Objectivo: Investigar a viabilidade e o resultado clínico da reimplantação laparoscópica da bexiga papilar da espada ureteral em pacientes pediátricos. MÉTODOS: A reimplantação ureteral laparoscópica da bexiga papilar através da via extravesical foi utilizada para tratar 11 crianças com doença megaureteral obstrutiva congénita, 4 à esquerda e 7 à direita. 1 caso tinha atresia ureteral de saída, 9 casos tinham estenose ureteral simples de saída e 1 caso tinha estenose ureteral de saída após reimplantação ureteral aberta (procedimento de coorte). O ultra-som e a IVU mostraram hidronefrose grave em 7 casos e hidronefrose moderada em 4 casos. Resultados: Todas as 11 operações foram bem sucedidas. O tempo operatório variou de 70 a 190 min., com uma média de 95 min. O sangramento intra-operatório variou de 10 a 40 ml, com uma média de 18 ml, e o pós-operatório hospitalar variou de 7 a 10 dias, com uma média de 8 dias. Não ocorreram fugas urinárias. A cistoscopia ou ureteroscopia mostrou que a anastomose vesicoureteral foi mucosizada e a constrição papilar foi eficaz contra o refluxo; o tempo médio de seguimento foi de 6 meses (3~24 meses). Conclusão: Após o domínio da técnica laparoscópica, a reimplantação laparoscópica da bexiga ureteral através da via extravesical foi utilizada para tratar a doença megaloureteral obstrutiva pediátrica com bons resultados cirúrgicos, bom efeito anti-refluxo e trauma mínimo, que é uma forma minimamente inovadora de tratar a doença megaloureteral obstrutiva pediátrica. De Janeiro de 2003 a Janeiro de 2007, realizámos um reimplante laparoscópico da bexiga papilar da pá ureteral através da via extravesical para tratar 11 casos de ureteropatia gigante obstrutiva pediátrica com bons resultados cirúrgicos. I. Dados gerais Onze casos (8 casos no Hospital Tongji e 3 casos no Hospital Infantil Wuhan), 8 homens e 3 mulheres, de 11 meses a 13 anos de idade, média de 5 anos de idade, 4 casos do lado esquerdo e 7 casos do lado direito. Todas as crianças foram observadas por infecções do tracto urinário de diferentes graus, excepto uma criança de 11 meses com febre de origem desconhecida e três crianças com dores abdominais. O ultra-som em todas as crianças mostrou hidronefrose no lado afectado, a UIV de dose elevada e a RM mostrou dilatação do rim e ureter no lado afectado, hidronefrose grave em 7 casos e hidronefrose moderada em 4 casos. Num caso, a criança foi admitida em Novembro com febre, hidronefrose grave e uma massa no abdómen, e foi submetida a nefrostomia guiada por ultra-sons para drenar a urina do pus. O procedimento foi realizado com um tubo de descompressão gastrointestinal anterior e um cateter urinário. Sob anestesia geral, o paciente é colocado na posição supina com a anca afectada elevada a 30° e é estabelecido um pneumoperitoneu artificial CO2 com uma pressão de ar de 10-15 mm Hg (1 mm Hg = 0. 133 kPa). O monitor é colocado no lado afectado; a bexiga e o possível ureter peristáltico do lado afectado são primeiro observados, o peritoneu pélvico e o cistoperitoneu são abertos e o ureter inferior é explorado, a parte inferior do ureter à parede da bexiga é exposta, a bexiga é dissecada na parede da bexiga e o coto é fechado com um Hem-o-Lock. O coto é fechado com Hem-o-Lock. A extremidade do uréter é observada microscopicamente e uma porção é cortada para biopsia. O uréter é também cortado e dilatado de modo a que o uréter proximal tenha 2 cm de diâmetro e o uréter distal 1,5 cm de diâmetro. Uma incisão lateral de 2,5 cm é feita na extremidade do ureter (2,5 cm podem ser deixados sem sutura se cortados), o orifício ureteral é virado e fixado com fio Dexon 5-0; a bexiga é enchida com 100 ml de água através do ureter, é feita uma amputação laparoscópica na base da bexiga, a mucosa da bexiga é pinçada na amputação e toda a bexiga é interrompida com fio absorvível 5-0 na camada muscular pulpuda proximal das papilas, sendo a parte superior 3/4 da bexiga anastomosada primeiro. O 1/4 inferior da bexiga é então suturado depois de o tubo duplo J ser colocado debaixo do escopo. O ureter foi colocado no espaço retroperitoneal após exame laparoscópico para verificar que não havia tensão ou torção do ureter, e foi colocado um dreno abdominal. Tratamento pós-operatório O tubo de drenagem abdominal foi deixado no lugar durante 3-5 d. O cateter foi retirado após 2 d de nenhum líquido de drenagem óbvio. IV. Indicadores de avaliação e processamento de dados Os indicadores de observação incluíram o tempo operatório, hemorragia intra-operatória estimada, tempo para retomar a dieta e a actividade no leito após a cirurgia, e complicações. O tempo operatório foi definido como o tempo desde a incisão na pele até ao fecho da incisão. As crianças foram seguidas por carta ou telefone e revisão ambulatorial. Os dados foram recolhidos e processados utilizando o software Microsoft Excel 2000. Resultados