávidas. Este documento estuda mulheres grávidas, mas as fontes de dados foram recolhidas quando as próprias mulheres grávidas não tinham conhecimento da gravidez ou não a declararam. Efeitos da exposição à radiação em mulheres grávidas Os dados que sugerem que as mulheres grávidas expostas à radiação terão possíveis efeitos biológicos provêm de experiências com animais e de seres humanos expostos. A fonte original de dados humanos foram os sobreviventes dos bombardeamentos atómicos de Hiroshima e Nagasaki em 1945, incluindo cerca de 2800 mulheres grávidas expostas, 500 das quais receberam doses superiores a 10 mGy. Os efeitos que podem ocorrer em mulheres grávidas após a exposição a radiações incluem mortes pré-natais, perturbações do desenvolvimento intrauterino, microcefalia, atrasos neurológicos graves, baixo quociente de inteligência (QI), malformações de órgãos e tumores infantis. São a dose de exposição e a fase da gravidez no momento da exposição que determinam estes efeitos (Quadro 1-2). Factores na aplicação de uma dose específica – exposição e fluoroscopia Se o útero estiver localizado fora do campo de exposição e a radiação atingir apenas a mulher grávida, a dose para a mulher grávida é pequena, e a dose para a mulher grávida é elevada quando o útero estiver localizado dentro do campo de exposição. Nestes exemplos, a dose de radiação que actua sobre a grávida devido à exposição ou fluoroscopia depende da espessura do doente, da direção da projeção, da distância do corpo da grávida à superfície do corpo e de factores técnicos dos raios X. A dose que actua numa mulher grávida pode variar cerca de 10 vezes, dependendo de qualquer um dos factores envolvidos num determinado exame ou projeção. As estimativas da nossa associação sobre a dose materna da exposição e fluoroscopia no início da gravidez são apresentadas na Tabela 3, e estes valores podem ser comparados com a dose materna de 0,5C1mSv de radiação de fundo natural a que uma mulher grávida está exposta ao longo da sua gravidez. Se o local da projeção se situar fora do corpo da grávida, pode ser utilizada uma folha de chumbo para proteger o local fora da projeção e também o corpo da grávida. Embora os raios dispersos sejam raros, os principiantes também devem ser lembrados de utilizar um lençol de chumbo para cobrir a área, embora possa não fazer sentido para a proteção, pode dar à doente a tranquilidade de se sentir protegida. CT Em comparação com as radiografias simples, os níveis de dose de exposição à radiação da CT são mais elevados e a dose do corpo gestacional varia com a distância entre o útero e o nível de digitalização, a espessura do corpo da doente, a profundidade do corpo gestacional e os factores técnicos dos raios X; uma alteração num fator para um determinado exame pode alterar a dose do corpo gestacional num fator de dois a quatro. As estimativas de dose no corpo gestacional da nossa Sociedade para exames do abdómen e de outros locais são apresentadas na Tabela 4, e estas estimativas irão variar um pouco, uma vez que a qualidade da imagem e/ou a gama de varrimento do exame podem ser reduzidas quando a tecnologia de imagem o permite. Alguns fabricantes de TC introduzem funcionalidades de controlo automático da exposição que permitem a correção em tempo real da corrente do balão tubular com base na atenuação dos tecidos. Esses dispositivos podem reduzir a quantidade de exposição do fio em pacientes de baixa estatura e, no caso de mulheres grávidas, evitar configurações desnecessariamente altas do volume do balão tubular. No caso de pacientes de grandes dimensões, a dose de exposição tem de ser aumentada para obter qualidade de imagem, o que também permite que mais dose seja absorvida pelo tecido adiposo e, por conseguinte, não é linear com a definição da corrente do tubo-bolo para órgãos internos. As simulações de Monte Carlo mostram que uma alteração de duas vezes num parâmetro de digitalização tem uma alteração da dose efectiva de apenas 25% para doentes grandes (100 kg, largura corporal inferior a 50 cm), porque a dose efectiva depende principalmente dos órgãos atingidos. No caso das mulheres grávidas, o posicionamento exato é mais importante para reduzir o risco de radiação do que minimizar a dose de radiação. Antes da realização de um exame de TC, a corrente e a tensão do tubo podem ser pré-definidas e a exposição é melhor efectuada com o controlo automático da exposição. Embora os raios de flash sejam pequenos durante o exame de TC, se o abdómen e a pélvis não estiverem no campo de varrimento, também podem ser protegidos com chumbo, o que pode tranquilizar o doente e reduzir o risco para os principiantes. Medicina nuclear A dose do exame com radionuclídeos em mulheres grávidas depende principalmente da absorção e do metabolismo dos radiofármacos maternos, da dose através da placenta e da absorção pelo corpo da grávida. As