A tuberculose é a causa número um de mortes por doenças infecciosas em todo o mundo, todos os anos. Nos últimos anos, a incidência da tuberculose tem vindo a aumentar. A peritonite tuberculosa é uma infecção peritoneal difusa crónica causada pela Mycobacterium tuberculosis. O início insidioso da peritonite tuberculosa, com sintomas e sinais não específicos, torna o diagnóstico clínico precoce difícil e atrasa o tratamento. Revimos e analisámos as características da imagem ultra-sonográfica de 56 pacientes com peritonite tuberculosa, com o objectivo de avaliar o valor diagnóstico da peritonografia ultra-sonográfica para a peritonite tuberculosa.
1. materiais e métodos
1.1 População estudada Todos os 56 casos de peritonite tuberculosa foram internados ou ambulatórios do nosso hospital de Junho de 2007 a Março de 2009, incluindo 22 homens e 34 mulheres, com idades compreendidas entre os 16-71 anos. Todos os casos neste grupo foram diagnosticados por ultra-sons, citologia e exame bacteriológico e curados por tratamento anti-TB.
1, 2 Instrumentos utilizados Instrumento de diagnóstico por ultra-sons GE LOGIC500 com uma frequência de sonda de 3,5 MHz.
1.3 Método de exame: Rotineiramente na posição deitada, se necessário na posição lateral esquerda ou direita. O scanning transversal, longitudinal e oblíquo multi-seccional da sonda é realizado na ordem de abdómen superior direito, abdómen inferior direito, abdómen superior esquerdo e abdómen inferior esquerdo. Observar se há espessamento do peritoneu da parede, da camada de membrana plasmática da parede intestinal e do omento maior, se há gânglios linfáticos anormais na cavidade abdominal, se há aderências no canal intestinal, etc. Se for encontrada uma zona anecóica de ascite na cavidade peritoneal, prestar atenção à presença de faixas ou faixas luminosas semelhantes a gretas na zona anecóica de ascite e à permeabilidade acústica da ascite.
2. resultados
Entre os 56 casos deste grupo, o diagnóstico ultra-sónico foi claro em 52 casos, com uma taxa de diagnóstico correcta de 92,9%, enquanto 4 casos não foram diagnosticados e incorrectamente diagnosticados, representando 7,1%. A ecografia detectou ascite nos 56 pacientes deste grupo, incluindo 48 casos (85,7%) com bandas ou bandas de luz em forma de malha em ascite; 45 casos (80,4%) com espessamento da parede peritoneal; 37 casos (66,1%) com espessamento da camada da membrana plasmática da parede intestinal; 44 casos (78,6%) com espessamento do omento maior; 39 casos (69,6%) com aderências intestinais; e 48 casos (85,7%) com gânglios linfáticos anormais detectados na cavidade abdominal. 48 casos (85,7%).
As manifestações ultra-sonográficas da peritonite tuberculosa são complexas e variáveis, e os casos neste grupo podem ser divididos nos seguintes tipos.
Ascite simples: 20 casos (35,7%), com quantidades moderadas a grandes de ascite. As imagens de ultra-sons mostraram áreas ecogénicas livres em todo o abdómen, com tubos intestinais flutuantes.
Tipo de fluido encapsulado: 4 casos, representando 7,14%. As imagens de ultra-som mostram áreas escuras do fluido anecóico, arredondadas ou de forma irregular, rodeadas pelo canal intestinal ou omento, com fortes manchas ecogénicas dentro das áreas escuras do fluido.
Espessamento peritoneal difuso: 7 casos (12,5%). As imagens ultra-sonográficas mostraram espessamento irregular desigual do peritoneu da parede e peritoneu sujo com hipoecogenicidade, reflexos gasosos intestinais marcadamente reduzidos e peristaltismo reduzido.
Tipo de obstrução adesiva: 10 caixas (17,9%). Uma pequena quantidade de áreas escuras líquidas livres foi dispersa na cavidade abdominal, e no caso de aderências intestinais apareceram como massas de hiper-echo, com menor acumulação de líquidos e gases no intestino e peristaltismo enfraquecido. As crises são caracterizadas por obstrução incompleta do intestino delgado, com uma dilatação do intestino proximal no caso de obstrução intestinal.
Tipo misto: 15 casos (26,8%). A apresentação de ultra-sons tem as características de todos estes tipos.
