Nos últimos anos, à medida que a investigação sobre doenças perianais se intensificou, foi proposto um conceito quase completamente novo de hemorróidas. A fim de melhorar a compreensão das hemorróidas por parte dos cirurgiões clínicos e normalizar o seu tratamento, convidámos alguns especialistas a darem uma discussão. 1) Definição de hemorróidas Prof. Tang Zongjiang (O Primeiro Hospital da Universidade Médica de Guangxi): nos livros de texto anteriores (Cirurgia. Beijing: People’s Health Press, 1994.494): “As hemorróidas são massas causadas por varizes dos plexos rectal superior e inferior em ambos os lados da linha dentada e, consequentemente, produzem hemorragias, embolias ou massas que prolapsam”, enfatizando as varizes dos plexos rectal superior e inferior em ambos os lados da linha dentada. Na literatura recente, os critérios provisórios para o diagnóstico e tratamento das hemorróidas (Chinese Journal of Surgery, 2000, 12: 891) reconhecem “as hemorróidas como uma massa formada por hipertrofia patológica e deslocamento da almofada anal e estagnação do fluxo sanguíneo no plexo vascular subcutâneo perianal”, enfatizando a hipertrofia patológica e o deslocamento da almofada anal. Embora esta última seja agora aceite pela maioria dos cirurgiões, a sua definição não explica completamente todas as manifestações clínicas das hemorróidas (especialmente as hemorróidas externas). De acordo com a definição acima, as hemorróidas internas devem ocorrer principalmente às 3, 7 e 11 horas na posição truncada; contudo, é comum ver alguns pacientes na prática clínica que, para além de ocorrerem nestes locais, podem também ter hemorróidas internas isoladas de graus variáveis à 1, 5 e 9 horas. Pode-se pensar que este fenómeno se deve a uma hipertrofia patológica e subluxação da almofada anal, mas também a uma hipertrofia e subluxação da membrana mucosa adjacente à almofada anal, e a uma regulação deficiente da anastomose arteriovenosa local? Professor Zhang Dongming (Departamento de Anatomia, Segunda Universidade Médica Militar): Para discutir o conceito exacto de hemorróidas, é importante compreender primeiro a anatomia da “almofada anal”, que foi estudada nos anos 60 por um estudioso alemão que notou a estrutura complexa e esponjosa dos vasos submucos do canal anal. Thomson (1975) descobriu, em 42 anoscopias normais, que estas esponjas estavam dispostas no canal anal num padrão direita-anterior, direita-posterior e lado esquerdo, com um sulco em forma de Y a separá-las. separação em forma de sulco. Concluiu que, de um ponto de vista fisiológico, este tecido actuava como uma almofada macia no recto e ajudava a fechar bem o ânus, daí o nome ‘analcushions’. Comparou então o tecido hemorroidário excisado com o das “almofadas anais” e descobriu que ambos consistiam em veias dilatadas, músculo Treitz e tecido conjuntivo, o que o levou a sugerir que “as hemorróidas são a estrutura normal do canal anal”. hemorrhoidsarenormalstructureo do canal anal”. A sua afirmação criou inadvertidamente confusão entre o conceito de almofada anal e o conceito de hemorróida. Após muita consideração, cheguei recentemente à conclusão de que a definição moderna de hemorróidas deveria ser “as anomalias do tecido da almofada anal combinadas com sintomas são chamadas hemorróidas”. Por conseguinte, as hemorróidas são uma doença por direito próprio e são a manifestação clínica e a consequência de anomalias do almofada anal. Como o caracter chinês para hemorróidas tem a palavra “疒” ao lado, já é uma doença e é fundamentalmente diferente do tecido normal da almofada anal. Prof. Ai Zhongli (Wuhan University Central South Hospital): Cerca de 1,5-2,0 cm acima da linha dentada no canal anal, há uma distribuição circular de tecido esponjoso rico em vasos sanguíneos característicos, formando uma protuberância submucosa espessada de 3 partes. Na vista truncada, as três elevações estão localizadas nos lados direito anterior, direito posterior e esquerdo do canal anal. Microscopicamente, contém vasos sanguíneos, músculo liso e tecido conjuntivo elástico. As almofadas anais são reconhecidas por Thomson (1975) como “analcushions”. Por conseguinte, a almofada anal é um conceito fisiológico. As causas de alterações patológicas nas almofadas anais que levam à hipertrofia e migração para baixo em hemorróidas são múltiplas. Por exemplo, (1) a destruição dos tecidos que mantêm a estrutura elástica do coxim anal. Por exemplo, a degeneração do músculo Treitz (após os 30 anos de idade) até ocorrer a degeneração; além disso, a obstipação prolongada, diarreia, gravidez e anomalias na dinâmica do esfíncter anal podem causar o estiramento excessivo do músculo Treitz e ruptura, resultando num deslocamento para baixo do coxim anal. (2) O plexo anastomótico arteriovenoso na almofada anal tem um desequilíbrio na regulação do volume de sangue, causando a estagnação do sangue na almofada anal. Esta hipertrofia patológica e o deslocamento da almofada anal e a estagnação do sangue no seu plexo vascular formam uma massa conhecida como hemorróida interna. Em casos graves, isto pode ser combinado com hemorragia, dor, prolapso e impacção. Portanto, as hemorróidas são um conceito patológico e nunca devem ser confundidas com almofadas anais. Editor Xia Zhiping (Conselho Editorial do Jornal Chinês de Cirurgia Prática): Na visão externa das hemorróidas internas, o tecido prolapsado é sobretudo a almofada anal doente, e a actual teoria da “subluxação da almofada anal” das hemorróidas pode ser devida a este facto indiscutível. Contudo, não acredito que a teoria do “deslocamento inferior da almofada anal” possa ainda explicar todas as hemorróidas. Deixando de lado as hemorróidas externas, as hemorróidas internas de fase 1 e 2 são frequentemente vistas clinicamente como hemorróidas, e em muitos pacientes a hemorragia é semelhante a um jacto e pode ser muito pesada. Este sintoma de hemorróidas precoces não pode ser explicado pela teoria da “submigração da almofada anal”. As Normas Provisórias para o Diagnóstico e Tratamento das Hemorróidas, que advogam a teoria da “submigração da almofada anal”, chamam hemorróidas sintomáticas para distinguir entre a almofada anal e as hemorróidas na prática clínica. Pessoalmente, acredito que a ideia de uma distinção rigorosa entre almofada anal e hemorróidas é correcta, mas a distinção entre “hemorróidas e doença hemorroidária” é inadequada por duas razões: (1) “as hemorróidas sintomáticas são chamadas doença hemorroidária”, o que implica que as hemorróidas assintomáticas não são uma doença, reconhecendo assim erradamente que (1) “As hemorróidas sintomáticas são chamadas hemorróidas”, o que implica que as hemorróidas assintomáticas não são uma doença, reconhecendo assim erroneamente que as hemorróidas assintomáticas são almofadas anais, e concluindo que as hemorróidas são almofadas anais, resultando no erro de “mudar o conceito”. (2) As hemorróidas são uma doença por direito próprio, que inclui a regulação disfuncional dos “seios submucosos” arteriovenosos da almofada anal e o prolapso patológico da almofada anal. A palavra “hemorróida” é desnecessariamente repetitiva e pode ser mal interpretada como uma “síndrome” de hemorróidas mais hemorróidas. Por exemplo, muitos tumores benignos no corpo são assintomáticos e não requerem tratamento, mas não se pode dizer que não sejam uma doença; nem é necessário chamá-los “tumores” que requerem tratamento. Os tumores que requerem tratamento não precisam de ser chamados “tumores”. Em resumo, o conceito de hemorróidas não cobre “hemorróidas”, ou pelo menos é incompleto. Além disso, de acordo com a definição anterior de hemorróidas e a localização da sua ocorrência e manifestações clínicas, existem hemorróidas internas, externas e mistas. A doutrina do “deslocamento inferior da almofada anal” só pode definir as hemorróidas internas e não pode explicar as hemorróidas externas. As hemorróidas externas não estão relacionadas com a almofada anal, nem em termos de localização nem de alterações patológicas; mesmo as hemorróidas externas trombosadas não têm as manifestações clínicas de hemorróidas internas com hemorróidas hemorrágicas. Pelo contrário, as hemorróidas externas são massas localizadas formadas por trombos no plexo