estimativas da nossa Sociedade relativamente à dose absorvida pelo corpo da grávida são apresentadas no Quadro 5. Descrição da política Vários documentos publicados reconhecidos fornecem orientações sobre o exame radiológico de mulheres grávidas. Em 1977, o National Council on Radiological Protection and Measurements emitiu a seguinte declaração: A exposição a doses inferiores a 50 mGy ou iguais a 50 mGy representa um perigo mínimo que é negligenciável em comparação com os outros perigos da gravidez. Só com doses superiores a 150 mGy é que o risco de malformações aumenta significativamente com o aumento da dose, e é raro que uma gravidez seja interrompida por si só como resultado da radiação fetal proveniente de um teste de diagnóstico. A Sociedade Americana de Radiologia estabeleceu o seguinte princípio para a utilização do aborto: a interrupção da gravidez devido a danos no embrião ou no feto provocados por exames radiológicos é uma prática muito extrema. A Sociedade Internacional de Proteção Radiológica (ISRP) emitiu uma declaração segundo a qual a presença dos procedimentos radiológicos mais adequados não resulta num aumento significativo de mortes pré-natais, malformações ou atraso mental em comparação com grupos de controlo. Além disso, afirma que uma dose fetal inferior a 100 mGy não é motivo para interrupção da gravidez. Mais recentemente, o American College of Obstetricians and Gynecologists emitiu a seguinte declaração: As mulheres grávidas devem ser alertadas para o facto de os procedimentos de diagnóstico com uma única exposição a raios X não causarem danos fetais, especialmente se forem inferiores a 50 mGy, e não causarem malformações fetais e abortos espontâneos. Com estas afirmações e os dados das Tabelas 1 e 2, é evidente que os riscos radiológicos decorrentes de doses fetais inferiores a 50 mGy são negligenciáveis, e a Tabela 2 mostra que o aumento de malformações de órgãos e tumores infantis em doses superiores a 50 mGy é de apenas 1% a 100 mGy, em comparação com o grupo de controlo. Desenvolvimento de políticas e directrizes práticas O desenvolvimento de políticas práticas de uma associação sobre imagiologia radiográfica de mulheres grávidas deve ser um processo de acumulação de dados, que é conseguido através da revisão da literatura disponível e das várias directrizes emitidas pelas várias organizações profissionais de proteção radiológica como se fossem uma revisão de risco das melhores práticas reconhecidas. Na nossa prática, seguimos as directrizes para a realização de exames imagiológicos a grávidas com sintomas médicos convencionais. Uma das indicações consideradas nas nossas análises foi a imagiologia para avaliar a urolitíase em mulheres grávidas, caso em que a ecografia foi a modalidade de imagem de eleição, com a ecografia a incluir não só os rins, mas também a bexiga para avaliar a atividade do jato ureteral, e a ecografia negativa para verificar a existência de cálculos ureterais terminais. A ecografia negativa é segura em qualquer fase da gravidez, a menos que haja rutura das membranas, uma contraindicação relativa importante. Se o exame inicial não revelar qualquer anomalia, não deve ser efectuado um segundo exame antes de decorridas 24 horas. Se ambos os exames forem inconclusivos e o diagnóstico clínico for urolitíase com dor persistente ou febre, devem ser sempre considerados outros métodos de imagem antes do tratamento. O valor da TC simples para a deteção de urolitíase está bem estabelecido. A TC é mais eficaz do que a urografia excretora na deteção de cálculos urinários, com sensibilidade e especificidade que variam entre 92% e 99%, e é também superior à urografia para o diagnóstico de cálculos complexos. A TC pode representar anomalias dos contornos do trato urinário e tem uma vantagem na dor abdominal não instrumental, o que a torna o principal método de imagem para doentes com suspeita de urolitíase. Além disso, a TC é rápida, não invasiva e fácil de realizar e, ao contrário da imagiologia secretora, a TC pode ser efectuada sem a utilização de meios de contraste. A substituição da TC pela pielografia intravenosa também tem sido considerada clinicamente, tendo em conta a dose de radiação da TC para o corpo da grávida (Fig. 2). As imagens da pielografia intravenosa incluem imagens sem contraste, imagens com contraste renal, fase secretora, imagens renais, ureter e bexiga, a injeção demora cerca de 15-20 minutos a ser concluída e as imagens tardias são úteis para determinar o nível e a extensão da obstrução do trato urinário. Avaliámos a dose no corpo da grávida através de um determinado número de métodos de imagem por TC e PIV. Estas análises tiveram de examinar doentes com diferentes espessuras corporais (Fig. 3) porque a dose de radiação examinada aumenta significativamente com o perímetro materno, que é tipicamente mais tarde, quando a urolitíase é mais