3. discussão
A peritonite tuberculosa é uma infecção peritoneal difusa crónica causada pela Mycobacterium tuberculosis. As suas principais alterações patológicas são congestão inflamatória e edema do peritoneu, exsudação de fibrina causando espessamento peritoneal, grosseria e aderências intestinais, enquanto a exsudação de fluido formando ascite ou acumulação de pus é a sua principal característica clínica [1]. O espessamento do maior omento deve-se principalmente a lesões exsudativas, proliferativas, e semelhantes às milicas causadas pela infecção por Mycobacterium tuberculosis [2].
Neste grupo de casos, ascite estava presente em graus variáveis e era predominantemente de volume moderado ou maior, com flutuadores finos de punção hipoecóicos comuns dentro, e em alguns pacientes, podiam ser detectadas bandas de luz estriadas ou em forma de treliça dentro das ascite. Isto deve-se principalmente à exsudação de material inflamatório e fibrina. Este tipo distingue-se principalmente da ascite cirrótica, ascite devido a doenças cardíacas e renais e ascite cancerosa. Ascite devido à ascite cirrótica, doença cardíaca e renal é um fluido com boa transmissão acústica, sem bandas fibrosas na ascite, e com boa morfologia e peristaltismo dos intestinos que nela flutuam; também podem ser detectadas alterações ultra-sonográficas no fígado, coração e rins. A ascite cancerosa é também menos translúcida, mas cresce rapidamente e a ascite é frequentemente maciça e não é facilmente absorvida; encontrar a lesão primária é a chave para o diagnóstico diferencial.
O espessamento difuso do peritoneu na peritonite tuberculosa deve ser diferenciado do mesotelioma peritoneal ou do tumor mucinoso peritoneal. Ambas mostram em imagens ultra-sonográficas ascite, espessamento irregular desigual do peritoneu, hipoecogenicidade e mesmo aumento dos gânglios linfáticos em redor do mesentério, aorta abdominal e veia cava inferior, mas esta última raramente mostra espessamento difuso da parede do canal intestinal, e o exame citológico e bacteriológico da ascite pode efectivamente ajudar no diagnóstico diferencial. Quando a peritonite tuberculosa é combinada com a tuberculose intestinal, a parede intestinal espessa é facilmente mal diagnosticada como um tumor intestinal com um “pseudo-sinal renal”, que é mais susceptível de ser ileal e pode envolver o íleo. O tipo mais comum de tumor intestinal é o cancro do cólon, que não envolve o íleo e é mais comum nas flexões hepáticas e esplénicas do cólon.
As alterações intra-operatórias na peritonite tuberculosa do tipo adesivo-obstrutivo são marcadas pelo espessamento do peritoneu, a contracção do maior omento numa massa, e a presença de gânglios linfáticos de tamanho variável no mesentério. O mesentério, omento, colaterais do intestino delgado, gânglios linfáticos e parede intestinal aderiram um ao outro numa massa, e foi observada necrose caseosa com uma pequena quantidade de exsudado na incisão [3]. No nosso grupo, dois casos de peritonite tuberculosa aderente-obstrutiva foram confundidos com tumores abdominais.
Além disso, a ecografia pode ser eficaz na observação da dinâmica das lesões intra-abdominais durante o decurso do tratamento da tuberculose.
Portanto, o diagnóstico de peritonite tuberculosa deve ser sugerido quando a ascite é encontrada na cavidade abdominal, e a ecografia revela compartimentos peritoneais, ascite turva, peritoneu espessado, aderências intestinais sob a forma de massas ou com obstrução intestinal. É também importante sensibilizar para o diagnóstico e diagnóstico diferencial da peritonite tuberculosa, e é essencial fazer uma análise abrangente em estreita ligação com a história clínica, laboratório ou outros dados de imagem.
Em conclusão, a ecografia é de grande valor no diagnóstico da peritonite tuberculosa e é o método de eleição para a detecção da peritonite tuberculosa. Tem a vantagem de ser simples, fácil de executar e não invasivo. A ultra-sonografia não só revela a presença ou ausência de líquido peritoneal, a quantidade de líquido e a localização da fibrose e encapsulamento, mas também pode ser realizada sob orientação ultra-sónica para extrair ascite para exame citológico e bacteriológico, se necessário para esclarecer melhor a causa da doença, o que ajuda no diagnóstico clínico precoce e na selecção de um plano de tratamento razoável.