A prostatite crónica (PC) é a forma mais comum de doença urológica no homem e a sua incidência tem aumentado nos últimos anos. Em 1995, os Institutos Nacionais de Saúde (NIH) classificaram as prostatites em quatro tipos. Tipo I: prostatite bacteriana aguda; Tipo II: prostatite bacteriana crónica; Tipo III: prostatite crónica/síndrome da dor no pavimento pélvico (CP/CPPS), em que o Tipo IIIA é inflamatório e o Tipo IIIB é não-inflamatório; e Tipo V: prostatite assintomática. O tipo III, ou CP/CPPS, representa aproximadamente 90-95% das prostatites. Porque a etiologia e patogenia da CP/CPPS são desconhecidas, existe uma considerável confusão e controvérsia sobre o diagnóstico e tratamento da CP/CPPS. O NIH identificou a PC, juntamente com a insuficiência cardíaca/angina congestiva, a doença de Cohn e a diabetes mellitus, como as quatro doenças que afectam seriamente a qualidade de vida dos pacientes. A etiologia da doença é complexa e os modelos tradicionais de investigação etiológica centraram-se na infecção e nos processos inflamatórios da próstata e dos seus agentes patogénicos, mas têm encontrado dificuldades em explicar muitos destes problemas. As possíveis etiologias e patogénese actualmente em estudo incluem: infecção patogénica, etiologia imunológica, factores físicos e químicos, refluxo urinário na próstata, factores psicossomáticos, stress oxidativo e o papel do zinco, desequilíbrios hormonais neuroendócrinos, e características genéticas alteradas. A próstata é um dos órgãos do sistema reprodutor masculino mais susceptíveis à infecção por microrganismos patogénicos tais como bactérias, o que pode levar ao desenvolvimento de prostatites. Entre os factores comuns que causam bactérias prostatites, vírus, fungos, micoplasma e clamídia, pensa-se que estejam associados ao desenvolvimento da PC, sendo as infecções bacterianas as mais comuns. Os agentes patogénicos são principalmente da uretra e outros órgãos do sistema reprodutivo e são causados por infecção retrógrada do tracto urinário ou refluxo da urina infectada para as condutas prostáticas durante o esvaziamento da uretra posterior. No entanto, mais estudos não confirmaram uma diferença estatisticamente significativa na taxa de culturas positivas para PC em comparação com os controlos assintomáticos. Um teste de urina maior com quatro tampas mostrou a presença de bactérias CP em apenas cerca de 5% dos casos. zdrodowska-stefanow et al. analisaram 46 EPS com CP e encontraram uma taxa de 17,4% de infecção por clamídia e um aumento significativo de EPS com leucócitos polimorfonucleares (PMN), polimorfonucleares leucócitos protease, e uma diminuição significativa da concentração de citratos, e uma correlação negativa significativa entre a diminuição da concentração de citratos e o aumento da enzima PMN e PMN. stancik et al. Stancik et al. sugeriram que os ensaios e indicadores tradicionais podem não detectar com precisão as provas de infecção em EPS, VB3 e sémen em doentes com PC, e que os factores imunológicos e citocinas podem ser importantes na patogénese da PC. Em 146 casos de PC tratados com ciprofloxacina durante 4 semanas, a IL-6 no sémen fresco e VB3 diminuiu significativamente, sugerindo que as infecções bacterianas estão associadas ao desenvolvimento da PC e que os testes de IL-6 podem identificar a causa e determinar o resultado e o prognóstico. Não há provas claras de infecção bacteriana utilizando métodos de cultura tradicionais e PCR, mas citocinas como TNF-α, IL-1β e IL-8 estão presentes no plasma seminal e no fluido de massagem da próstata (EPS) na presença de inflamação. Etiologia imunológica: aqueles com função imunitária sistémica normal podem não desenvolver inflamação ou podem ter uma resposta ligeira à infecção, ou podem ter uma resposta rápida e pronunciada, mas têm um bom curso e resultado; aqueles com função imunitária sistémica baixa são propensos à infecção e inflamação, e a resposta inflamatória é frequentemente menos pronunciada, mas tende a desenvolver um curso crónico. Nos doentes com PC, os factores imunossupressores (IAP) são significativamente inferiores aos dos controlos normais, enquanto