comum. Os parâmetros do exame de TC são alterados em menor grau do que as dimensões da doente, por exemplo, como se mostra na Fig. 3, a espessura corporal da doente passa a ser a mesma que o intervalo, e o débito radiológico da TC é 3 em vez do perfil radiológico da fase.10 Para doentes mais pequenas, o débito radiológico deve ser reduzido e as imagens periféricas devem ser mais precisas. Para pacientes mais pequenos, o débito radiológico deve ser reduzido, e a atenuação periférica será reduzida, resultando num aumento da dose de radiação interna associada à dose de superfície. Para pacientes de grande porte, a saída de raios aumenta e a atenuação circundante aumenta, resultando numa diminuição da dose de irradiação interna associada à saída de raios. Quando a saída do exame é ajustada ao tamanho do doente, a dose no órgão é uma constante relativa e o controlo automático da exposição é particularmente adequado para saídas de exame que são ajustadas com base na atenuação do doente. Segundo os nossos cálculos, a dose de raios fetais da TC é inferior à da PIV para os pacientes com espessura corporal superior a 25 cm (Fig. 3). Na nossa prática radiológica extensiva, a espessura corporal média das pacientes é de 24 cm, e a maioria das mulheres grávidas no meio e no último trimestre tem uma espessura corporal de pelo menos 25 cm. Com base nestes dados e tendo em conta a dose residual dos exames de TC na região abdominopélvica, podemos concordar com uma regra consistente para a avaliação de mulheres grávidas com suspeita de cálculos do trato urinário, e para pacientes com suspeita de urolitíase, que não tenham tido dois exames ultrassonográficos abrangentes consecutivos conclusivos de uma urolitíase, deve ser realizada TC A TC deve ser efectuada. O mesmo processo de acumulação de dados pode levar a outras directrizes de imagiologia, como a realizada por Winer-Muram sobre embolia pulmonar em mulheres grávidas, em que Winer-Muram e colegas calcularam a dose materna dos exames de TC em mulheres grávidas com embolia pulmonar e concluíram que era inferior à dos exames de ventilação pulmonar de medicina nuclear em qualquer fase da gravidez, o que é consistente com os nossos dados e outros dados publicados. A angiografia pulmonar por TC tem uma sensibilidade de até 86%, uma especificidade de até 94% e uma maior capacidade discriminatória para limiares de ventilação pulmonar normais ou quase normais do que a ventilação pulmonar. A combinação de TC espiral e ultrassom para embolia pulmonar em pacientes ambulatoriais pode resultar em um rendimento diagnóstico de 99%, e a TC espiral é igualmente útil para embolia pulmonar em pacientes não grávidas. O processo de avaliação da embolia pulmonar também foi documentado na literatura em mulheres grávidas, e 31% dos inquiridos recomendaram este argumento. Por conseguinte, quando a ecografia dos membros inferiores não consegue diagnosticar a embolia pulmonar, a TC é o segundo método mais adequado para confirmar o diagnóstico. Orientações clínicas gerais Como se pode ver nas Tabelas 3-5, a dose materna dos exames de rotina de película, fluoroscopia, TC e medicina nuclear é significativamente inferior aos limiares de risco identificados de 50-100 mGy. É de salientar que a imagiologia da cabeça, pescoço, tórax e extremidades apresenta um risco negligenciável para a gravidez e, para a imagiologia abdominal e pélvica, a ecografia é a opção preferida, uma vez que não existe radiação ionizante para a gravidez. A RM é o método de diagnóstico mais adequado quando a ecografia do abdómen ou da pélvis não é diagnóstica, mas a RM é mais restritiva. Uma vez que a dose materna de uma única TC abdominopélvica é suficientemente pequena para não afetar a saúde fetal, a TC abdominopélvica pode ser realizada para fornecer informações úteis e a condição materna após a falha de métodos não radiográficos. Conclusões As doses de radiação libertadas por exames de radiografia não abdominopélvica, fluoroscopia e TC são pequenas para o feto, e as doses de estudos de radiografia abdominopélvica, fluoroscopia, TC e medicina nuclear raramente excedem os 25 mGy. Após comparar os dados de exames de radiografia geral e de medicina nuclear com os perigos, concluímos que o risco absoluto para o feto (incluindo a indução de neoplasias pediátricas) é pequeno numa dose de 100 mGy no corpo da grávida, e quando a dose é inferior a 50 mGy é negligenciável. Esta informação assegura que as mulheres grávidas e os seus maridos minimizem o risco de exposição do útero a radiações, aplicando medidas clínicas conservadoras quando confrontados com o risco de exposição obrigatória ou acidental a radiações. Os exames de radiografia ou de medicina nuclear devem ser efectuados apenas quando necessário e, tal como acontece com a medicação ou o tratamento de mulheres grávidas, a dose deve ser tão baixa quanto razoavelmente possível.