(I) Reanimação no local 1. Exame inicial (1) Ferimentos na cabeça Se houver hematoma do couro cabeludo, lacerações e feridas com ou sem hemorragia ativa, derrame de líquido cefalorraquidiano e derrame de tecido cerebral, enfaixe imediata e temporariamente as feridas e aplique compressão para parar a hemorragia. (2) Estado respiratório Verificar a existência de cianose, falta de ar, sinais de hipoxia, paragem respiratória temporária e asfixia. (3) Pulso e tensão arterial Verificar a existência de pulso rápido, hipotensão e sinais de choque. (4) Outras partes da lesão, especialmente lesões combinadas graves que afectam a vida da pessoa. O tratamento inicial centra-se na reanimação e no apoio respiratório e circulatório. A correção imediata da apneia e da hipotensão pós-lesão é crucial. Se houver um ligeiro atraso no diagnóstico e no tratamento e se o tempo for perdido, ocorrem danos isquémicos e hipóxicos no cérebro, que podem levar a danos irreversíveis ou permanentes, conduzindo assim a um mau prognóstico ou mesmo à morte precoce. Os primeiros socorros centram-se nos seguintes pontos. (1) Para os doentes com os sinais críticos acima referidos, o doente deve ser rapidamente transportado para o hospital mais próximo com condições de emergência. (2) Para os que não estão a respirar bem e têm dificuldade em respirar, desatar o colarinho, levantar o maxilar inferior, ajustar a posição da cabeça para inclinar para trás ou virar para o lado e manter as vias respiratórias abertas; se necessário, colocar um tubo de ventilação orofaríngea ou intubação endotraqueal no local e ligar um respirador simples para respiração assistida. Se a base do crânio do doente estiver gravemente fracturada, a fratura maxilofacial, a fonte de hemorragia oral na traqueia, os dentes do doente estiverem fechados ou houver inquietação, existe o risco de asfixia e, em seguida, optar imediatamente por fazer uma traqueotomia, a fim de manter a permeabilidade da respiração. (3) Se o hemotórax e o pneumotórax provocarem compressão pulmonar e falta de ar, efetuar imediatamente uma drenagem torácica fechada. Para as pessoas com pulso fraco e tensão arterial baixa, adotar a posição deitada e injetar um agente cardiotónico para que a tensão arterial volte ao normal. Se possível, instalar canais de infusão o mais rapidamente possível para repor os fluidos. (4) A preparação de primeiros socorros inclui socorristas e equipamentos e medicamentos necessários. ①Existe pessoal treinado em primeiros socorros para participar da reanimação no local. ② equipado com caixa de primeiros socorros: dentro do bocal, pinça de língua, cateter orofaríngeo, conjunto completo de suprimentos para intubação endotraqueal, sacos de oxigénio ou pequenos cilindros de oxigénio, respiração artificial simples e efedrina, epinefrina, Lobelin e outros medicamentos de primeiros socorros. (iii) O veículo de emergência deve estar equipado com fonte de alimentação, dispositivo de sucção, equipamento de infusão, kit de pensos para feridas e kit de instrumentos hemostáticos. (ii) Diagnóstico e tratamento iniciais. O doente é enviado do local do ferimento ou transferido do posto de primeiros socorros ou do centro de saúde. 1) Exame inicial e registo dos seguintes elementos (1) Hora da lesão, causa e evolução da lesão. (2) Ferimento na cabeça, incluindo o estado dos cinco sentidos, o tamanho da pupila e a reação à luz. (3) Respiração, pulso, tensão arterial. (4) Lesões maxilofaciais e do pescoço. (5) Breve exame periférico e neurológico. (6) Estado de consciência e grau de coma, e efetuar uma pontuação preliminar da GCS. (7) Quaisquer lesões concomitantes noutras partes do corpo fora do crânio, especialmente lesões no pescoço (incluindo rutura de grandes vasos sanguíneos no pescoço, lesões traqueais e fratura vertebral cervical), lesões nos órgãos torácicos e abdominais e fracturas da coluna vertebral, pélvis e fémur, e lesões na bexiga e na uretra. Estas lesões graves provocam frequentemente choque e não devem passar despercebidas. (8) Condições urinárias e fecais, seja incontinência urinária. 2, o exame auxiliar necessário dos sinais vitais é estável, de acordo com as condições do hospital. (1) Filme de raios-X craniano, pode ser mais abrangente exibir fratura craniana. (2) A tomografia computadorizada de crânio concentra-se na contusão cerebral, hematoma intracraniano, hemorragia subaracnóidea, trato de lesão aberta, estado da fratura craniana e se a estrutura da linha média é deslocada e se o pool de anéis é estreitado. (3) Na ausência de TC, a ultrassonografia craniana pode ser realizada para descobrir se há algum deslocamento da onda da linha média no cérebro e diagnosticar indiretamente o hematoma intracraniano. 