A peritonite tuberculosa é uma infecção peritoneal difusa crónica causada por Mycobacterium tuberculosis. É mais comum em crianças e jovens adultos. As manifestações clínicas são principalmente letargia, febre, dor abdominal e distensão abdominal, o que pode levar à obstrução intestinal, perfuração intestinal e formação de fístulas.
Etiologia e patogénese
A maioria dos casos de peritonite tuberculosa é secundária a lesões tuberculosas noutros órgãos. A via da infecção pode ser por propagação intra-abdominal directa da tuberculose ou por disseminação hematogénica. A primeira é mais comum, por exemplo, tuberculose intestinal, tuberculose linfática mesentérica, tuberculose das trompas de falópio, etc., que pode ser o foco primário directo da doença. É mais comum nas mulheres do que nos homens e pode ser devido a uma infecção retrógrada da tuberculose pélvica.
Patologia
As características patológicas da doença podem ser de três tipos, nomeadamente exsudativas, adesivas e caseosas. O tipo aderente é o mais comum, o tipo exsudativo é o segundo mais comum e o tipo caseoso é o menos comum. Durante o curso da doença, um tipo pode mudar para outro, ou dois ou três tipos podem coexistir.
1. tipo de exsudante
Também conhecido como o tipo ascites. Existem vários graus de congestionamento, edema e grandes quantidades de exsudado fibroso nas camadas visceral e mural do peritoneu. Ao longo do peritoneu, incluindo o maior omento e mesentério, pequenos nódulos de nódulos branco-amarelados ou brancos-acinzentados são visíveis durante dias e podem fundir-se uns com os outros para formar uma massa. O exsudado de plasma que se acumula na cavidade peritoneal pode formar ascite, que é geralmente amarelo-palha e por vezes sangrenta.
2. tipo adesivo
O peritoneu é fortemente fibroso, marcadamente espesso e forma extensas aderências com órgãos próximos, resultando em obstrução devido à pressão sobre a flexão intestinal. O omento maior é também espessado e endurecido por fibrose, e é enrolado numa massa, e em casos graves a cavidade abdominal pode ser completamente ocluída. Este tipo pode ser formado pela absorção de ascite de lesões exsudativas, ou pode começar como um tipo adesivo.
3. tipo de queijo
Este tipo é dominado por lesões necróticas caseosas. A flexão intestinal, maior omento, mesentério ou outros órgãos na cavidade abdominal são aderentes uns aos outros e separados em muitas salas pequenas, e o exsudado nas salas é na sua maioria turvo e purulento, com os gânglios linfáticos necróticos mesentéricos caseosos frequentemente envolvidos, formando um abcesso tuberculoso. Com o tempo, o abcesso pode colapsar na parede intestinal, vagina ou parede abdominal, formando uma fístula interna ou externa. Esta é a forma mais grave da doença e é, na maioria das vezes, o resultado das outras duas formas.
Apresentação clínica
As manifestações clínicas da peritonite tuberculosa variam em função do foco primário, da via de infecção, do tipo de patologia e da reactividade do corpo. O início da doença varia, tendo a maioria um início lento, embora o início agudo não seja invulgar. Os principais sintomas são letargia, febre, distensão abdominal e dor abdominal, mas também há casos de início súbito de calafrios e febre alta. Em casos ligeiros, a doença começa num estado críptico.
1. manifestações sistémicas
A febre e o suor nocturno são os mais comuns, representando 67-95% dos casos, com predomínio de febres baixas e moderadas e cerca de um terço dos doentes com taquipneia. Nas mulheres em idade fértil, a menopausa e a infertilidade são mais comuns.
2. dores abdominais
Cerca de dois terços dos doentes podem experimentar diferentes graus de dor abdominal, na sua maioria persistente e vaga ou baça, na sua maioria à volta do umbigo, no abdómen inferior e por vezes em todo o abdómen. Quando os doentes apresentam dores abdominais agudas, deve ser considerado se é devido a peritonite aguda causada pelo colapso dos gânglios linfáticos mesentéricos ou outros focos de necrose caseosa tuberculosa no abdómen, ou se pode ser causada por perfuração aguda do intestino da tuberculose intestinal.
3. distensão abdominal e ascite
A maioria dos pacientes tem uma sensação de distensão abdominal, que pode ser causada por sintomas de toxicidade da tuberculose ou disfunção intestinal associada à peritonite. Cerca de um terço dos doentes pode desenvolver ascite, sendo as quantidades pequenas ou moderadas as mais comuns. Um som turvo móvel pode ser detectado em mais de 1000 ml de ascite. Uma pequena quantidade de ascite precisa de ser examinada com a ajuda de ultra-sons.
4. ternura da parede abdominal
A ternura é causada por ligeira irritação ou inflamação crónica do peritoneu e pode ser vista em todas as formas da doença, mas é geralmente considerada como uma característica clínica da forma adesiva da peritonite tuberculosa. A grande maioria dos pacientes tem diferentes graus de ternura, geralmente ligeira, com alguns a ternura e dor de ricochete significativas, estas últimas vistas na sua maioria sob a forma caseosa.