vascular subcutâneo perineal, longe da linha denteada, manifestando-se como dor localizada severa. Os Critérios Intermédios para a Gestão das Hemorróidas definem hemorróidas externas como “e massas formadas por fluxo sanguíneo estagnado no plexo vascular subcutâneo perianal”, o que é claramente um estiramento. Embora não exista uma afirmação directa na literatura de que as hemorróidas externas não são hemorróidas, existe uma afirmação de que “as hemorróidas mistas são hemorróidas com componente externo”. A implicação é que as hemorróidas externas não são hemorróidas, mas são um “componente externo” sem nome. Portanto, na minha opinião pessoal, a doutrina da “almofada anal” pode ser usada para definir hemorróidas, sujeita aos esclarecimentos adicionais necessários. “As hemorróidas externas são uma doença à parte e não devem ser incluídas na categoria das hemorróidas. 2. encenação das hemorróidas Professor Zhang Dongming: A necessidade de encenação das hemorróidas é ainda objecto de debate em todo o mundo. Embora cada país tenha o seu método de encenação diferente, há também quem se oponha à encenação. O argumento contra a encenação é que a encenação das hemorróidas se baseia nas manifestações clínicas das hemorróidas internas e não tem qualquer base patológica. Por outras palavras, não há coerência entre a apresentação clínica das hemorróidas e as alterações patológicas na almofada anal e, por conseguinte, o estadiamento das hemorróidas é considerado como não tendo qualquer valor clínico óbvio. (1990) foi explícito ao não defender o estadiamento e propôs que as hemorróidas internas fossem divididas em cinco categorias de acordo com os seus sintomas, nomeadamente hemorróidas hemorrágicas hemorrágicas hemorrágicas, hemorróidas trombosadas, hemorróidas internas, hemorróidas externas e hemorróidas agudas. Na minha opinião pessoal, uma vez que não há coerência entre a apresentação clínica das hemorróidas e as alterações patológicas na almofada anal, é melhor não fazer estadiamento rígido, mas sim dividi-las em diferentes tipos. Tang Zongjiang: As normas provisórias para o diagnóstico e tratamento das hemorróidas concentram-se na classificação das hemorróidas internas. Isto significa que as hemorróidas internas são classificadas em 4 graus (I, I, II, III e IV graus) de acordo com as suas manifestações clínicas (hemorróidas, dor, prolapso e impacção, etc.), sem qualquer base patológica. Se o objectivo principal da classificação for seleccionar um método de tratamento e facilitar a comparação da eficácia dos diferentes tratamentos, é melhor classificar as hemorróidas internas em vários tipos, de acordo com as suas manifestações clínicas. Por exemplo, hemorróidas, hemorróidas prolapsadas e hemorróidas internas prolapsadas com estrangulamento e aprisionamento. 3) Tratamento das hemorróidas Prof. Ai Zhongli: Tendo em conta a recente actualização do conceito de hemorróidas, deve ser adoptada uma abordagem cautelosa em relação à grande variedade de tratamentos que têm sido utilizados para as “hemorróidas” (excepto para as hemorróidas externas). Os princípios de tratamento: para as hemorróidas assintomáticas, concordo com o Professor Marino nos EUA: “Não tratar sintomas sem sinais anais, e não tratar sinais anais sem sintomas”. Para hemorróidas com comorbilidades, o tratamento deve ser escolhido de acordo com os sintomas do paciente: (1) Fisioterapia: dieta com bastante água e alimentos ricos em fibras para manter o intestino aberto; atenção à higiene alimentar para prevenir a ocorrência de diarreia; e banhos de sitz de água quente. (2) Terapia medicamentosa: tais como supositórios, pomadas e drogas orais para proteger a mucosa intestinal, e injecções de escleroterapia para encolher a almofada anal aumentada. (3) Tratamento cirúrgico: a escolha do procedimento cirúrgico, excepto para as hemorróidas externas, deve basear-se na visão errada da excisão radical das hemorróidas, especialmente da excisão circunferencial que prejudica gravemente a função fisiológica do coxim anal. Professor Tang Zongjiang: É correcto dizer que as hemorróidas assintomáticas não requerem