3 . Tratamento de emergência de situações críticas (1) Para sangramento ativo de feridas na cabeça e em outras partes do corpo, pare o sangramento imediatamente. (2) Para aqueles que não estão a respirar bem, o tratamento é o seguinte. (1) Mantenha a cabeça de um lado e incline-a para trás, aspire a secreção sangrenta e vomite na orofaringe e traqueia para evitar aspiração e asfixia. ② Coloque o tubo de ventilação orofaríngea ou puxe a língua para fora e oxigênio de alto fluxo. ③ Para aqueles com dificuldade respiratória, a intubação endotraqueal ou traqueotomia deve ser realizada o mais rápido possível, e a ventilação mecânica deve ser usada para auxiliar a respiração e prevenir hipoxemia precoce e hipóxia cerebral. ④Respiração assistida por ventilador: ajustar os parâmetros respiratórios para manter a PaCO2 a 30-35mmHg (4-5kPa); PaO2 superior a 75mmHg (10kPa); a saturação de oxigénio deve ser superior a 95%. (5) Para as pessoas cuja respiração espontânea parou, se o batimento cardíaco existir e a pressão arterial ainda estiver normal, deve ser efectuada respiração artificial para manter um bom estado de respiração artificial e para criar condições para o tratamento de emergência, como a craniotomia para remover o hematoma. (3) Para aqueles com distúrbios circulatórios, hipotensão e choque, a ressuscitação circulatória deve ser realizada rapidamente. De acordo com a causa do choque, faça o seguinte tratamento de emergência. ① Infusão intravenosa rápida, solução salina balanceada disponível, solução de glicose, solução salina, substitutos do sangue e sangue, reabastecer o volume sanguíneo. ② exigir pressão arterial para níveis normais, pressão arterial sistólica adulta estabilizada em 120mmHg (16kPa) ou mais, não cair abaixo de 90mmHg (12kPa), manter a pressão arterial média em 80mmHg (10kPa) ou mais, a fim de manter a pressão de perfusão cerebral eficaz. 4.Diagnóstico preliminar (1)O tipo de lesão craniocerebral (lesão cerebral fechada ou aberta) e o grau (ligeiro, moderado, grave, extra grave) devem incluir: ① lesão do couro cabeludo; ② lesão do crânio; ③ lesão cerebral; ④ hemorragia intracraniana; ⑤ outros.A Escala de Coma de Glasgow (GCS) é um método reconhecido para avaliar o grau da condição. (2) Lesões combinadas e presença de choque. (3) Confirmação de qualquer indicação para cirurgia de emergência, incluindo tanto lesões craniocerebrais quanto lesões combinadas. 5 . Decisão de tratamento (1) Em primeiro lugar, verifique se há alguma indicação de cirurgia urgente para lesão craniocerebral, os seguintes casos precisam de cirurgia. ① O hematoma intracraniano agudo causou compressão do tecido cerebral, pulso lento, diminuição da respiração, a pressão arterial tende a aumentar e a lesão é progressivamente agravada. ② O coma aprofunda-se progressivamente, a pupila dilata-se bilateral e sucessivamente, e os sinais vitais de compressão do tecido cerebral alteram-se. (iii) Lesão craniocerebral aberta, especialmente aquelas com mais de uma hemorragia dentro e fora do trato lesional, tecido cerebral protuberante e grande quantidade de vazamento de líquido cefalorraquidiano. (2) Cirurgia de emergência e indicações para lesões combinadas ① Lesão no pescoço: lesão arterial e venosa no pescoço, rutura traqueal e sangramento podem ser injetados na traqueia para asfixia, o sangramento deve ser interrompido e reparado imediatamente. ② lesão torácica: pneumotórax hipertensivo ou hemopneumotórax, o mais rápido possível para drenagem torácica fechada. Como último recurso, abra o peito para explorar o tratamento. ③ Lesões viscerais abdominais: se o paciente estiver em choque, é necessário suplementar o volume sanguíneo e corrigir o choque e, ao mesmo tempo, fazer rapidamente uma cesariana para descobrir a condição das lesões de órgãos e realizar o tratamento cirúrgico adequado para interromper o sangramento. Qualquer intervenção cirúrgica deve ser explicada aos familiares, ao pessoal de acompanhamento ou ao responsável da unidade para explicar a lesão e a necessidade de tratamento cirúrgico, e pedir-lhes que confirmem e assinem o formulário de consentimento para a cirurgia e a anestesia antes da intervenção. Nenhum tratamento cirúrgico pode ser efectuado sem consentimento, confirmação e assinatura. (3) Sobre o encaminhamento ① Pacientes com lesões craniocerebrais pesadas que desenvolveram sinais de hérnia cerebral devem ser tratados localmente. Craniotomia dentro de 1 a 2 horas para remover o hematoma, como o