Todas as 11 operações deste grupo foram bem sucedidas. O tempo de operação variou de 70 a 190 min, com uma média de 95 min; a hemorragia intra-operatória variou de 10 a 40 ml, com uma média de 18 ml; não houve complicações intra-operatórias; todas as crianças retomaram as actividades alimentares e de cama 1 a 3 d após a cirurgia; o dreno abdominal foi removido 1 a 3 d após a cirurgia; o cateter foi removido 1 semana após a cirurgia, e não houve perdas urinárias; a permanência hospitalar pós-operatória variou de 7 a 10 dias, com uma média de 8 dias; o tubo duplo J foi removido 6 semanas após a cirurgia, e o cistoscópio ou ureteroscópio foi utilizado para remover o cateter. A cistoscopia ou ureteroscopia mostrou que a anastomose vesicoureteral tinha sido mucossalizada e que a constrição papilar era eficaz contra o refluxo; o tempo médio de seguimento foi de 6 meses (3-24 meses), e a ecografia B e a UIV mostraram 2 casos de hidronefrose moderada, 5 casos de hidronefrose leve e 4 casos sem hidronefrose significativa. O âmbito do ureter gigante tem sido objecto de debate em urologia, sendo a origem do debate a identificação de causas obstrutivas e não obstrutivas e as indicações para o tratamento cirúrgico. O termo megaloureter é actualmente utilizado genericamente para se referir a qualquer uréter com uma grande dilatação, e é considerado como um conceito geral e não específico de qualquer doença em particular, o que constitui um afastamento de pontos de vista do passado. Contudo, como meio de orientação do tratamento, as causas dos ureteres gigantes estão divididas em quatro categorias: (i) refluxo; (ii) obstrução; (iii) refluxo e obstrução; e (iv) nem refluxo nem obstrução. O desacordo actual reside nas opções de tratamento para os ureteres gigantes causados por factores não-obstrutivos e não-refluxos, com uma tendência para uma gestão conservadora a aumentar na última década. A opinião sobre o tratamento de ureteres gigantes obstrutivos é amplamente unânime, especialmente em pacientes pediátricos que tendem a progredir mais rapidamente e a ter mais danos renais, e devem ser operados o mais cedo possível. Técnicas cirúrgicas minimamente invasivas são agora utilizadas para tratar doenças do ureter e da pélvis renal. Bapat et al. relataram um grupo de ressecções endoureterais para doença megaureteral obstrutiva primária congénita, tratando cinco adultos com seis ureteres laterais. O procedimento principal foi visualizar primeiro a bexiga e as aberturas ureterais com um cistoscópio, inserir um fio-guia no ureter gigante e utilizar uma corrente de corte para incisar longitudinalmente através da camada muscular até ao tecido adiposo fora do ureter às 6 horas no segmento obstruído do ureter e, se necessário, às 12 horas, tendo o cuidado de evitar danificar a mucosa da bexiga. Um tubo duplo J é colocado após a operação e removido após 3 semanas. Janetschek et al. relataram nefrectomia parcial laparoscópica e ureterectomia para ureter gigante obstrutiva. 12 das 14 crianças foram tratadas com ressecção do pólo superior, das quais 2 foram tratadas com cirurgia aberta para anastomose do ureter à bexiga e 2 com ressecção do pólo inferior. A duração da cirurgia variou de 3,0 a 5,5 h. Não houve complicações cirúrgicas. Desde que Winfield et al. relataram pela primeira vez a conclusão laparoscópica da anastomose uretero-vesical em 1991, este procedimento tem sido rapidamente realizado no estrangeiro. A eficácia da cirurgia laparoscópica e da ressecção endoureteral para megaureter obstrutivo é difícil de comparar devido ao pequeno número de casos disponíveis. Tecnicamente, a incisão endoureteral é mais simples do que a laparoscopia; contudo, quando comparada com a eficácia da microscopia endoluminal para a estenose UPJ, a laparoscopia é melhor do que a incisão endoureteral e é comparável à cirurgia aberta, especialmente quando o grau de hidronefrose é grave e a pélvis renal está dilatada. O reimplante ureteral laparoscópico é um tratamento eficaz para megaureter obstrutivo, e as principais vias de cirurgia são o transplante ureteral extravesical (método Lich-Gregoir)[9] e o transplante ureteral intravesical (Cohen).Laksh-manan et al. relataram 71 transplantes ureterais laparoscópicos extravesicais, dos quais 21 eram unilaterais e 24 eram ureterais bilaterais Gill et al. relataram três transplantes ureterais bem sucedidos, um dos quais com refluxo ureteral pós-operatório ligeiro, e o procedimento transuretral foi difícil de realizar e apenas adequado para crianças com refluxo vesicoureteral unilateral. Yeung et al. 2002 relataram um enxerto de gás vesicoureteral Cohen com gás CO2 para dilatar a bexiga e melhorar a visualização, evitando ao mesmo tempo o derrame de fluido de enchimento da bexiga na cavidade abdominal, mas este procedimento envolve três bainhas na bexiga, o que é mais prejudicial para a bexiga e