tratamento. Cinquenta por cento da população normal tem hemorróidas, das quais apenas 5% apresentam sintomas de sangue nas fezes e hemorróidas prolapsadas. Uma hemorróida assintomática é também uma doença. A recorrência de hemorróidas pode ser controlada por uma mudança na dieta e bons hábitos intestinais, mas estas não requerem tratamento; nem as hemorróidas “em repouso” que apresentam sintomas requerem intervenção. Para aqueles com sangue nas fezes, gotejamento ou hemorragia por pulverização, com ou sem prolapso interno das hemorróidas, a medicação local pode ser administrada juntamente com o tratamento acima descrito. Se a medicação não for eficaz, a escleroterapia pode ser utilizada como um tratamento eficaz. Isto é feito injectando medicamentos na hemorróida interna e na submucosa para produzir uma resposta inflamatória estéril e fibrose da submucosa, fazendo com que a hemorróida hipertrófica ou mesmo prolapsada atrofie, reposicione e fixe até um certo ponto e continue a funcionar como almofada anal. Prof. Ai Zhongli: A escleroterapia limita-se às hemorróidas internas com comorbilidades e não deve ser utilizada para hemorróidas internas incrustadas. O local da injecção deve ser limitado ao plexo vascular dilatado onde o sangue submucoso está estagnado. É aconselhável utilizar injecções estagnadas em doses moderadas e seguir o princípio de preferir a sub-dose em vez da dose excessiva para reduzir as complicações com o fármaco. Da grande variedade de tratamentos cirúrgicos para hemorróidas (hemorróidas internas), existem actualmente poucos procedimentos cirúrgicos que são considerados em conformidade com os princípios acima mencionados (nenhuma ou mínima destruição do tecido da almofada anal). Nos casos menos graves, as opções mais favorecidas são a injecção de um agente esclerosante na hemorróida e submucosa, ou a utilização de radiação infravermelha para causar fibrose submucosa para estancar a hemorróida e fixar a almofada anal. Em casos graves, a opinião consensual é abandonar a excisão radical da hemorróida, especialmente da hemorróida cricóide. Actualmente, para hemorróidas incrustadas que prolapsam tão severamente que nem sequer podem ser devolvidas, está a ser introduzida a utilização da excisão da mucosa rectal anastomótica (HPP) em unidades onde tal é possível. Este método foi introduzido pelo cirurgião italiano Antonio Longo em 1993. Ele utilizou uma anastomose para remover a mucosa rectal 3cm acima da linha dentada (acima da almofada anal) de forma circular durante uma semana, para que a almofada anal prolapsada pudesse ser movida para cima e a almofada prolapsada pudesse ser tratada; ao mesmo tempo, os ramos terminais da artéria rectal inferior e da veia foram cortados e ligados, de modo que o fornecimento de sangue às hemorróidas não afectadas foi reduzido e as hemorróidas foram gradualmente atrofiadas (10-15 dias após a cirurgia). Fomos o primeiro hospital na China a realizar a cirurgia de HPP e concluímos 82 casos clinicamente até à data (Chinese Journal of Practical Surgery, 2001, 38: 342). O tempo médio operatório é de 9 min (8-12 min). A eficiência foi de 100%, e quase metade dos pacientes (36/82) ficaram sem dores após a operação; nenhum deles tinha incontinência anal, infecção perianal ou anastomótica. Professor Yao Liqing (Hospital Zhongshan, Universidade de Fudan): De acordo com o novo conceito de hemorróidas nos últimos anos, os princípios de tratamento das hemorróidas (hemorróidas internas): (1) As hemorróidas assintomáticas não necessitam de tratamento. (2) Para as hemorróidas sintomáticas, os factores desencadeantes (obstipação, diarreia, etc.) devem ser tratados primeiro e depois aliviados ajustando a estrutura dietética para manter o intestino aberto. (3) Para aqueles cuja manifestação principal é a hemorragia devido a danos na mucosa, recomenda-se o tratamento com medicamentos, tais como protectores da mucosa rectal. (4) O tratamento cirúrgico só deve ser considerado se os tratamentos acima mencionados não forem eficazes. O princípio é evitar a manipulação destrutiva do tecido da almofada anal onde as hemorróidas são formadas.