5. massas abdominais
As massas são frequentemente palpáveis no abdómen dos pacientes com as formas aderente e caseosa, principalmente no abdómen inferior e médio. As massas consistem geralmente em omento espesso, gânglios linfáticos mesentéricos aumentados, curvaturas intestinais aderentes, ou uma acumulação de pus necrótico semelhante a queijo, de tamanho variável, com margens irregulares, por vezes sob a forma de massas transversais ou nódulos, e são frequentemente ligeiramente dolorosas à palpação.
6. outros
Alguns doentes podem desenvolver diarreia, geralmente devido à irritação inflamatória do peritoneu, ou como resultado da formação de fístulas interintestinais. Ocorre normalmente 3-4 vezes por dia. Na forma aderente, a obstipação é mais comum, por vezes alternando entre a diarreia e a obstipação. A hepatiteatomegalia não é incomum e pode ser causada por um fígado gordo devido à desnutrição ou por tuberculose hepática. Em casos de obstrução intestinal, são observadas ondas peristálticas e sons intestinais hiperactivos.
Laboratório e outros testes
1. quadro de sangue, taxa de sedimentação de eritrócitos e teste de tuberculina
Alguns pacientes têm anemia leve a moderada, sendo esta última mais comum em pacientes com doença longa e activa, especialmente no caso da forma caseosa ou naqueles com complicações. A contagem de glóbulos brancos é maioritariamente normal ou ligeiramente alta, com alguns a serem baixos. A taxa de sedimentação eritrocitária pode ser utilizada como um simples indicador da actividade da lesão e é normalmente aumentada durante a fase activa da doença, normalizando gradualmente à medida que a lesão se torna quiescente.
Um teste de tuberculina fortemente positivo é útil no diagnóstico da doença, mas pode ser negativo em doentes com tuberculose cornificada ou doença grave.
2. exame das ascite
A ascite é um exsudado amarelo palha que coagula espontaneamente quando é deixado de pé, e raramente é sangrento. Ocasionalmente é celíaco, geralmente com uma gravidade específica superior a 1,016, um conteúdo proteico de 30 g/L e uma contagem de glóbulos brancos superior a 5 x 108/L (500/ul), principalmente linfócitos.
No entanto, por vezes a natureza das ascite pode aproximar-se da das fugas de líquido devido à hipoproteinemia e deve ser analisada no contexto do quadro completo. Nos últimos anos, tem sido sugerido que indicadores de diagnóstico laboratorial devem ser adicionados ao julgamento da ascite infecciosa. As ascite com glicose <3,4 mmol/L e pH <7,35 é indicativo de infecção bacteriana, especialmente se a actividade de deaminase da ascite adenosina for aumentada, sugerindo uma peritonite tuberculosa. A cultura bacteriana geral de ascite é negativa, e a hipótese de encontrar um concentrado positivo de Mycobacterium tuberculosis é rara, e a taxa de cultura positiva de Mycobacterium tuberculosis é baixa, mas a taxa de inoculação positiva de ascite animal pode ser superior a 50%.
3. exame de raio-X gastrintestinal
O exame de farinha de bário pode ser útil no diagnóstico da doença se revelar aderências intestinais, tuberculose intestinal, fístulas intestinais, massas extra-intestinais, etc. As calcificações podem por vezes ser vistas em filmes abdominais planos, na sua maioria calcificações de gânglios linfáticos mesentéricos.
4. exame laparoscópico
Está contra-indicado na presença de extensas adesões peritoneais. É geralmente indicado em doentes com ascite livre e pode revelar nódulos cinzento-brancos dispersos ou agrupados nas superfícies peritoneal, omental e visceral, perda do brilho normal da membrana plasmática, turbidez e rugosidade, e a biópsia tem valor confirmatório.
Diagnóstico
O diagnóstico em casos típicos é geralmente sem problemas e baseia-se no seguinte.
1. jovens adultos com febre inexplicável com mais de duas semanas de duração, acompanhados de suores nocturnos, que não responderam ao tratamento antibiótico geral;
2. um historial de contacto próximo com a tuberculose ou a presença de outras tuberculose extra-intestinais;
3, Tendência da parede abdominal, ascite ou massas palpáveis;
4, aumento da sedimentação sanguínea, ascite como exsudado;
5, sinais como adesões intestinais no exame gastrointestinal com raios X de bário.
Tratamento
Os princípios de tratamento e os medicamentos podem ser referidos à tuberculose pulmonar, mas os seguintes pontos devem ainda ser observados.
1) A eficácia dos medicamentos anti-tuberculose para esta doença é ligeiramente inferior à da tuberculose intestinal. Por conseguinte, a medicação e o curso do tratamento devem ser reforçados ou alargados adequadamente. Geralmente, a combinação de estreptomicina, isoniazida e rifadina é preferível, e a pirazinamida ou etambutol também pode ser adicionada. Após a doença ser controlada, pode ser alterada para isoniazida e rifadina ou isoniazida oralmente mais estreptomicina duas vezes por semana, e o curso do tratamento deve ser superior a 12 meses.