os níveis de IgG, IgA, IgM e SIgA são significativamente mais elevados, sugerindo que o desenvolvimento da PC está relacionado com uma deficiência imunitária sistémica e um aumento da imunidade humoral local na próstata. Os resultados deste estudo não resultam apenas do facto de a glândula prostática ter um elevado nível de IgG, IgA, IgM e SIgA, mas também do facto de a glândula prostática ter um baixo nível de imunidade. Factores físicos e químicos: Os investigadores descobriram durante muito tempo que a lesão da próstata pode estar relacionada com trauma local, autoestimulação crónica e permanente do conteúdo pélvico através da compressão muscular prolongada do pavimento pélvico, tais como ciclismo de longa distância ou condução sedentária, golpes externos no períneo, bem como factores mecânicos (obstrução do canal ejaculatório) ou irritação química (refluxo urinário), relações sexuais frequentes ou masturbação excessiva, ou uma variedade de factores como o consumo de álcool ou o consumo de alimentos estimulantes, falta de calor local, etc. A glândula prostática está cronicamente e cronicamente congestionada devido a uma variedade de factores, tais como a desatenção local ao calor. A lesão em si não causa sintomas clínicos significativos, mas a resposta inflamatória à lesão pode libertar quimiocinas e citocinas para remover agentes patogénicos e ajudar o processo de cura do corpo, bem como produzir dor e inchaço. Refluxo urinário na próstata: a obstrução funcional do tracto urinário pode fazer parte da patogénese da PC. As contraturas da uretra distal e do esfíncter externo provocam um aumento da pressão na uretra prostática, permitindo que a urina refluxo para os ductos prostáticos, o que causa inflamação dos ductos prostáticos e dos tecidos circundantes. A resposta sistémica à inflamação e irritação local agrava ainda mais a obstrução uretral funcional e as contraturas do sistema muscular na pélvis, exacerbando as anomalias na função anulatória. a urodinâmica alterada em pacientes com PC pode contribuir para a sua patogénese e pode ser secundária a alterações patológicas. Factores psicossomáticos: Embora a causa da PC possa não estar relacionada com factores psicológicos, a dor crónica recorrente e outros sintomas podem contribuir ainda mais para a somatização dos sintomas, o que por sua vez pode precipitar ou exacerbar factores psicológicos. Há provas crescentes de uma diminuição significativa da QOL e de uma presença generalizada de ansiedade e depressão em pacientes com PC, com uma correlação clara entre estes sintomas e o curso da doença e a função sexual. os sintomas de dor em PC podem estar associados a anomalias neurológicas locais ou centrais e são uma base importante para os seus mecanismos neurológicos. A relação entre a causa e o efeito precisa de ser mais esclarecida. Os pacientes com PC têm frequentemente perturbações psicossomáticas significativas, principalmente depressão, medo e tensão somática. Os efeitos de factores psicossomáticos podem levar a disfunção autonómica sistémica, resultando num aumento da excitabilidade dos receptores alfa1 e, consequentemente, num aumento da disfunção neuromuscular da uretra posterior, resultando numa disfunção do colo vesical e num aumento da pressão uretral na próstata durante a micção, o que pode levar ou exacerbar os sintomas da PC. O stress oxidativo e o papel do zinco: Existem provas bioquímicas e moleculares biológicas de stress oxidativo aumentado no fluido prostático de pacientes com PC, e há um interesse crescente na relação entre as espécies reactivas de oxigénio (ROS) e o desenvolvimento de prostatites crónicas. Vários estudos demonstraram que níveis aumentados de ROS podem estar presentes no sémen e no fluido prostático de pacientes com PC. a capacidade antioxidante dos pacientes com PC é significativamente reduzida em comparação com os indivíduos normais, e a terapia antioxidante que visa a eliminação de radicais livres tem sido eficaz, sugerindo que os radicais de oxigénio desempenham um papel importante na patogénese e na progressão da PC. O zinco actua como activador de uma variedade de sistemas enzimáticos