tempo permitir, é aconselhável lutar por hospitais superiores para enviar rapidamente as pessoas para trabalhar em conjunto para evitar a deterioração das lesões no caminho para evitar difícil de lidar. ② Se a transfusão de sangue local, drogas, cirurgia para garantir condições, é aconselhável transferir o mais rapidamente possível. ③Transferência de meios de transporte: de acordo com as condições locais de escolha de maca, ambulância, carros gerais, comboios, barcos, helicópteros, aviões, no caminho para proteger o paciente, para evitar cair da cama para agravar a lesão cerebral. Os doentes em coma devem adotar a posição deitada de lado, o que é útil para proteger a permeabilidade respiratória e evitar a asfixia causada por vómitos e desvios. ④O paciente deve ser acompanhado por pessoal médico durante a transferência, observar atentamente a mudança de condição, manter as vias aéreas abertas e fazer tratamentos viáveis, como infusão de fluidos, tratamento de desidratação e absorção de oxigénio. ⑤ Os seguintes casos não são adequados para transferência e devem ser tratados localmente: ① o paciente está em choque; ② insuficiência respiratória; ③ hérnia cerebral avançada, dilatação bilateral da pupila, sem reação à luz. (iii) Sedação Há uma grande variação na aplicação de medicamentos sedativos e relaxantes musculares em pacientes com lesões craniocerebrais graves, e há evidências que sugerem que a sedação e o relaxamento farmacológico têm um impacto na avaliação inicial e no tratamento de pacientes com neurotrauma. Infelizmente, ninguém estudou o impacto no prognóstico de pacientes com traumatismo cranioencefálico grave. Por conseguinte, a aplicação da sedação e a escolha da medicação são deixadas ao critério do operador, que deve decidir caso a caso. (iv) Bloqueio neuromuscular Existem apenas alguns estudos sobre o impacto prognóstico do bloqueio neuromuscular no traumatismo cranioencefálico grave. Hsiang et al. na Trauma Coma Library, estudaram o impacto prognóstico da utilização profiláctica do bloqueio neuromuscular (a paralisia farmacológica foi aplicada ao doente numa fase inicial e mantida durante 12 horas, mas não com o objetivo de controlar a pressão craniana elevada) em 514 doentes com traumatismo cranioencefálico grave. Concluíram que a utilização de bloqueio neuromuscular está associada a cuidados intensivos prolongados, a um aumento da incidência de pneumonia e a uma maior tendência para a toxemia, o que terá um efeito prejudicial no prognóstico do doente. Por conseguinte, recomenda-se que o bloqueio neuromuscular seja utilizado quando existem indicações especiais (por exemplo, pressão craniana elevada e transferência do doente), mas não é utilizado por rotina em caso de lesões craniocerebrais graves. (v) Pressão sanguínea e metabolismo do oxigénio A hipotensão e a hipoxia no período inicial pós-lesão aumentam significativamente a mortalidade no traumatismo craniocerebral grave. Os seus valores fisiológicos reais não estão adequadamente definidos na literatura. No entanto, existem provas suficientes de classe II de que a hipotensão precoce (definida como pressão arterial sistólica simples inferior a 90 mmHg) e a hipoxia (definida como dispneia ou cianose com PaO2 inferior a 60 mmHg) estão associadas a um aumento da mortalidade. Considerando o efeito do tratamento precoce, há um amplo apoio na evidência de estudos prospectivos controlados e aleatórios de que a ressuscitação intensiva da pressão arterial melhora o prognóstico do traumatismo craniocerebral grave. Ensaios prospectivos controlados e aleatorizados relevantes, realizados num único centro, demonstraram que a reanimação tardia melhora o prognóstico mais do que a reanimação imediata em lesões de tronco aberto. De notar que os doentes com lesões craniocerebrais foram excluídos deste ensaio. Por conseguinte, o conceito de reanimação retardada não pode ser aplicado a lesões craniocerebrais. (vi) Manitol Existem vários estudos não controlados e estudos prospectivos controlados em dupla ocultação que apoiam a utilização de manitol para reduzir a hipertensão intracraniana. (vii) Hiperventilação A hiperventilação diminui a PIC através da constrição da vasculatura cerebral e diminui ainda mais o fluxo sanguíneo cerebral (CBF). Os estudos efectuados nos últimos 20 anos demonstraram claramente que o FSC desce para menos de 1/2 do normal no dia seguinte à lesão e que a utilização da hiperventilação representa um risco de isquémia cerebral. Estes resultados são confirmados por medições da diferença arteriovenosa de oxigénio e da saturação venosa jugular de oxigénio.