2.For Os pacientes do tipo ascite, após a libertação de ascite, injectam estreptomicina e acetato de cortisona na cavidade peritoneal uma vez por semana, o que pode acelerar a absorção de ascite e reduzir as aderências.
3.For doentes com disseminação hematogénica ou tuberculose grave toxemia, com base num tratamento eficaz contra a tuberculose, também podem ser adicionados corticosteróides adrenais para reduzir sintomas tóxicos e prevenir aderências intestinais e obstruções intestinais.
Tendo em conta que a doença é frequentemente secundária a outras tuberculose no corpo, a maioria dos pacientes já recebeu medicamentos anti-tuberculose, portanto, para estes pacientes, devem ser seleccionados medicamentos que não foram usados no passado ou que são usados com parcimónia e deve ser desenvolvida uma combinação de medicamentos.
5. em casos de obstrução intestinal complicada, perfuração intestinal e peritonite séptica, é possível o tratamento cirúrgico. Nos casos em que a identificação com tumores intra-abdominais é realmente difícil, é viável uma cesariana.
Prevenção
A maioria dos casos de peritonite tuberculosa são secundários à infecção por propagação directa ou disseminação hematogénica da tuberculose a partir de outras partes do corpo. O diagnóstico não é difícil em casos típicos, mas a peritonite tuberculosa varia em gravidade e os casos atípicos são facilmente mal diagnosticados como ascite cirrótica, obstrução intestinal, febre tifóide, colecistite crónica, tumores gastrointestinais, linfomas abdominais, tumores pélvicos, quistos ovarianos, etc., pelo que se deve prestar atenção à diferenciação.
A peritonite tuberculosa pode ser tratada satisfatoriamente com repouso e tratamento anti-tuberculose, mas os pacientes com complicações graves, tais como tuberculose pulmonar grave ou tuberculose cornual combinada com meningite tuberculosa, têm um prognóstico mais pobre. A medicação deve ser administrada cedo, regularmente, em combinação, em doses adequadas e durante todo o curso do tratamento, devendo ser dada especial atenção aos efeitos secundários. A prevenção é uma medida fundamental na prevenção e tratamento da tuberculose.
Os doentes com tuberculose existente devem ser detectados e tratados prontamente. Para doentes com tuberculose aberta, devem ser tomados medicamentos anti-tuberculose eficazes para que a bactéria da expectoração se torne negativa o mais rapidamente possível, para evitar engolir a expectoração contendo bactérias e causando infecção intestinal. O leite deve ser fervido e consumido.
A peritonite tuberculosa é uma forma crónica de peritonite causada pela Mycobacterium tuberculosis e é a forma mais comum de tuberculose extrapulmonar, com uma incidência significativamente mais elevada nas mulheres do que nos homens, e mais frequentemente nas mulheres jovens. Isto porque as mulheres jovens em idade fértil são susceptíveis à tuberculose reprodutiva, que se pode estender directamente dos órgãos reprodutores ao peritoneu, causando assim a tuberculose peritoneal.
A febre é um dos sintomas mais comuns ou primários da peritonite tuberculosa. O sintoma seguinte mais comum é a dor à volta do umbigo, no abdómen inferior ou em todo o abdómen, e a dor de pressão quando o abdómen é pressionado, embora nem todos os pacientes tenham dor abdominal. O terceiro sintoma principal da peritonite tuberculosa é o espessamento do peritoneu, as aderências do canal intestinal e o mesentério um ao outro causadas pelas toxinas da tuberculose e disfunção intestinal, e uma sensação de amassamento ao contacto com o abdómen ou a palpação de uma massa abdominal.
Quando o material tipo caseus intra-abdominal da tuberculose penetra no intestino, uma fístula intestinal pode ser formada, e quando penetra fora do abdómen, o pus pode fluir para fora, que contém um grande número de bacilos da tuberculose e, se não for desinfectado, pode ser uma fonte de infecção e um perigo para os outros. Para além destes sintomas, a peritonite TB também pode causar suores nocturnos, anemia, desnutrição, distúrbios menstruais e perda de peso.
A maioria dos pacientes com peritonite tuberculosa não é difícil de diagnosticar. Se uma mulher jovem tiver febre inexplicável, dores abdominais, inchaço, suores nocturnos, perda de peso, irregularidades menstruais e outros sintomas descritos acima, deve pensar que pode ter peritonite tuberculosa e deve ir ao hospital para um exame ultra-sonográfico e um teste de líquido abdominal atempado para confirmar o diagnóstico. Em alguns casos, o diagnóstico pode ser feito por laparoscopia ou biópsia peritoneal se o diagnóstico for difícil de fazer.
Uma vez diagnosticada, a peritonite tuberculosa pode ser tratada com medicamentos tais como isoniazida, rifampicina, estreptomicina e pirazinamida, que são frequentemente eficazes.