requer um ureter mais longo, tornando a futura canulação ureteral difícil e uma maior probabilidade de recorrência. Há uma maior probabilidade de reestenose. Transplantar o ureter do exterior da bexiga tem as vantagens de menos espasmo vesical pós-operatório, menor permanência hospitalar, intubação pós-operatória mais fácil e menos complicações, e é particularmente adequado para ureteres maiores para evitar torções do ureter e causar obstrução. Nos últimos 4 anos, realizámos um reimplante da bexiga papilar laparoscópica transcística da espada ureteral para tratar 11 casos de ureter gigante obstrutivo pediátrico com base na nossa proficiência em técnicas cirúrgicas laparoscópicas, e obtivemos bons resultados clínicos. Através do estudo anatómico laparoscópico da pélvis neste grupo de 11 casos pediátricos, descobrimos que: 1. o uréter peristáltico ou dilatado pode ser encontrado mais claramente sob laparoscopia, e a exposição da extremidade do uréter é melhor que a da cirurgia aberta; 2. se o uréter for difícil de ser exposto, o uréter pode ser encontrado perto dos vasos ilíacos à entrada da pélvis e libertado até à bexiga, e o uréter pode ser libertado melhor ao mesmo tempo; 3. em crianças do sexo masculino, a parte inferior do uréter tem Estas estruturas são muito pequenas e deve ter-se o cuidado de evitar danos ao libertar o ureter; os vasos do ligamento lateral da bexiga são propensos à hemorragia, pelo que se deve ter o cuidado de não danificar estes vasos e uma vez ocorrida a hemorragia é mais fiável usar suturas absorvíveis 3-0 ou 4-0 para parar a hemorragia. A bexiga é aberta e o gás CO2 entra directamente, deixando a bexiga num estado semi-enchido, o que expõe claramente a incisão da mucosa vesical e facilita a sutura; 5. Para casos com historial de cirurgia aberta, se o ureter for curto, ele salta para a cavidade abdominal e o ureter pode ser encontrado abrindo o peritoneu no cordão longo levantado. Num caso de uma criança com estenose ureteral recorrente após cirurgia de coorte aberta, conseguimos encontrar o ureter rapidamente após a abertura do peritoneu no cordão longo levantado. Temos a seguinte experiência com operações como a libertação e moldagem do uréter: 1. o uréter deve ser separado na medida mais baixa possível, e a parede displástica no fim do uréter deve ser totalmente excisada; 2. o uréter deve estar suficientemente livre para poder ser anastomosado sem tensão; 3. deve ter-se o cuidado de proteger o fornecimento de sangue ureteral ao libertar o uréter, e o fornecimento de sangue do tecido adiposo e da fáscia no pólo inferior do rim deve ser preservado ao libertar para a parte superior do uréter; 4. A posição da entrada do ureter na bexiga deve ser o mais atrás possível, quanto mais próximo do triângulo melhor, de modo a evitar obstrução devido à deformação angular do ureter quando a bexiga está cheia; 5, quando a anastomose é feita, deve ter-se o cuidado de não torcer ou angular o ureter, a anastomose deve ser suficientemente grande para evitar estenose, se o diâmetro interno do ureter for grande, o ureter pode ser aparado, a extensão do corte do ureter depende das diferenças individuais, geralmente de modo a que o diâmetro do ureter proximal seja de 2cm Se o uréter estiver obviamente inflamado e aderido aos tecidos circundantes, o diâmetro do uréter cortado deve ser ≥2 cm; 6. Se a tensão for alta após a anastomose uretero-cística, a parte superior do uréter deve ser libertada adequadamente para reduzir a tensão, e se necessário, a parede lateral posterior da bexiga deve ser libertada para fixação do músculo lombar da bexiga; 7. O objectivo é reduzir a hipótese de estenose anastomótica após a anastomose anti-refluxo e fazer pleno uso do espaço abdominal e do efeito de ampliação do endoscópio durante a anastomose para revelar a parede ureteral distal e a mucosa da cistotomia; 8. O paciente com hidronefrose grave deve ter um córtex renal dilatado e fino e uma alteração do tipo bolsa cística no pólo inferior do rim. Além disso, o exame pré-operatório da função vesical deve ser enfatizado, e este procedimento não deve ser utilizado em casos com lesões na musculatura vesical; a cultura da urina deve ser realizada alguns dias antes da cirurgia para assegurar que o tracto urinário é estéril, e se for encontrada inflamação da bexiga, deve ser administrada medicação antibacteriana eficaz antes da cirurgia. Em conclusão, os resultados clínicos deste grupo de 11 casos mostraram que a reimplantação laparoscópica da espada ureteral através da via extravesical foi satisfatória no tratamento da doença megaureteral obstrutiva pediátrica, com bom efeito anti-refluxo, baixas complicações, operação simples e demorada, que pode ser completada com sucesso através do domínio da técnica de sutura laparoscópica, e tem as vantagens de um pequeno trauma e recuperação rápida, e é digna de promoção clínica.