e pode activar eficazmente enzimas como a superóxido dismutase que são resistentes ao stress oxidativo, reduzindo os danos ou a resposta inflamatória ao tecido da próstata devido ao stress oxidativo excessivo no corpo. Alguns estudos demonstraram que os níveis de zinco são reduzidos no EPS dos pacientes com CP e que a capacidade da próstata de resistir à infecção está relacionada com os níveis de zinco. O zinco pode inibir os danos no tecido prostático causados pelo stress oxidativo excessivo. As preparações de zinco podem aumentar a concentração de zinco no corpo e aliviar os sintomas de prostatite. Desequilíbrio hormonal neuroendócrino: Sinais crónicos ou recorrentes de tecidos e órgãos periféricos que produzem continuamente lesões sensoriais podem ser transmitidos e estabelecer alterações funcionais crónicas no sistema nervoso central, quer directa quer indirectamente. Dimitrakov et al., testando 27 CP e 29 controlos de idade, descobriram que a redução da actividade enzimática CYP21A2 (P450c21) impediu a conversão da hormona luteinizante em corticosterona e 17-hidroxiprogesterona em 11-deoxiprogesterona. Foi encontrada uma correlação negativa significativa entre a pontuação total de CPSI e a pontuação de dor e cortisol, sugerindo que o desequilíbrio de corticosteróides pode contribuir para a patogénese bioquímica da PC. A predisposição genética para a prostatite pode também estar relacionada com a susceptibilidade genética, e há provas de diferenças genéticas entre muitos pacientes com PC e homens saudáveis.O estudo de Riley e Krieqer de 120 pacientes com PC revelou que Xq11-13 continha um ou mais genes de susceptibilidade à prostatite. Tratamento medicamentoso com antibióticos: Embora a grande maioria dos pacientes com PC não tenha nenhum patogénico identificável ou apresente apenas anomalias nos leucócitos, vários estudos recentes prospectivos controlados por placebo mostraram que o tratamento com fluoroquinolonas é eficaz em quase 50% dos pacientes. A duração da doença e se é um tratamento primário são críticos para o resultado: pacientes com uma duração da doença superior a 4 semanas que receberam tratamentos múltiplos são tão eficazes como placebo, enquanto que pacientes com menos de 4 semanas de doença e sem tratamento prévio são até 75% mais eficazes. A duração recomendada do tratamento é de 6 semanas. As tetraciclinas e macrólidos estão disponíveis para aqueles com evidência de infecção por clamídia e micoplasma, e a terapia de manutenção em baixa dose pode ser experimentada para aqueles em risco de recaída. A questão clínica chave é o IIIB, considerando que a maioria dos médicos neste país pode actualmente apenas verificar se existe EPS ou VB3 e pode falhar o IIIA (falso negativo para IIIA), o que irá inevitavelmente afectar o resultado, embora haja certamente uma falta de provas médicas autorizadas ou baseadas em provas. Além disso, devido à complexidade da vizinhança da próstata, as infecções podem interagir umas com as outras, tornando difícil o controlo completo da infecção. Portanto, é importante tratar infecções em tecidos “vizinhos” como a uretra, bexiga, epidídimo, vesículas seminais e recto, especialmente numa fase precoce, para que não se espalhem para a próstata. Bloqueadores alfa: Os bloqueadores alfa actuam selectivamente na uretra posterior, colo vesical e próstata para aliviar o espasmo uretral no colo vesical e próstata, aumentar o fluxo urinário, promover a bexiga, reduzir a pressão uretral fechada e prevenir o refluxo urinário na próstata. Myalgia. Alguns estudos randomizados, duplo-cegos e controlados por placebo demonstraram que a Tamsulosina, Terazosina e Alfuzosina proporcionam um alívio sintomático significativo e melhoram o CPSI; a utilização a longo prazo (12 semanas a 6 meses) é mais eficaz do que a utilização a curto prazo (6 semanas), com 6 semanas de utilização a proporcionar apenas alívio sintomático e a melhorar os resultados do CPSI, enquanto que mais de 12 semanas de utilização proporcionam um alívio significativo da dor, anulando sintomas e melhorando significativamente os resultados do QOL e do CPSI. O estudo da Fase III (NIH-CPCRN) reforçou que os bloqueadores de receptoresadrenérgicos α não são adequados para tratar pacientes com um longo historial de doença (6-8 anos), com sobretratamentos anteriores e especialmente aqueles que tomaram bloqueadores de receptoresadrenérgicos α. Os bloqueadores adrenérgicos também podem ser utilizados em combinação com antibióticos, mas mais uma vez durante menos de 6 semanas são menos eficazes. AINEs: A eficácia dos medicamentos anti-inflamatórios no tratamento da PC é encorajadora e são uma opção razoável para tratamentos de segunda linha a curto prazo, com alguns estudos multicêntricos randomizados duplo-cegos controlados por placebo confirmando a sua eficácia na melhoria dos sintomas. Tanto os AINE de acção curta como os inibidores da ciclooxigenase-2 estão cada vez mais a mostrar benefícios na melhoria da inflamação da próstata com efeitos adversos ligeiros. Os medicamentos mais recentes como o Rofecoxib, 50 mg/d, são recomendados para um curso de 6 semanas. 2.4 Hormonas (1) Terapia antiandrogénica: O bloqueio de andrógenos com inibidores de 5a reductase reduz o edema e a pressão na próstata e reduz o refluxo urinário nas condutas da próstata, reduzindo o tamanho do tecido da próstata e limitando a inflamação, especialmente na presença de BPH. O suplemento de testosterona pode aumentar a libido, melhorar a função sexual, aumentar a resistência geral do corpo às doenças e a função de vários sistemas e órgãos, e também aumentar a secreção das gónadas acessórias, acelerando assim o metabolismo na próstata e melhorando o ambiente interno. Também aumenta a secreção das gónadas acessórias, acelerando assim o metabolismo na próstata, melhorando o ambiente interno, promovendo a drenagem e a inflamação local. No entanto, ainda não existem provas de estudos baseados em provas e controlados e é necessário considerar os efeitos adversos. Os Fitofármacos são sobretudo extractos de pólen ou plantas e são normalmente utilizados: Quercetina, Serenoa Repents (Sabal, Saw Palmetto), Cernilton (Schenectady). O mecanismo farmacológico não é bem compreendido e pode estar relacionado com anti-inflamatórios não específicos, anti-insuflamatórios e relaxamento muscular suave. Alguns estudos controlados por placebo com centros de utilização única demonstraram uma eficácia significativa, mas o número de casos é pequeno. Embora existam relatórios publicados de melhoria ou cura aos 6 meses com sernitone, a eficácia verdadeira e fiável não pode ser confirmada uma vez que não foram utilizados critérios de avaliação reconhecidos. As suas maiores vantagens são o bom cumprimento, a segurança e poucos efeitos adversos, e é amplamente utilizado na Europa. Antidepressivos tricíclicos: Bloquear a reabsorção de norepinefrina e 5-hidroxitriptamina no sistema nervoso central e suprimir os receptores nociceptivos pode ser benéfico para aliviar a dor neuropática e as perturbações do humor. Em comparação, Nortriptyline é mais eficaz. Os medicamentos ansiolíticos e neuromoduladores podem ser benéficos em doentes com CPPS com condições predominantemente dolorosas. Os narcóticos (narcóticos) têm sido utilizados no tratamento da PC e da cistite intersticial e podem ser cuidadosamente considerados na avaliação da dor neuropática intratável e grave em pacientes com PC refractária. Outros fármacos: o alopurinol tem um efeito de redução no soro e ácido úrico urinário, e pode ser benéfico em doentes com refluxo urinário intraprostático. Oligoelementos, vitaminas, imunossupressores como o polissacarídeo de raglan e medicamentos à base de ervas podem ser eficazes em alguns doentes selectivos, mas ainda há muito trabalho clínico a fazer antes de poderem ser amplamente promovidos na clínica. Em resumo, a etiologia da prostatite crónica é complexa e a patogénese não é exacta. Como resultado, não há nenhuma via de tratamento com uma eficácia particularmente boa. A dificuldade no seu tratamento é que muitos medicamentos não penetram na membrana tipo lipídica da próstata, uma barreira anatómica que afecta a absorção de medicamentos, e a terapia combinada é mais apropriada do que a monoterapia para pacientes com CP.